支气管哮喘入院记录首次病程记录及出院记录Word文件下载.docx
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患者本人
民族:
汉族
主诉:
喘息、气促、胸闷1+年,再发1周
现病史:
1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷,呈阵发性发作,进行性加重,伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适,经解除支气管平滑肌痉挛等医治后症状可改善.病情反复发作,频率添加,程度加重,曾多次多家病院住院明确诊断“支气管哮喘”,病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完整缓解.1周前上述症状反复发作,今为零碎诊治遂入我院.门诊以“支气管哮喘”收入我科患者病来精神、饮食、睡眠稍差,大小便如常,体重无明显增减,体力无明显降低.
既往史:
既往体健,否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢性病史,否认肝炎、伤寒、结核等传染病史,
个人史:
无烟酒嗜好,否认手术、内伤史,否认输血及血成品史,否认药物、食物过敏史,预防接种:
按计划接种.出生并生于客籍,无外埠久居史,未到疫区久居住.生活规律,无毒物、粉尘及放射线接触史,
婚育史:
未婚
月经史:
家族史:
家庭成员均体健,否认“遗传病、传染病及类似病史”.
体格检查
体温:
36℃,脉搏:
72次/分,呼吸:
20次/分,血压:
110/75mmHg,
普通情况:
发育正常,养分中等,体型中等,精神差,神智清楚,急性病容,自动体位.
皮肤黏膜:
无水肿、及蜘蛛痣,皮肤无黄染,无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑.
淋凑趣:
全身浅表淋凑趣为扪及肿大.
头颅五官:
急性病容,面色惨白,头颅形状无畸形,头发分布均匀,头皮无破溃,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,乳突无压痛,外耳道无异常分泌物,,口唇无发绀,咽部稍充血,扁桃体无肿大.
颈部:
颈软,气管居中,无静脉怒张,甲状腺未扪及肿大.
胸部及肺部:
双侧胸廓对称无畸形,语音震颤无加强及减弱,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音.
腹部:
腹平,未见肠型及蠕动波,腹部无压痛及无反跳痛,墨菲氏征阴性,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩击痛,腹肌无紧张,挪动性清音阴性.
***人民病院
神经零碎:
神清,语明,记忆力、计算力、定向力可,四肢肌力及肌张力可,角
膜,腹壁等浅反射及肱二头肌、肱三头肌等深反射存在,巴宾斯基征,克尼格征,戈登征等病理征未引出.
肛门及外生殖器:
未查.
专科情况
体温:
口唇稍发绀,咽稍充血,扁桃体不大,颈软,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音及哮鸣音.心界不大,心率72次/分,律齐,心音无力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,
辅助检查
暂缺
初步诊断:
支气管哮喘
医师签名:
病历完成时间2012年02月03日15:
00
2012年02月03日15:
00首次病程记录
患者***,男,14岁,因“喘息、气促、胸闷1+年,再发1周”于2012年02月03日14:
00入院.
一、病例特点:
1.14岁男性,起病急,逐步加重;
2.1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷,呈阵发性发作,进行性加重,伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适,经解除支气管平滑肌痉挛等医治后症状可改善.病情反复发作,频率添加,程度加重,曾多次多家病院住院明确诊断“支气管哮喘”,病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完整缓解.1周前上述症状反复发作,今为零碎诊治遂入我院.门诊以“支气管哮喘”收入我科
3.查体:
82次/分,呼吸:
23次/分,血压:
110/75mmHg,神志清楚,查体合作,急性沉痾容,头颅五官无畸形,口唇稍发绀,咽稍充血,扁桃体不大,颈软,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音及哮鸣音.心界不大,心率82次/分,律齐,心音无力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及,肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射征未引出.
5.辅助检查:
二、拟诊讨论:
根据:
14岁男性,起病缓,病程长,有喘息、气促、胸闷等相干症状,呈阵发性发作,经解除支气管平滑肌痉挛等医治后症状可改善.病情反复发作,频率添加,程度加重,病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完整缓解.查体:
双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音.故考虑该病,进一步完美胸片等相干检查排外.
鉴别诊断:
支气管炎:
本病患者多表示为单纯咳嗽为主征,无气促及呼吸困难,发绀,肺部无固定湿啰音,胸片见肺纹理增粗杂乱,无片状高密度浸润灶.而本患者病情特点及体征均不撑持,暂不考虑.
诊疗计划:
1.嘱其低盐低脂饮食,卧床歇息;
2.予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘;
3.急查血惯例、肝功能、肾功能、电解质、血脂,完美心电图、二便惯例,胸片等检查;
4.向患者及家属交代病情.
上级医师签名:
医师签名:
2012年02月04日09:
00***¥#@%主治医师查房记录
今日***¥#@%主治医师查房总结如下:
一、病史特点:
1、病史同前无弥补;
2、查体:
36.5℃,脉搏:
85次/分,呼吸:
115/70mmHg,口唇无发绀,咽稍充血,扁桃体不大,颈软,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音.心界不大,心率85次/分,律齐,心音无力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及,肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射征未引出.4、辅查:
肝肾功、血脂、
血惯例、尿惯例未见明显异常.二、综上所述,目前考虑:
支气管哮喘.结合患者病史、症状、体征及相干检查,上述诊断成立.还需与以下疾病相鉴别,如肺结核:
普通有结核接触史,并有低热、盗汗、瘦削等结核中毒症状,PPD试验阳性,胸片示结核感染灶.结合患者无结核接触史及结核中毒症状,故不考虑此诊断.继续嘱患者低盐低脂饮食,雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘;
密切观察病情变更.
