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柴胡疏肝散加减。
醋柴胡、炒枳壳、炒白术、川芎、香附、陈皮、法夏、佛手、木香、炙甘草等。
气滞胃痛颗粒、金佛止痛丸、达立通颗粒、胃苏颗粒等。
3、脾胃虚寒证
温中散寒。
理中丸加减。
党参、炒白术、干姜、炙甘草、苏梗、姜厚朴、炒神曲、荜茇、制香附等。
4、脾胃湿热证
清热祛湿。
连朴饮加减。
黄连、姜厚朴、石菖蒲、法半夏、黄芩、陈皮、芦根、茵陈、生薏仁等。
香连丸、甘露消毒丹、枫蓼肠胃康颗粒、三九胃泰等。
5、寒热错杂证
辛开苦降。
半夏泻心汤加减。
清半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、生甘草、姜厚朴、炒神曲、煅瓦楞子等。
荆花胃康胶丸等。
(二)针灸治疗
1、常规针灸疗法:
常分虚实进行辩证取穴。
实证常取足厥阴肝经、足阳明胃经穴位为主,以毫针刺,采取泻法;
常取足三里、天枢、中脘、内关、期门、阳陵泉等。
虚证常取背俞穴、任脉、足太阴脾经、足阳明胃经穴为主,毫针刺,采用补法,常用脾俞、胃俞、中脘、内关、足三里、气海等,并配合灸法。
根据临床具体情况和临床症状,也可选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪治疗。
2、热敏灸疗法:
热敏穴位以腹部、背腰部及小腿为高发区,多出现在公孙、下脘、天枢、脾俞、胃俞、大肠俞等区域。
每次选取上述1-2组穴位,每天1次,每次治疗以灸至感传消失为度,10次为1疗程,疗程间休息2-5天,共2-3个疗程。
3、“万应点灸笔”疗法。
适合于16岁以上功能性消化不良肝胃不和证患者。
操作如下:
(1)主穴:
中脘、足三里、肝俞、胃俞;
(2)配穴:
上腹胀、早饱配行间、章门,嗳气、恶心配内关、公孙;
(3)方法:
采用“万应点灸笔”,根据不同的辩证分型,采用相应的穴位,先以药纸含药的一面平整紧贴穴位,用点燃的点灸笔对准穴位如雀啄之状,一触即起,每穴点灸5-6次,以局部皮肤潮红为度。
每天1次,最多连续治疗15次。
注意事项:
(1)积极预防可能出现的感染、晕灸、灸泡等;
(2)做好心理疏通,缓解患者紧张程度,并且帮助患者选择舒适体位;
(3)做好出现以上意外时的救治准备。
(三)推拿治疗
辩证使用不同手法配合相关穴位,调节脾胃功能。
按摩手法常用揉、捏法等。
(四)外治法
辩证选择温阳散寒、理气和胃、健脾益气等中药穴位贴敷或熏洗治疗。
(五)其他疗法
根据病情需要,可选择有明确疗效的治疗方法,如音乐疗法、心理治疗、中药离子导入疗法、中频电疗等。
(六)护理
包括生活调理、心理调理、锻炼等。
三、疗效评价
(一)评价标准
1、单项症状改善评价标准
痊愈:
症状消失。
显效:
症状改善2级及以上者。
有效:
症状改善1级者。
无效:
症状无改善或症状加重。
其中症状按程度分为4级:
无症状。
轻度:
症状轻微,只有关注时才能感觉到,不会影响日常生活、工作和学习。
中度:
症状尚能够忍受,已经部分影响日常生活、工作和学习。
重度:
症状明显,难以忍受,明显影响了日常生活、工作和学习。
2、中医症候评价标准:
参照2009年中华中医药学会脾胃病分会制《消化不良中医诊疗共识意见》(中国中西医结合杂志,2010;
30(5):
533-537)。
临床痊愈:
症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%。
症状、体征明显改善,疗效指数≥70%。
症状、体征均有好转,疗效指数≥30。
达不到上述有效标准或恶化者。
其中疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×
100%。
中医症状量化分级标准:
无症状(0分);
轻度(1分):
症状轻微,只有关注时才能感觉到,不会影响日常生活、工作和学习;
中度(2分):
症状尚能忍受,已经部分影响了日常生活、工作和学习;
重度(3分):
(二)评价方法
1、入院当天:
进行主要单项症状、中医证候评价。
2、入院2-7天:
3、入院8-14天:
4、入院15-21天:
胃疡(消化性溃疡)诊疗方案
