残疾人证申请表完整优秀版Word格式文档下载.docx

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护

黄小红

与其关系

配偶

352****

工作

信息

︵

︶

工作单位

职业工种

单位性质

是否福利企业

1. 

是2. 

否

证件申请类型

∨1. 

新申请2.. 

换领申请3. 

补办申请

中华人民共和国残疾评定表

申请人姓名

李四

申请人身份证

4

55

2

1

3

9

5

8

*

残疾

类别

等级

致残主要原因（不超过两项）

1.视力

1.一级

2.二级

3.三级

4.四级

1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明

2.白内障6.视神经病变10.外伤

3.青光眼 

7.视网膜、色素膜病变 

11.中毒

4.沙眼8.屈光不正12.其他

一级（盲）

无光感~﹤0.2；

或视野半径﹤5度

二级（盲）

0.02~﹤0.05；

或视野半径﹤10度

三级（低视力）

0.05~﹤0.1

四级（低视力）

0.1~﹤0.3

矫正视力：

右眼左眼视野：

右眼左眼

2.听力残疾

1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震

2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症

3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒

4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害

测试耳

0.5

1.0

2.0

4.0

kHz

平均听力损失:

1.＞90dBHL2.＞80dBHL3.＞60dBHL

4.＞40dBHL5.待诊

伴随言语能力情况:

1.无听觉言语功能 

2.基本无听觉言语功能

3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能

右耳

dBHL

左耳

本底噪音:

dB（A）

3.言语

1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫

2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化 

20.CO中毒

3.新生儿病理性黄疸9.脑炎 

15.脊髓侧索硬化21.其他

4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病 

16.脑外伤 

22.原因不明

5.腭裂 

11.喉、舌疾病术后17.产伤

6.智力低下12.听力障碍 

18.孤独症

障碍类别:

1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍

5.儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍7.口吃

语音清晰度:

1.≤10％2.≤25％3.≤45％4.≤65％

言语能力:

1.不会说话或虽能说, 

说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难

3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话, 

词少, 

不流畅

5.基本上能交谈, 

不太清楚6.说话正常, 

声调尚佳7. 

其他

4.肢体

残疾

1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒

2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他

3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明

4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤

5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染

6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染

肢体残疾一级：

1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失

9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍

肢体残疾二级：

1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的

情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍

肢体残疾三级：

1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手

拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍

肢体残疾四级：

1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直

4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失

6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能

9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度

障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍

55.智力

1.遗传7.发育畸形13.其他外伤

2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应

3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素

4.惊厥性疾病10.产伤16.其他

5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明

6.早产、低体重和过期12.交通事故

发展商（0﹣6岁）：

1.≤5极重度2.26﹣39重度3.40﹣54中度4.55﹣75轻度

智商（7岁以上）：

1.＜20极重度2.20﹣34重度3.35﹣49中度4.50﹣69轻度

适应性行为：

1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷

6精神

1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍

2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症

3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫

4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他

5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明

WHO-DASH分值:

级別:

1.一级,≥116分2.二级,106—115分3.三级,96—105分

4.四级，52—95分

指定医院

评定结果

评定意见：

（请注意填写致残原因）

（此处由残联定点医院指定医生填写，并签字盖公章）

残疾类别：

残疾等级：

（壹级、贰级、叁级、肆级）

评定医师：

医院公章

年月日

县（市、区）级残联初审意见

初审意见：

初审人：

盖章

市（地）级

残联审核批准意见

审核意见：

审核人：

备注

1、农业2、非农业

残疾人评估表

项目

得分

1．自理活动

7

6

进食

梳洗修饰

沐浴

穿上身衣服

穿下身衣服

上厕所

2．括约肌控制

膀胱管理

大肠管理

3．转移

床、椅、轮椅

坐厕

浴盆、浴室

4．行走

步行/轮椅

上下楼梯

5．交流

理解

表达

6．社会认知

社会交往

解决问题

记忆

总计

FIM评定标准：

7分：

完全独立能。

能独立完成所有活动，活动完成规范，无需矫正，不用辅助设备和帮助，并在合理的时间内完成。

6分：

有条件的独立。

能独立完成所有活动，但活动中需要辅助设备，或者需要比正常长的时间，或有安全方面的顾虑。

5分：

监护或示范。

患者在没有身体接触性帮助的前提下，能完成活动，但需要他人监护、提示或规劝；

或者需要他人准备或传递必要的用品。

4分：

需小量身体接触性的帮助。

给患者的帮助限于辅助，或患者在活动中用力程度大于75％。

3分：

中等帮助。

需稍多的辅助，患者在活动中的用力程度到达50%－75%。

2分：

大量帮助。

患者在活动中的用力程度为25％－50％

1分：

完全依赖。

患者在活动中的用力程度为0－25％

FIM分级标准;

126分：

完全独立

108－125分：

基本独立

90－107分：

极轻度依赖或有条件的独立

72－89分：

轻度依赖

54－71分：

中度依赖

36－53分：

重度依赖

19－35分：

极重度依赖

18分：

完全依赖

欧洲和美国医药研究机构提供的材料表明，老年人死亡的原因绝大部分属于病理性的，而真正属于生理性死亡的比例很低，仅占老年死亡人数的10%。

医学专家认为，有些老年人在睡眠中安然去世，并不是“无疾而终”，只不过是平日没有注意观察，护理不到位，以至于患了病没了发现。

进入老年后，不少人患有脑动脉硬化，出现脑活动能力减弱、对外界的敏感性降低和反应迟钝等现象。

正因为如此，体内疾病带来的痛苦难以表现出来。

稍有疏忽就会耽误治疗，造成严重的后果，甚至引起死亡。

另外，由于年龄的增大，老年人体内的免疫功能日趋减弱，而疾病又会破坏体内的生理平衡，致使各脏腑之间互相影响，结果出现恶性循环。

一些老年人身体向来健康，后因患小病而一蹶不振，体力明显下降，结果造成死亡，原因就在于此。

所以专家们建议，在对老年人的健康护理上，必须特别注意两个方面。

一是发现老年人起居饮食表现出异常，即使变化极其微小，也不能掉以轻心，必须上医院，请医生进行必要的检查。

二是老年人体弱多病，用药的机会多一些，正确用药，对治疗疾病和保持身体健康至关重要。

在护理老年人用药时，要做到三点：

第一、防止用药剂量过大 

进入老年之后，人体内各脏腑的细胞数量减少了30%左右，对药物的代谢能力大为减弱。

因此，老年人的用药剂量为成年人正常剂量的四分之三较为适宜。

服用时忌用茶水。

第二、正确掌握服药时间 

不同的药物由于作用，吸收方式和在体内分布等的不同，服用的时间也各异。

病人及家属应看清该药的服用说明。

第三、防止药物中毒、成瘾或乱用 

老年代肾功能减退，肝功能降低，药物在机体内排泄缓慢，易造成药物蓄积中毒，必须格外小心。

一些患慢性病的老人在连续服用了某种药物之后，机体会逐渐对其产生一种病态的嗜好。

一旦停止服用，会出现精神不振、肌肉酸痛、失眠和呕吐等一系列严重的并发症。

出现上述现象，应及时就医，稳妥处理。

总而言之，对老人用药要掌握“少而精”的原则，分清主次重次治疗，不能一病一药，或者一病多药，或者问病吃药。

作为承担护理任务的子女，只要时常关心老人的医疗和用药，他们就一定可以延年益寿，度过一个健康快乐的晚年。

老年患者的心理活动比较复杂，根据不同老年患者的心理状态开展心理护理，能减轻病人的痛苦，提高临床疗效。

　　一、关心和尊重老年患者

　　老年患者一般都希望重视自己的疾病，所以在工作中要耐心细致，视患者为亲人，说话时要态度和蔼，服务要热情周到，只有这样才能使其心情舒畅，建立起良好的护患关系，对以后的治疗产生积极效应。

