第一节--循环系统常见症状体征的护理.ppt
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LOGO第三章、循环系统疾病病人的第三章、循环系统疾病病人的护理护理第一节第一节概述概述主讲:
李主讲:
李XX学学习习目目标标【掌握掌握】11循环系统疾病病人循环系统疾病病人常见症状和体征常见症状和体征;22循环系统疾病病人循环系统疾病病人常见症状的护理措施常见症状的护理措施.【熟悉熟悉】循环系统疾病常见症状的发病机制。
循环系统疾病常见症状的发病机制。
循环系统常见症状体征循环系统常见症状体征心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性水肿心源性水肿心前区疼痛心前区疼痛心悸心悸心源性晕厥心源性晕厥心源性呼吸困难心源性呼吸困难v表现形式:
表现形式:
表现形式:
表现形式:
夜间夜间阵发性阵发性端坐呼吸端坐呼吸各种心血管疾病引起的各种心血管疾病引起的病人主观感觉空气病人主观感觉空气不足、呼吸费力,不足、呼吸费力,并伴并伴呼吸频率、呼吸频率、深度与深度与节律异常。
节律异常。
最常见于左心衰竭,也见于右最常见于左心衰竭,也见于右心衰竭、心包积液和心脏压塞。
心衰竭、心包积液和心脏压塞。
概念概念概念概念劳力性劳力性急性急性肺水肿肺水肿1.1.左心功能不全左心功能不全肺肺淤淤血血肺泡内张力增高肺泡内张力增高刺激肺牵张感受器刺激肺牵张感受器,兴奋呼吸兴奋呼吸肺泡弹性减退肺泡弹性减退防碍了肺组织的扩张防碍了肺组织的扩张与收与收缩,缩,肺活量下降肺活量下降肺循环血压升高肺循环血压升高对中枢的对中枢的反射刺激反射刺激肺淤血肺淤血毛细血管毛细血管气体交换受影响气体交换受影响发生机制:
发生机制:
2.2.右心功能不全右心功能不全体体循循环环淤淤血血右心房、上腔静脉压右心房、上腔静脉压反射性兴奋反射性兴奋呼吸中枢呼吸中枢血氧下降、酸性代谢产物堆积血氧下降、酸性代谢产物堆积肝淤血肿大、腹水、胸水肝淤血肿大、腹水、胸水压力感受器压力感受器直接作用直接作用呼吸运动受限呼吸运动受限呼吸面积减少呼吸面积减少护理评估:
护理评估:
v健康史健康史1.1.有无高血压、冠心病、心肌炎等病史有无高血压、冠心病、心肌炎等病史2.2.有无体力活动、精神紧张及感染等诱发因素有无体力活动、精神紧张及感染等诱发因素3.3.了解心源性呼吸困难的首发时间、起病特点、了解心源性呼吸困难的首发时间、起病特点、发展过程及与活动的关系,采取何种方法缓解发展过程及与活动的关系,采取何种方法缓解呼吸困难呼吸困难4.4.有无特殊药物服用史有无特殊药物服用史1.1.劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难:
左心衰最早出现症状左心衰最早出现症状特点:
特点:
活动时出现或加重,活动时出现或加重,休息后减轻或缓解。
休息后减轻或缓解。
身体状身体状况:
况:
2.2.夜间阵发性呼吸困难:
夜间阵发性呼吸困难:
特点:
特点:
入睡后突然因憋气而惊醒,入睡后突然因憋气而惊醒,被迫采取坐位。
重者可有被迫采取坐位。
重者可有哮鸣音,称心源性哮喘。
哮鸣音,称心源性哮喘。
左心衰典型表现左心衰典型表现v3.3.端坐呼吸端坐呼吸:
肺淤血达到一定程度时,只有高枕卧位、半肺淤血达到一定程度时,只有高枕卧位、半卧位甚至端坐时,方可使憋气好转。
卧位甚至端坐时,方可使憋气好转。
v4.4.急性肺水肿急性肺水肿:
是心源性哮喘的进一步发展,是左心衰竭是心源性哮喘的进一步发展,是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。
咳粉红色泡沫痰。
呼吸困难最严重的形式。
咳粉红色泡沫痰。
护理诊断护理诊断v1、气体交换受损:
与肺水肿、肺淤血有关、气体交换受损:
与肺水肿、肺淤血有关v2、活动无耐力:
与氧的供需失调有关、活动无耐力:
与氧的供需失调有关心源性呼吸困难心源性呼吸困难休息休息休息休息体位体位体位体位氧疗氧疗氧疗氧疗心理心理护理理输液液护理理病情观察病情观察病情观察病情观察护理措施护理措施护理措施护理措施1、休息与体位:
、休息与体位:
v明显呼吸困难时:
卧床休息,减轻心脏负荷。
明显呼吸困难时:
卧床休息,减轻心脏负荷。
v劳力性呼吸困难:
减少活动量,不引起症状为宜。
劳力性呼吸困难:
减少活动量,不引起症状为宜。
v夜间阵发性呼吸困难:
加强夜间巡视,协助患者夜间阵发性呼吸困难:
加强夜间巡视,协助患者坐起,双坐起,双腿下垂腿下垂,以改善呼吸和减少回心血量。