参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见。
(2009年)。
主要症状:
胃脘痛(胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按)、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善太息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。
次要症状:
性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。
具备主证2项加次证1项,或主证第1项加次证2项即可诊断。
参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008年,黄山)。
(1)慢性病程、周期性发作、节律性中上腹疼痛伴反酸者。
(2)伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。
(3)未见证明消化性溃疡者。
(4)X线钡餐检查证明是消化性溃疡。
(二)疾病分期
A1期:
溃疡呈圆形或椭圆形,中心覆盖厚白苔,可伴有渗出或血痂,周围潮红,充血水肿明显。
A2期:
溃疡覆盖黄色或白色苔,无出血,周围充血水肿减轻。
H1期:
溃疡处于愈合中期,周围充血、水肿消失、溃疡苔变薄、消退,伴有新生毛细血管。
H2期:
溃疡继续变浅、变小,周围粘膜皱襞向溃疡集中。
S1期:
溃疡白苔消失,呈现红色新生粘膜,称红色瘢痕期。
S2期:
溃疡的新生粘膜由红色转为白色,有时不易与周围粘膜区别,称白色瘢痕期。
(三)证候诊断
1、肝胃不和证:
胃脘胀痛,窜及两胁;
善太息,遇情志不遂胃痛加重;
嗳气频繁;
口苦;
性急易怒;
嘈杂泛酸;
舌质淡红,苔薄白或薄黄;
脉弦。
2、脾胃气虚证:
胃脘隐痛;
腹胀纳少,食后尤甚;
大便溏薄;
肢体倦怠;
少气懒言;
面色萎黄;
消瘦;
舌淡苔白;
脉缓弱。
胃脘隐痛,喜暖喜按;
空腹痛重,得食痛减;
纳呆食少;
畏寒肢冷;
头晕或肢倦;
泛吐清水;
便溏腹泻;
舌质胖,边有齿痕,苔薄白;
脉沉细或迟。
4、肝胃郁热证:
胃脘痛势急迫,有烧灼感;
口干口苦;
吞酸嘈杂;
烦躁易怒;
便秘;
喜冷饮;
舌质红,苔黄或苔腐或苔腻;
脉弦数或脉弦。
5、胃阴不足证:
胃脘隐痛或灼痛;
似饥而不欲食,口干不欲饮;
口干舌燥;
纳呆干呕;
失眠多梦;
手足心热;
大便干燥;
脉细数;
舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。
1、肝胃不和证
疏肝理气
柴胡疏肝散加减,柴胡、陈皮、白芍、枳壳、海螵蛸、麦芽、三七粉(冲服)、香附、佛手、元胡、甘草。
签字胃痛颗粒、胃苏冲剂、复方田七胃痛胶囊等。
2、脾胃气虚证
健脾益气
四君子汤加减,党参、白术、茯苓、厚朴、木香、砂仁、三七粉(冲服)、海螵蛸、炙甘草。
香砂六君子丸等。
温中健脾
黄芪建中汤加减,黄芪、党参、白芍、白术、陈皮、干姜、白及、三七粉(冲服)、茯苓、大枣、饴糖、甘草。
虚寒胃痛冲剂、附子理中丸、温胃舒颗粒等。
4、肝胃郁热证
疏肝泄热
化肝煎加减,栀子、丹皮、青皮、陈皮、浙贝母、黄连、海螵蛸、白及、三七粉、茯苓、甘草。
丹栀逍遥丸等。
5、胃阴不足证
养阴益胃
益胃汤加减,沙参、麦冬、白及、三七粉、生地、佛手、玉竹、白芍、百合、甘草。
阴虚胃痛颗粒。
选穴:
中脘、内关、足三里、阳陵泉、合谷、太冲。
针刺手法以泻法为主,重在泻肝气和胃气。
以上腧穴可以交替针刺。
中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。
针刺手法以不补益为主。
足三里、血海、关元、天枢、里内庭、脾俞、章门。
针刺手法以补益为主。
内关、中脘、足三里、阳陵泉、上巨墟、太冲、内庭等,针刺手法以泻法为主。
脾俞、胃俞、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等,针刺手法以泻法为主。
临床可根据具体情况,选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。