上级医师签名:
大夫签名:
2012年02月04日09:
00
患者入院来经平喘等响应医治,现喘息、气促、胸闷有所缓解.精神、饮食可,未睡眠,小便正常,大便未解.查体:
36.3℃,脉搏:
83次/分,呼吸:
22次/分,血压:
125/70mmHg,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音.心界不大,心率73次/分,律齐,心音无力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及,肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射征未引出.继续目前医治不变.
2012年02月05日08:
30***¥#@%副主任医师查房记录
今日请***¥#@%副主任医师查房,分析总结如下:
2.今日查体:
36.4℃,脉搏:
80次/分,呼吸:
120/72mmHg;
口唇无发绀,咽稍充血,扁桃体不大,颈软,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音.心界不大,心率80次/分,律齐,心音无力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及,肝颈静脉回流征阴性.3.辅查暂缺:
二、结合患者病史、症状、体征及目前辅查,目前诊断:
支气管哮喘诊断根据:
患者男性,14岁,起病缓,病程长,有喘息、气促、胸闷等相干症状,呈阵发性发作,经解除支气管平滑肌痉挛等医治后症状可改善.病情反复发作,频率添加,程度加重,病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完整缓解.查体:
双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音.故考虑该病,进一步完美胸片等相干检查排外.鉴别诊断:
慢性梗阻性肺疾病:
患者有持久大量抽烟史,反复咳嗽、咳痰病史,劳力性气促症状,结合体查:
桶状胸、肋间隙增宽,双肺叩诊过清音,结合该患者暂不考虑.结合该患者,继续予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘等对症撑持医治.
2012年02月05日09:
今日患者诉未诉喘息,偶感气促、胸闷不适.精神、饮食、睡眠可,大小便正常.查体:
120/70mmHg,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音.心界不大,心率72次/分,律齐,心音无力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及,肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射征未引出.患者病情好转,医治无效,医治方案继续不变.
2012年02月06日09:
今日查房,患者未诉喘息、气促、胸闷不适.精神、饮食、睡眠可,大小便正常.查体:
71次/分,呼吸:
125/70mmHg,
口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音.心界不大,心率71次/分,律齐,心音无力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及,肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射征未引出.继续目前医治不变,密切观察病情变更.
2012年02月08日09:
今日查房,患者未诉喘息、气促、胸闷不适.精神、饮食、睡眠可,大小便正常.查体:
36.6℃,脉搏:
75次/分,呼吸:
125/75mmHg,
口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音.心界不大,心率75次/分,律齐,心音无力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及,肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射征未引出.继续目前医治不变,密切观察病情变更.
2012年02月10日09:
36.7℃,脉搏:
19次/分,血压:
126/75mmHg,
口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音.心界不大,心率71次/分,律齐,心音无力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及,肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射征未引出.继续目前医治不变,密切观察病情变更.
2012年02月11日09:
00出院小结
患者未诉不适.精神、饮食、睡眠可,大小便正常.查体:
36.2℃,脉
搏:
120/70mmHg,口唇无发绀,颈静脉无充盈,
口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音.心界不大,心率72次/分,律齐,心音无力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及,肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射征未引出.患者病情好转,大夫请求患者继续留院观察医治,但患者及家属强烈请求出院,大夫已具体向患者及其家属说明出院后可能会病情加重或反复,患者及其家属暗示理解并情愿承担出院后带来的一切不良后果,签字为凭.经请示***¥#@%副主任医师后予以筹划出院.
患者签字:
出院记录
***出生地:
贵州赫章
男现住址:
***¥#@%年龄:
14岁工作单位:
婚姻:
未婚入院时间:
00民族:
汉族出院时间:
职业:
入院情况:
患者因“喘息、气促、胸闷1+年,再发1周”入院,查体:
110/75mmHg,神志清楚,查体合作,急性沉痾容,头颅五官无畸形,口唇稍发绀,咽稍充血,扁桃体不大,颈软,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音及哮鸣音.心界不大,心率72次/分,律齐,心音无力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及,肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射征未引出.
入院诊断:
诊疗经过:
嘱其低盐低脂饮食,卧床歇息;
予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘;
查血惯例、肝功能、肾功能、电解质、血脂,完美心电图、二便惯例,胸片等检查;
向患者及家属交代病情.
出院情况:
36.2℃,脉搏:
120/70mmHg,口唇无发绀,颈静脉无充盈,搏:
120/70mmHg,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音.心界不大,心率72次/分,律齐,心音无力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及,肝颈静脉回流征阴性.双下肢不肿.四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射征未引出.患者病情好转,大夫请求患者继续留院观察医治,但患者及家属强烈请求出院,大夫已具体向患者及其家属说明出院后可能会病情加重或反复,患者及其家属暗示理解并情愿承担出院后带来的一切不良后果,签字为凭.经请示***¥#@%副主任医师后予以筹划出院.
出院诊断:
出院医嘱:
1.院外继续医治,
2.清淡饮食,
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