三大穿刺胸穿 腹穿 腰穿知识点Word文件下载.docx

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不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。

3.胸部叩诊

胸腔积液的患者患侧胸部叩诊呈浊音甚至为实音；

气胸的患者患侧胸部叩诊呈鼓音。

4.穿刺点定位

穿刺抽液应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7-8肋间；

必要时也可选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间；

气胸的患者穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4-5肋间。

穿刺前应结合X线或超声波检查定位，沿下一肋骨的上缘，用龙胆紫作标记。

5.消毒

以穿刺点为中心，15-20cm为半径做离心性环形消毒。

先用蘸有2%碘酒的棉签消毒一次，待干后，再用蘸有75%酒精的棉签脱碘两次。

注意涂擦均匀，严密无漏。

6.打开穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾

请助手打开穿刺包的外层（留取一面由术者自己打开），术者戴无菌手套（原则详见外科学无菌术）后打开穿刺包外层最后一面及内层，检查穿刺包内器械，请助手撕开2ml和50ml注射器，注意检验穿刺针是否通畅，覆盖消毒洞巾。

7.局部麻醉

再次确认麻醉药为2%利多卡因后请助手打开，用2ml注射器抽取后排空注射器内气体（注意此操作不要面对他人）。

右手持注射器在下一肋骨上缘的穿刺点以45°

角进针，回抽无血液后皮内注射形成一皮丘，再经皮丘垂直逐层刺入皮肤深部，分层注药，注药前均要回抽，观察无血液、气体、胸水后方可推注麻醉药。

有突破感表示进入胸腔，拔出注射器，取无菌纱布稍用力压迫。

同时请助手再次检查患者生命体征，观察患者一般情况。

8.穿刺

先用血管钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针经肋骨上缘沿麻醉部位垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失表示针尖已进入胸膜腔。

助手用血管钳协助固定穿刺针，以防止刺入过深损伤肺组织。

接上50ml注射器，松开夹闭胶管的血管钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，取下注射器，将液体注入标本杯内，剩余的注入预先准备的污物桶内，详细记录抽取液体总量、颜色、透明度等。

若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。

注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。

如需胸腔内注射药物，再抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量积液稀释，然后缓慢注入胸腔内。

气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。

若有气胸箱，应采用气胸箱测压抽气，抽至胸腔内压为0时停止。

8.术后处理

（1）抽液完毕后拔出穿刺针，消毒穿刺部位，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。

再次检查患者生命体征及一般情况，嘱患者静卧休息。

（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。

（3）抽出的胸液根据病情的需要分别送检。

（4）整理用物：

将使用过的注射器进行初步毁形，丢入指定的垃圾桶内；

将穿刺包内用物清洗包好分别送往相关部门处理；

将污物桶内剩余的胸液送往相关部门处理；

再次确认局麻药为2%利多卡因。

（5）术后应在病人病历上做好详细的胸穿记录。

【注意事项】

1.严格无菌操作，避免胸膜腔感染；

局部麻醉应充分，穿刺时缓慢进针，不可太深，抽液时固定好穿刺针，避免肺损伤引起液气胸；

操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

2.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应；

或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射%肾上腺素，或进行其他对症处理。

3.一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50-100ml即可；

减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；

如为脓胸，每次尽量抽尽。

疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。

做细胞学检查至少需要100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。

4.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

5.恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。

【临床意义】

临床上胸腔穿刺术常用于疾病的诊断或治疗，是病因未明的胸膜腔积液的常规诊断技术，可抽取胸腔积液以了解胸腔积液的性质，协助明确诊断。

在胸腔穿刺后注入亚甲蓝（美蓝），看有无亚甲蓝咳出，可明确有无支气管胸膜瘘。

对怀疑恶性胸腔积液者进行胸腔积液肿瘤相关的检查有助于恶性病变的诊断性分期。

胸腔穿刺抽取胸腔积液可减轻胸腔内压力，缓解压迫症状。

胸腔穿刺尚可建立通道，有助于注入药物治疗。

胸腔穿刺抽得得胸腔积液可进行多种检查，除常规、生化、LDH、ADA、蛋白定量等项目之外，尚可进行各种微生物检查、肿瘤相关检查等。

胸腔积液是临床常见的一种病理状态，其发生原因复杂。

根据积液产生原因及性质不同，临床上通常将胸腔积液分成漏出液（transudate）和渗出液（exudate）两大类。

1.漏出液

主要为非炎性积液。

漏出性胸腔积液常为淡黄色浆液性，透明或微混，蛋白定量少于25g/L，比重低于，细胞计数常少于100*106/L，对比血液，其中LDH、总蛋白相对较少，而葡萄糖含量相似。