,以改善呼吸和减少回心血量。
v此外:
病室安静、整洁、开窗通风,衣物、被盖应宽松,此外:
病室安静、整洁、开窗通风,衣物、被盖应宽松,以减少憋闷感。
以减少憋闷感。
护理措施护理措施2.氧氧疗4.输液护理输液护理5.病情观察病情观察明明显缺氧表缺氧表现:
SaO290%,PaO260mmHgSaO290%,PaO260mmHg氧氧疗方法:
鼻方法:
鼻导管吸氧、面罩吸氧、无管吸氧、面罩吸氧、无创正正压通通气吸氧,气吸氧,间断或持续吸间断或持续吸入入,据缺氧程度调节氧流量据缺氧程度调节氧流量控制液体量和速度,防止加重心控制液体量和速度,防止加重心脏负荷,荷,诱发急急性肺水性肺水肿;24h输液量液量1500ml,速度,速度40d/min以以下下.老人、心衰病人老人、心衰病人应在在30d/min以下以下。
安慰鼓励病人,安慰鼓励病人,稳定病人的情定病人的情绪,降低交感神,降低交感神经的的兴奋性,利于减性,利于减轻呼吸困呼吸困难观察呼吸频率、节律、呼吸音、紫绀程度;观察呼吸频率、节律、呼吸音、紫绀程度;听诊听诊心肺,记录心电图,测量生命体征。
心肺,记录心电图,测量生命体征。
加强巡视加强巡视(夜间),(夜间),呼吸困难有无改善,皮肤发绀是否减呼吸困难有无改善,皮肤发绀是否减轻,血气分析是否正常等轻,血气分析是否正常等.3.3.心理护理心理护理v6.生活护理生活护理v7.活动训练活动训练心源性水肿心源性水肿v定义:
由于心功能不全引起体循环静脉淤血,定义:
由于心功能不全引起体循环静脉淤血,使机体组织间隙有过多的液体积聚。
使机体组织间隙有过多的液体积聚。
v病因病因:
最常见于右心功能衰竭、全心衰和心包填塞:
最常见于右心功能衰竭、全心衰和心包填塞.右右右右心心心心衰衰衰衰竭竭竭竭有效循环血有效循环血有效循环血有效循环血量减少量减少量减少量减少肾血流量降低肾血流量降低肾血流量降低肾血流量降低醛固醛固醛固醛固酮增酮增酮增酮增多多多多水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留组织液组织液回吸收回吸收毛细血管毛细血管压升高压升高发生机制发生机制:
静脉淤血静脉淤血水肿水肿v健康史健康史1.1.询问导致水肿的病因和诱因;询问导致水肿的病因和诱因;2.2.水肿开始出现部位、时间、程度、发展速度;水肿开始出现部位、时间、程度、发展速度;3.3.水肿与饮食、体位及活动的关系;水肿与饮食、体位及活动的关系;4.4.病人饮水量、摄盐量、尿量、用药史等。
病人饮水量、摄盐量、尿量、用药史等。
护理评估:
护理评估:
v表现特点:
表现特点:
最早出现在身体的低垂部位最早出现在身体的低垂部位,以脚踝内侧,胫前,以脚踝内侧,胫前部明显,卧床病人:
枕部、肩胛部、背骶部,会部明显,卧床病人:
枕部、肩胛部、背骶部,会阴部等。
阴部等。
呈凹陷性水肿呈凹陷性水肿,逐渐延及全身,发展缓慢逐渐延及全身,发展缓慢.重者出现胸水、腹水重者出现胸水、腹水.伴有尿量减少,体重增加。
伴有尿量减少,体重增加。
活动后加重,休息后减轻。
活动后加重,休息后减轻。
身体状况:
身体状况:
v伴发症状伴发症状1.破溃、压疮及感染破溃、压疮及感染2.营养不良营养不良3.水电解质紊乱水电解质紊乱护理诊断:
护理诊断:
v11、体液过多、体液过多v22、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险护理措施护理措施1.1.休息与体位:
轻度限制活动,重度卧床休息,胸水休息与体位:
轻度限制活动,重度卧床休息,胸水或腹水者半卧位或腹水者半卧位.2.2.饮食:
饮食:
低盐、低盐、低热量低热量易消化食易消化食物物、适当限制液体适当限制液体摄入量摄入量;低盐(食盐、含钠)低盐(食盐、含钠)每天每天5g5g以下以下,每天入,每天入水量在水量在1500ml1500ml以内以内。
输液速度:
。
输液速度:
20-3020-30滴滴/分分为宜。
为宜。
3.3.用药:
正确使用利尿剂,用药:
正确使用利尿剂,必要时补充清蛋白必要时补充清蛋白,注,注意用药后尿量和体重变化,随时测血钾、钠、氯。
意用药后尿量和体重变化,随时测血钾、钠、氯。
4.4.病情监测病情监测:
每天测量体重、腹围,记录每天测量体重、腹围,记录24h24h出入量,出入量,以观察水肿的消长。
以观察水肿的消长。
5.5.加强皮肤护理:
用加强皮肤护理:
用气垫床保护皮肤气垫床保护皮肤,保持皮肤清洁保持皮肤清洁。
1).1).观察:
有无发红、破溃、观察:
有无发红、破溃、防止压疮。
防止压疮。
心力衰竭病人最易发生褥疮的部位:
