重症肺炎的治疗策略 PPT课件.ppt
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如何制订如何制订重症肺炎治重症肺炎治疗策略疗策略?
1重症肺炎重症肺炎n目前许多国家都制定了重症目前许多国家都制定了重症CAPCAP诊断标准,虽有所不同,诊断标准,虽有所不同,但均注重但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态n我国重症我国重症CAPCAP标准如下:
标准如下:
n.意识障碍;意识障碍;n.呼吸频率呼吸频率3030次分;次分;n.PaO260mmHg.PaO260mmHg、PaO2/FiO2300PaO2/FiO2300,需机械通气治疗,需机械通气治疗n.血压血压909060mnHg60mnHg;n.胸片显示双侧或多肺叶受累,或人院胸片显示双侧或多肺叶受累,或人院4848小时内病变扩大小时内病变扩大5050;n.少尿:
尿量少尿:
尿量20ml20mlhh,或,或80ml80ml4h4h,或急性肾衰竭需要,或急性肾衰竭需要透析治疗透析治疗220072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS发布发布CAPCAP诊治指南诊治指南nCAPCAP患者的病情严重程度不同,其致病菌患者的病情严重程度不同,其致病菌也存在显著差异也存在显著差异n正确评价正确评价CAPCAP患者病情,根据其病情进行患者病情,根据其病情进行相应分级治疗,是相应分级治疗,是CAPCAP患者诊治关键患者诊治关键nCAPCAP病情严重程度评价方法,主要包括病情严重程度评价方法,主要包括CURB-65CURB-65及肺炎严重指数(及肺炎严重指数(PSIPSI)这两种)这两种评分体系评分体系320072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS发布发布CAPCAP诊治指南诊治指南nCURB-65CURB-65包括包括:
n意识障碍(对人、地点、时间的定向力障碍)意识障碍(对人、地点、时间的定向力障碍)n氮质血症(尿素氮氮质血症(尿素氮7mmol/l7mmol/l)n呼吸频率(呼吸频率(3030次次/分)分)n低血压(收缩压低血压(收缩压90mmHg90mmHg,舒张压,舒张压60mmHg60mmHg)n年龄(年龄(6565岁)这五项。
岁)这五项。
n其中每一项达到标准得其中每一项达到标准得11分,分,0011分患者可在分患者可在门诊治疗,门诊治疗,22分以上者需要住院,分以上者需要住院,33分以上者可分以上者可能需要在能需要在ICUICU治疗治疗4nPSIPSI评分评分n包括的项目较多,主要根据患者年龄、合并症、查包括的项目较多,主要根据患者年龄、合并症、查体以及生化检查等,共有体以及生化检查等,共有2020个条目,每个条目设置个条目,每个条目设置分数不同分数不同n将所有条目得分相加,总分按将所有条目得分相加,总分按51130130分为分为IIVV级级nIIIIII级可以门诊治疗,级可以门诊治疗,IIIIII级需要观察,级需要观察,IVIV级以上级以上需要住院治疗需要住院治疗20072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS发布发布CAPCAP诊治指南诊治指南520072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS发布发布CAPCAP诊治指南诊治指南nCURB-65CURB-65评分直接与评分直接与CAPCAP病情严重程度相关,随着病情严重程度相关,随着评分增高,患者死亡率显著增高;其条目设置简评分增高,患者死亡率显著增高;其条目设置简单,在急诊等地应用便捷,应得到更为广泛采用单,在急诊等地应用便捷,应得到更为广泛采用nPSIPSI评分较多关注患者合并症,与肺炎严重程度相评分较多关注患者合并症,与肺炎严重程度相关性不强关性不强n临床研究表明,临床研究表明,PSIPSI评分评分IIIIIIII级患者死亡率无显著差异,级患者死亡率无显著差异,而对于而对于IVIV、VV级患者,其死亡率也不及级患者,其死亡率也不及CURB-65CURB-65评分中评分中IVIV、VV级的患者,显示级的患者,显示PSIPSI评分系统不能很准确区分患者的病评分系统不能很准确区分患者的病情情n条目复杂,耗时较多,不适用于门、急诊及社区等机构条目复杂,耗时较多,不适用于门、急诊及社区等机构620072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS发布发布CAPCAP诊治指南诊治指南n哪些患者符合重症哪些患者符合重症CAPCAP,需要,需要ICUICU治疗,尚无统一标准治疗,尚无统一标准n对于需要气管插管机械通气或对于需要气管插管机械通气或/和出现感染性休克需要血管收和出现感染性休克需要血管收缩缩药物药物物的,肯定符合重症肺炎标准,需要在物的,肯定符合重症肺炎标准,需要在ICUICU救治救治n符合下述重症肺炎次要标准符合下述重症肺炎次要标准33项以上也需要在项以上也需要在ICUICU救治救治n呼吸频率呼吸频率3030次分次分n氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)250(PaO2/FiO2)20mg/dL(BUN)20mg/dLn感染引起白细胞减少感染引起白细胞减少(4000/ul)(4000/ul);血小板减少;血小板减少(100,000/ul)(100,000/ul)n体温过低体温过低(中心体温中心体温36)55天、机械通天、机械通气气44天)天)和存在高危因素者,即使不完全符合重和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症症肺炎规定标准,亦视为重症14HAPHAP的发生机制的发生机制nHAP的发生必然是宿主与微生物之间的平衡的发生必然是宿主与微生物之间的平衡被打破,使细菌定植和向下呼吸道侵袭的结果被打破,使细菌定植和向下呼吸道侵袭的结果n感染途径包括医疗器械和周围环境(水、空气、感染途径包括医疗器械和周围环境(水、空气、仪器仪器),病原微生物可在医护人员与患者之间病原微生物可在医护人员与患者之间传播传播n口腔定植菌的吸入和球囊上方集聚细菌的吸入口腔定植菌的吸入和球囊上方集聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径是细菌进入下呼吸道的主要途径15HAP发病率发病率uHAP(HAP(每每10001000例住院患者例住院患者)印度印度18.0/100018.0/1000韩国韩国6.3/10006.3/1000菲律宾菲律宾6.0/10006.0/1000中国中国1.0/10001.0/1000泰国泰国21.8/100021.8/1000MerchantMetal.,JHospInfect1998;39:
143-8KimJMetal.,AmJInfectControl2000;28:
454-8ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:
S93-10016VAP发病率发病率nVAP(VAP(每每10001000个呼吸机使用日个呼吸机使用日)n印度印度46/100046/1000n韩国韩国3.57.1/10003.57.1/1000n香港香港10.6/100010.6/1000n中国中国2.9/10002.9/1000n泰国泰国10.8/100010.8/1000RakshitPetal.IndianJCritCareMed2005;9(4):
211-6.KimJMetal.,AmJInfectControl2000;28:
454-8ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:
S93-10017HAP死亡率死亡率(包括包括VAP在内在内)n中国中国25.8%n泰国泰国26%28%n印度印度37%47.3%n菲律宾菲律宾42.4%n巴基斯坦巴基斯坦58%ChawlaR.AmJInfectControl2008;36:
S93-100HouSRetal.,ZhonghuaNeiKeZaZhi1992;31:
338-40SaenghirunvattanaSetal.,SoutheastAsianJTropMedPublicHealth1994;25:
332-4.18获得呼吸道病原学培养相关问题获得呼吸道病原学培养相关问题n每个医疗单位必须确定这样的诊断每个医疗单位必须确定这样的诊断策略:
策略:
n在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本n因为未获得实验室检查结果而延迟抗因为未获得实验室检查结果而延迟抗生素治疗是不正确的生素治疗是不正确的n呼吸道培养的结果不总是可靠的呼吸道培养的结果不总是可靠的19HAP(包括包括VAP)的致病菌组成的致病菌组成致病菌致病菌印度印度中国中国韩国韩国泰国泰国台湾台湾假单胞菌假单胞菌20%18%23%17.8%21%鲍曼不动鲍曼不动杆菌杆菌38%16%9%28.2%20%MRSA5%16%23%7.6%18%肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌23%14%11%7.7%9%大肠艾希大肠艾希氏菌氏菌6.1%2.8%3.6%肠杆菌科肠杆菌科8.2%8%3.2%嗜麦芽窄嗜麦芽窄食单孢菌食单孢菌3.4%20早发性早发性HAP或或VAP(MDR病原体的风险低病原体的风险低)u常见病原体:
常见病原体:
肺炎球菌肺炎球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道GG杆菌杆菌u治疗:
选用窄谱抗生素治疗:
选用窄谱抗生素头孢曲松头孢曲松氟喹诺酮氟喹诺酮氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦21迟发性迟发性HAP或或VAP(MDR病原体的风险高病原体的风险高)u常见常见MDRMDR病原体:
病原体:
铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL(ESBL+)*)*MRSAMRSA不动杆菌属不动杆菌属军团菌军团菌u治疗:
选用广谱抗生素治疗:
选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青酶烯类抗假单胞菌碳青酶烯类(泰能)泰能)-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺类酶抑制剂内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类22HAP和和VAP产生产生MDR病原体的高危因素病原体的高危因素u最近最近90天内曾经接受抗感染治疗天内曾经接受抗感染治疗u此次住院时间至少达到此次住院时间至少达到5天天u所在社区或所在医院的细菌耐药发生率所在社区或所在医院的细菌耐药发生率较高较高u患有免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性患有免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治疗治疗ATS/IDSAguidelineAmJRespCritCareMed2005;171:
388-41623重症肺炎的降阶梯治疗重症肺炎的降阶梯治疗(De-EscalationDe-EscalationTherapyTherapy)n何谓降阶梯治疗何谓降阶梯治疗(De-EscalationTherapy)(De-EscalationTherapy)n是指起始即应用足够广谱、足量的抗生素治是指起始即应用足够广谱、足量的抗生素治疗,以覆盖所有可能的致病菌疗,以覆盖所有可能的致病菌n抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培养、抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培养、药敏结果及药敏结果及临床转归临床转归为依据,这种抗菌治疗为依据,这种抗菌治疗策略被称为策略被称为“降阶梯治疗降阶梯治疗”24重症肺炎的降阶梯治疗重症肺炎的降阶梯治疗(De-EscalationTherapyDe-EscalationTherapy)n“降阶梯治疗降阶梯治疗”目的:
目的:
n此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地杀灭高危致病菌,防止诱导耐药,缩短病程、杀灭高危致病菌,防止诱导耐药,缩短病程、促进临床康复促进临床康复n不仅要根据药敏结果选择窄普抗生素,也要不仅要根据药敏结果选择窄普抗生素,也要有效的控制治疗的疗程有效的控制治疗的疗程25降阶梯治疗的发展历程降阶梯治疗的发展历程n20012001年年77月的阿姆斯特丹会议,在抗感染治疗月的阿姆斯特丹会议,在抗感染治疗历史中堪称一个不小的里程碑,与会权威专家历史中堪称一个不小的里程碑,与会权威专家在大量的循证医学证据的基础上正式提出了针在大量的循证医学证据的基础上正式提出了针对危
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