(三)中药穴位贴敷
1、中医辩证穴位贴敷
分为寒、热两个证型,在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。
(1)寒证:
吴茱萸、小茴香、细辛、冰片
(2)热证:
黄连、黄芩、乳香、沒药、冰片
使用方法:
辩证选用上述各组药物,加适量凡士林调成糊状,置于无菌纺纱中,贴敷于穴位,胶布固定。
亦可选用奇正消痛贴、胃痛贴、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。
(四)热敏灸疗法
热敏穴位以腹部、背部及小腿外侧为热敏穴位高发区,多出现在中脘、肝俞、脾俞、阳陵泉、足三里等区域。
每次选上述1-2组穴位,每天1次,10次为1疗程,每次治疗以灸至感传消失为度,疗程间休息2-5天,共2-3疗程。
临床课根据具体情况,选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。
(五)其他治疗
根据临床具体情况,可选用胃镜下喷洒三七、白芨粉。
1、饮食调护
(1)少量多餐定时定量
(2)避免辛辣刺激性饮食
禁忌肥甘厚味;
禁忌过食辛、酸及易产酸食物;
禁忌易阻气机食物等;
禁忌寒冷生冷食物等;
禁忌坚硬的食物。
(3)选择细软易消化食物。
2、心理调护
针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。
通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感,还可配合性格训练,如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等,减少或预防溃疡发生。
告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关,提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力;
全面客观地认识溃疡病;
告诫病人重视不良行为的纠正。
3、健康教育
(1)去除诱因
去除溃疡病发生的诱因,如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑,滥用药物等。
嘱溃疡病患者生活、饮食要有规律,劳逸结合得当,保证睡眠充足。
(2)出院指导
出院时,嘱患者停药后1月务必回院复查。
避免使用致溃疡病药物,如皮质类固醇激素、非甾体类药物;
出院后仍要注意休息,做到起居有常,劳逸结合,避免寒冷和情志刺激,谨遵饮食宜忌。
参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见(2009年)和中药新药临床研究指导原则。
(一)主要症状疗效评价标准
按症状轻重分为4级(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ),积分分别为0分、1分、2分、3分。
主要症状的记录与评价。
评定标准:
①临床痊愈:
原有症状消失;
②显效:
原有症状改善2级者;
③有效:
原有症状改善1级者;
④无效:
原有症状无改善或原症状加重。
(二)证候疗法评定标准
采用尼莫地平法计算。
疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×
1、临床痊愈:
主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%。
2、显效:
主要症状、体征明显改善,70%≤疗效指数<95%。
3、有效:
主要症状、体征明显好转,30≤疗效指数<70%。
4、无效:
主要症状、体征无明显改善,甚至加重,疗效指数<30%。
(三)胃镜下疗效评定标准
1、临床治愈:
溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合;
溃疡达愈合期(H2期),或减轻2个级别;
溃疡达愈合期(H1期),或减轻1个级别;
内镜无好转者或溃疡面积缩小小于50%。
胃脘痛(慢性胃炎)诊疗方案
(一)疾病诊断.