骶尾部心力衰竭病人最易发生褥疮的部位:
骶尾部。
2).2).抬高肢体,衣物、鞋袜宽松、柔软、透气性好,抬高肢体,衣物、鞋袜宽松、柔软、透气性好,勿用力抓痒,保持皮肤完整。
避免在水肿部位进勿用力抓痒,保持皮肤完整。
避免在水肿部位进行穿刺,注意无菌操作,拔针后按压局部至不漏行穿刺,注意无菌操作,拔针后按压局部至不漏液为止。
液为止。
心前区疼痛心前区疼痛v定义定义:
是指由各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或:
是指由各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或肋间神经的感觉纤维引起的心前区或胸骨后疼痛。
肋间神经的感觉纤维引起的心前区或胸骨后疼痛。
v病因病因:
多见于心绞痛、心肌梗死,其它原因可见于主:
多见于心绞痛、心肌梗死,其它原因可见于主动脉夹层、急性心包炎、肥厚型心肌病等。
动脉夹层、急性心包炎、肥厚型心肌病等。
v疼痛特点疼痛特点:
不同疾病有差异。
:
不同疾病有差异。
v伴随症状伴随症状:
大汗、休克、咳嗽、呼吸困难等。
大汗、休克、咳嗽、呼吸困难等。
胸痛胸痛几种常见胸痛特点比较几种常见胸痛特点比较病因病因病因病因特点特点特点特点心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛胸骨后阵发性压榨样痛,体力活动或情绪激动时诱发,休息胸骨后阵发性压榨样痛,体力活动或情绪激动时诱发,休息胸骨后阵发性压榨样痛,体力活动或情绪激动时诱发,休息胸骨后阵发性压榨样痛,体力活动或情绪激动时诱发,休息或含服硝酸甘油几分钟后缓解或含服硝酸甘油几分钟后缓解或含服硝酸甘油几分钟后缓解或含服硝酸甘油几分钟后缓解急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死多无明显诱因,程度较重,持续时间长,含硝甘后多不能缓解多无明显诱因,程度较重,持续时间长,含硝甘后多不能缓解多无明显诱因,程度较重,持续时间长,含硝甘后多不能缓解多无明显诱因,程度较重,持续时间长,含硝甘后多不能缓解急性主动脉急性主动脉急性主动脉急性主动脉胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛,可向背部放射胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛,可向背部放射胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛,可向背部放射胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛,可向背部放射夹层动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧,呈刺痛,持续时间较长疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧,呈刺痛,持续时间较长疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧,呈刺痛,持续时间较长疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧,呈刺痛,持续时间较长心血管神经症心血管神经症心血管神经症心血管神经症可出现心前区针刺样疼痛,但部位常不固定,与体力活无可出现心前区针刺样疼痛,但部位常不固定,与体力活无可出现心前区针刺样疼痛,但部位常不固定,与体力活无可出现心前区针刺样疼痛,但部位常不固定,与体力活无关,多在休息时发生,伴神经衰弱症状关,多在休息时发生,伴神经衰弱症状关,多在休息时发生,伴神经衰弱症状关,多在休息时发生,伴神经衰弱症状护理诊断:
护理诊断:
v1.急性疼痛:
心前区疼痛急性疼痛:
心前区疼痛v2.恐惧恐惧护理措施护理措施200220012000立即休息,立即休息,监测生命体征,吸氧并描生命体征,吸氧并描记心心电图。
评估病人疼痛的部位、性估病人疼痛的部位、性质、程度、持、程度、持续时间。
观察病人有无面色察病人有无面色苍白、大汗、白、大汗、恶心、呕吐等。
心、呕吐等。
减少或避免减少或避免诱因:
嘱患者避免因:
嘱患者避免过劳、情、情绪激激动、寒冷刺激等;、寒
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- 第一节 循环系统 常见 症状 体征 护理