　　对老年患者的提问要耐心听取并耐心地解释，不要有不耐烦的情绪，以消除患者的不安情绪。

　　二、主动帮助患者解决困难

　　老年患者中大多数由于患病时间长，生活自理能力差，孩子因工作不能常来陪伴，使这类患者在精神上感到孤独、寂寞，这就需要护理人员通过良好的语言，热情的态度及行为去影响他们，避免不良情绪对身体的影响，在生活上要关心体贴，帮助他们端水、端饭，协助他们大小便等，使患者感觉到温暖，增强信心，战胜疾病。

　　三、稳定老年患者的情绪

　　老年患者对所患疾病都有一定的精神负担和心理压力，忧虑自己的病能否治愈，怀疑对他隐瞒病情的严重程度，怕得不到满意的医疗护理，又怕由此失去家人的关心或对健康的恢复失去信心。

这类心理一旦出现，往往不会逆转，所以要及时观察，给予体贴、关心和必要的教育，以改变其消极态度。

工作中就更要耐心细致、态度和蔼、有问必答、不嫌烦、不嫌脏，并主动向他们介绍病情，治疗情况及治疗效果，提高患者对疾病的认识能力，稳定患者情绪，帮助病人建立不畏老、不怕病的健康自我意识。

因为健康的心理、乐观的情绪是战胜疾病的重要支柱。

一、常见精神及心理问题

1、衰弱综合征

（1）常见原因：

长期烦恼、焦虑；

脑动脉硬化、脑损伤后遗症；

离退休后，生活及居住环境太静，与周围人群交往少，信息不灵；

各种疾病引起的脑缺氧等。

（2）常有表现：

疲乏、头晕、记忆力下降、注意力不集中、睡眠不稳、不易入睡、多梦易醒、醒后不解乏。

有时晨起头痛、眩晕，情绪不稳。

2、焦虑症经常处于明显的焦虑状态，对心身健康有很大影响。

常见因素有：

体弱多病、行动不便；

疑病症；

退休后经济减少，生活水平下降；

儿孙上班上学时的交通安全；

社会治安问题等。

容易焦虑的老人衰老过程可加快，助长高血压、冠心病的发生；

当急性焦虑发作时，可引起脑卒中、心肌梗死、青光眼眼压骤升而头痛、失明；

或发生跌伤等意外事故。

3、抑郁症老年抑郁症是老年期最常见的功能性精神障碍，以持久的抑郁心境为主要临床特征，表现为情绪低落、焦虑、躯体不适为主，多发50-60岁，80岁后少见。

表现：

情感障碍、思维活动障碍、精神活动障碍、意志行为障碍、躯体症状。

4、离退休综合征是指在离退休后出现的适应性障碍。

这种应激因素对心理、心身方面的干扰，使一些老年人在一个时期内难以适应现实生活，并且出现一些偏离常态的行为，甚至由此而引起其它疾病的发生或发作，严重地影响了健康。

主要表现：

坐卧不安、行为重复、犹豫不决，不知所措；

烦躁、敏感、失眠、心悸。

绝大多数人在一年内能基本恢复，对性情急躁而较固执的老年人则所需时间较长。

5、空巢综合征“空巢”是指无子女或子女成人后相继离开家庭，形成中老年人独守空屋的特点，尤其是老人单身家庭，西方国家称之为“空巢”。

这样，老人晚年盼望的理想落空，空虚、寂寞、伤感、精神萎靡，常偷偷哭泣，如体弱多病、行动不便时，上述消极感会加重，久之，会减低身体免疫功能，为疾病敞开了大门。

6、高楼住宅综合征是指一种因长期居住于城市的高层闭合式住宅里，与外界很少接触，也很少在户外活动，从而引起一系列生理上和心理上的异常反应的一组症候群。

多发生于离退休后久住高楼而深居简出的老年人。

其主要表现：

不爱活动，性情孤僻、急躁，难以与人相处等。

它是导致老年肥胖症、糖尿病、骨质疏松症、高血压病及冠心病的常见原因。

二、老年人心理健康的增进与维护

老年人心理健康标准：

智力正常、情绪健康、意志坚强、心理协调、反应适度、关系融洽。

总而言之，可归纳为：

无精神障碍；

性格健全；

情绪