中医诊断标准:
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会)、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002年)》。
不同程度和性质的胃脘部疼痛。
可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。
本病可见于任何年龄段,以中老年多见,常反复发作。
1.西医诊断标准:
参照“中国慢性胃炎共识意见”(中华医学会消化病分会全国第二届慢性胃炎共识会议,2006,上海)。
慢性胃炎常见上腹部疼痛、腹胀、早饱、食欲减低、饮食减少,或伴有烧心泛酸等。
症状缺乏特异性,确诊依赖于胃镜及内镜下病理。
(1)内镜诊断
浅表性胃炎:
内镜下可见红斑(点状、条状、片状)、粘膜粗糙不平、出血点或血斑、粘膜水肿或渗出。
萎缩性胃炎:
内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒或结节样。
如伴胆汁反流、糜烂、粘膜内出血等,描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。
(2)病理诊断
根据需要可取2-5块活检组织,内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简洁病史。
病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化,对HP、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生的异型增生应予以分级。
慢性胃炎活检显示固有腺体的萎缩,即可诊断为萎缩性胃炎,不必考虑活检标本的萎缩块数与程度,临床医师可结合病理结果和内镜所见,做出病变范围与程度的判断。
(二)证候诊断
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002年)》。
1、肝胃气滞证:
胃脘胀满或胀痛,胁肋胀痛,症状因情绪因素诱发或加重,嗳气频做,胸闷不舒,舌苔薄白,脉弦。
2、肝胃郁热证:
胃脘饥嘈不适或灼痛,心烦易怒,嘈杂反酸,口干口苦,大便干燥,舌质红苔黄,脉弦或弦数。
3、脾胃湿热证:
脘腹痞满,食少纳呆,口干口苦,身重困倦,小便短黄,恶心欲呕,舌质红,苔黄腻,脉滑或数。
4、脾胃气虚证:
胃脘胀满或胃痛隐隐,餐后明显,饮食不慎后易加重或发作,纳呆,疲倦乏力,少气懒言,四肢不温,大便溏薄,舌淡或有齿痕,苔薄白,脉沉弱。
5、脾胃虚寒证:
胃痛隐隐,绵绵不休,喜温喜按,劳累或受凉后发作或加重,泛吐清水,神疲纳呆,四肢倦怠,手足不温,大便苔薄,舌淡苔白,脉虚弱。
6、胃阴不足证:
胃脘灼热疼痛,胃中嘈杂,似饥而不欲食,口干舌燥,大便干结,舌红少津或有裂纹,苔少或无,脉细或数。
7、胃络瘀阻证:
胃脘痞满或痛有定处,胃痛拒按,黑便,面色暗滞,舌质暗红或有瘀点、瘀斑,脉弦涩。
(一)辩证选择口服中医或中成药
1、肝胃气滞证:
柴胡疏肝散加减,柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、佛手、百合、乌药、甘草。
气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒等。
疏肝清热
化肝煎合左金丸加减,柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、丹皮、栀子、甘草。
加味左金丸等。
清热化湿
黄连温胆汤加减,黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、黄芩、滑石、大腹皮、白蔻仁。
三九胃泰胶囊等。
香砂六君子加减,党参、炒白术、茯苓、陈皮、木香、法半夏、炙甘草。
香砂六君丸等。
黄芪建中汤和理中汤加减,黄芪、桂枝、干姜、白术、法半夏、陈皮、党参、茯苓、炙甘草。
温胃舒胶囊、虚寒胃痛颗粒等。
沙参麦冬汤加减,北沙参、麦冬、生地、玉竹、百合、乌药、佛手、生甘草。
养胃舒胶囊、阴虚胃痛颗粒等。
活血通络
丹参饮和失笑散加减,丹参、砂仁、生蒲黄、莪术、五灵脂、三七粉、元胡、川芎、当归等。
复方田七胃痛胶囊、胃复春等。
(一)针灸治疗
根据病情,选择相应体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。
(二)其他疗法
根据病情,可选用穴位注射、背俞穴拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。
(三)护理
根据不同证型进行辩证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。
1、主要症状疗效评价标准
主要症状(胃脘痛及痞满)的记录与评价。
按症状改善百分率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×
100%,计算主要症状改善百分率。
(1)痊愈:
(2)显效:
症状改善百分率≥80%。
(3)进步:
50%≤症状改善百分率<80%。
(4)无效:
症状改善百分率<50%。
(5)恶化:
症状改善百分率负值。
痊愈和显效病例数计算总有效率。
2、证候疗效评定标准
采用尼莫地平法计算,疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×
3、内镜下胃粘膜疗效评定
分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流、花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计,计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度。
胃粘膜恢复正常。
胃粘膜病变积分减少2级以上。
(3)有效:
胃粘膜病变积分减少1级。
胃粘膜病变无改变或加重。
4、胃粘膜组织学疗效评定
分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计,计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度。
胃粘膜病理恢复正常。
胃粘膜病理积分减少2级以上。
胃粘膜病理积分减少1级。
胃粘膜炎症程度无改变或加重。
5、量表评价标准
以所采用量表(如SF-36、PRO量表)的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判断。
(三)评价方法
1、入院时的诊断与评价:
在入院1-7天内完成。
内容包括评价标准的各项内容。
2、治疗过程中的评价:
对中医证候学内容进行定期评价,每周进行一次。
3、出院时的评价:
对所以患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量”进行评价,根据需要和实际情况进行“胃镜、病理组织学”评价。
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