食品流通许可档案范本Word下载.docx

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食品安全管理人员情况登记表

6

经营场所使用证明

7

经营设备、工具清单

8

食品安全管理制度

9

市工商局规定应当提交的其他材料

10

食品流通许可发证及归档记录表

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敬告

1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4.提交的申请材料、证件应当使用A4纸。

5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：

（1）内资企业：

国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；

（2）港、澳、台商投资企业：

合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；

（3）外商投资企业：

中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；

（4）个体工商户；

（5）农民专业合作社。

2.本申请书内所称负责人包括：

①企业法人的法定代表人；

②个人独资企业的投资人；

③分支机构的负责人；

④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；

⑤个体工商户业主；

⑥农民专业合作社的法定代表人。

3.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；

个体工商户的食品安全管理工作由业主承担。

4.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。

5.填写经营场所时要具体表述所在位置，且与产权证明具体地址相一致。

6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。

7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。

经营项目允许兼项选择。

经营场所的使用证明包括：

自有房产提交房屋产权证复印件；

租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；

有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；

属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；

出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；

使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。

将住宅改变为经营性用房的，属城镇房屋的，还应提交所在地居民委员会（或业主委员会）出具的有利害关系的业主同意将住宅改变为经营性用房的证明文件；

属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明。

食品流通许可申请表

名称

天津市滨海新区********超市

经营场所

天津市滨海新区杭州道***小区***号

负责人

填法人的名字

联系电话

固定电话

移动电话

主体类型

个体工商户

副本数量

（份）

经营面积

20平方米

产权人

按房产证上填

房屋使用期限

2013年3月2日——2015年4月5日

房屋使用方式

自有□

租赁□

无偿使用□

E-mail

邮政编码

必填

许可范围

经营方式：

1、批发□

2、零售□

3、批发兼零售□

经营项目：

1、预包装食品□

2、散装食品□

3、预包装食品兼散装食品□4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□

5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）□

有效期限

自年月日至年月日止

本申请人向许可机关郑重声明：

过去一年内，不存在隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品流通许可的情况；

过去三年内，不存在以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品流通许可的情况。

同时，本单位将严格遵守《食品流通许可证管理办法》第三十三条第一款、第二款的规定。

本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。

谨此对真实性承担责任。

申请人签字（盖章）：

（法人签字）指定代表或委托代理人签字：

（代办人）

年月日年月日

注：

申请人为自然人的由本人签字或盖章，申请人为非自然人的由申请人盖章。

指定（委托）书

（如果是本人来办理不需要填写此页）

兹指定（委托）代办人名字（代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理天津市滨海新区*****超市（名称）的食品流通许可申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意□不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

指定或者委托的期限：

自年月日至年月日

指定代表或委托代理人签字：

（代办人签字）

指定代表或委托代理人联系方式：

固定电话

必填移动电话

指定（委托）人签字（盖章）：

（法人签字）

年月日

1、指定（委托）人是指申请人。

申请人为非自然人的由其盖章；

申请人为自然人的由本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中

姓名

填法人名字

性别

女

民族

汉

户籍登记住址

按身份证上住址填

任免单位

天津市滨海新区****超市

职务

负责人

身份证件名称

身份证

身份证件号码

负责人签字：

年月日

负责人承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日

注：

负责人范围请参照填报说明第2项。

姓名

户籍登记住址

证件名称及号码

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

签字（盖章）：

（安全管理人签字）

食品安全管理人员身份证明

食品安全管理人员应当在提交的身份证、护照复印件上注明“此件与原件一致”，并签字。

粘贴身份证正反面复印件，

本人签字，标注“与原件一致”

正面

反面

设备、工具名称

数量

按实际用于经营的设备工具填写，如：

货架

如：

柜台

冰柜

消毒设备等等

第一条按照食品安全法律规定，自觉履行食品经营者第一责任人的责任和义务，做到守法经营、诚信经商，不侵害消费者的合法权益，保证销售的食品来源合法、手续齐全、安全可靠。

第二条建立健全食品经营自律制度，对所采购的食品按照法律规定和食品安全标准履行检查义务。

查验食品感观质量和标签;

查验供货者的许可证、营业执照和食品合格的证明文件。

第三条如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号（生产日期）、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容，或者保存载有上述信息的进货票据。

第四条如实记录批发食品的流向，详实填写批发食品的名称、规格、数量、生产批号（生产日期）、保质期、购货者名称及联系方式、销售日期等内容，或者保存载有上述信息的销售票据。

第五条食品进货查验记录、批发记录或者票据真实，档案管理规范，保存期限不少于两年。

积极采用先进技术、拍照等方法保存符合要求的记录事项。

第六条对贮存、保管、运输条件有特殊要求的食品，配备与食品经营相适应的设备或设施，按照规定和要求贮存、保管、运输食品。

委托他人提供贮存、保管、运输等物流服务的，必须审查被委托人是否具备法律规定的相应条件，确保食品贮存、保管、运输的安全。

第七条经营场所保持环境整洁，与经营食品品种、数量相适应，与个人生活空间分开；

设备或设施清洁、安全、无害，不作为个人生活用品使用。

第八条在贮存、销售散装食品的容器、外包装上标明食品名称、生产日期、保质期、生产者名称及联系方式。

销售的生鲜食品和熟食制品，符合食品安全所需要的温度、空间隔离等特殊要求，防止交叉污染。

第九条对贮存、销售的食品进行定期检查，查验食品的生产日期和保质期，及时清理变质、超过保质期及其他不符合食品安全标准的食品，主动下架退市，停止销售，并做好退市记录。

对发现不符合食品安全标准的食品，通知相关食品生产经营者和消费者，并做好相关记录，将情况及时报告辖区工商部门。

第十条积极配合工商部门依法开展的各项检查活动，如实提供被检查食品的票证、货源、数量、存货地点、存货量、销售量等相关信息。

第十一条制定食品安全事故应急处置方案，定期检查各项食品安全防范措施的落实情况，及时消除食品安全事故隐患。

发生食品安全事故时，及时采取处置措施，防止事故扩大，并在2小时内报告事故发生地卫生部门，同时通知事故发生地工商部门。

第十二条加强对从业人员个人卫生、身体健康的检查，建立从业人员健康档案，组织从业人员每年进行健康检查，取得健康证明后从事经营工作。

不聘用法律、法规禁止的人员从事经营管理工作。

定期对职工进行食品安全知识培训，配备专职或者兼职食品安全管理人员，并建立培训档案。

第十三条因食品安全管理的需要，修改、增加的相关制度书面报告工商部门。

申请人签字（盖章）：

年月日

流通许可发证及归档记录表

名称

许可证编号

受理通知

书号

领取人签字

日期

准予许可

通知书号

其他

颁证情况

正本1个副本个

领证人

签字

发证人

备注

归档日期

归档人

归

档

情

况

档案管理人员签字：

卷内备考表

本卷情况说明

立卷人：

检查人：

立卷时间：