临床常见原因：

（1）血浆胶体渗透压降低，清蛋白低于25g/L，如晚期肝硬化、肾病综合征、重度营养不良等。

（2）毛细血管内流体静水压升高，如慢性充血性心力衰竭、静脉栓塞等。

（3）淋巴管阻塞，如丝虫病、肿瘤压迫等。

2.渗出液

为炎性积液，其主要原因有：

感染性，如各种微生物感染；

非感染性，如外伤、化学性刺激，以及肿瘤、风湿性疾病等。

渗出性胸腔积液常见以下几种：

（1）浆液性渗出液黄色、微混半透明的粘稠液体，细胞躲在（200-500）*106/L，蛋白含量在30-50g/L。

常见于结核性积液和早期化脓性胸膜炎和胸膜转移癌等，有时也见于风湿性疾病引起的浆膜炎。

化脓性及结核性积液中葡萄糖较血液中降低。

（2）脓性渗出液黄色浑浊，含大量脓细胞及细菌，常见致病菌有化脓性球菌、大肠杆菌、脆弱类杆菌等，涂片或细菌培养可发现病原体。

（3）血性渗出液常见于创伤、恶性肿瘤、肺梗塞及结核性积液等。

积液呈不均匀血性或混有小的凝血块提示创伤引起；

肿瘤所致的血性积液抽取后很快凝固，LDH活性很高，涂片可查到癌细胞；

结核性积液凝固较慢，其中ADA（腺苷脱氢酶）、LZM（溶菌酶）活性明显升高。

（4）乳糜性渗出液呈乳白色浑浊，常由于胸导管阻塞、破裂或受压引起，见于纵膈肿瘤、淋巴结结核、丝虫感染等，涂片镜检淋巴细胞增多，积液中三酰甘油＞L。

现代观点认为，应用积液/血清总蛋白的比值＜，积液/血清LDH的比值＜和LDH＜200IU三项检测，可鉴定为漏出液，如三项指标增高可考虑为渗出液，有较高的鉴别价值。

腹腔穿刺术

1.抽取腹腔积液进行各种实验室检查，以便寻找病因，协助临床诊断。

2.对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可适当抽放腹水以缓解症状。

3.腹腔内注射药物，注射抗生素如卡那霉素、链霉素或庆大霉素，注射化疗药物如环磷酰胺、噻替派、丝裂霉素等，以协助治疗疾病。

4.进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血等。

5.人工气腹（手术用）。

确诊卵巢囊肿或棘球蚴病者以及结核性腹膜炎有粘连性包块者禁忌腹腔穿刺；

有肝性脑病先兆者禁忌大量放液。

1.术前患者应进行腹部超声波检查，确定腹腔内有无积液，了解腹液部位及量的多少。

2.术前向患者及其家属讲明穿刺的目的、必要性以及穿刺可能出现的不良反应及并发症，患者及其家属表示理解，并签署治疗同意书。

如果抽液需送检，此时应开出相应的化验单，如腹水常规、腹水生化及腹水细胞学等。

3.有药物过敏史者，需要做利多卡因皮肤试验。

下层放桶、以及用过的物品。

必要时准备多头腹带一副。

（1）常规治疗盘灭菌手套2双、2%利多卡因、龙胆紫、75%酒精、2%碘酒或碘伏、消毒棉签、胶布、2ml和50ml注射器各1支、无菌的标本杯数个、抢救药品等，如需腹腔内注射，应备好所需药品。

（2）灭菌腹腔穿刺包清洁盘、接有橡皮管的穿刺针、血管钳、玻璃接头、橡皮管、镊子、洞巾、纱布数块等。

5.核对患者的姓名、住院号后帮助病人消除顾虑及精神紧张。

6.嘱患者排空尿液，神志不清或尿潴留患者可采用导尿术排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。

7.观察患者一般情况，检查生命体征、腹部体征，测量腹围，以观察病情变化。

2.患者体位

根据病情采取适当的体位，可以采取坐位、半卧位或仰卧位，腹水量少可以采取侧卧位（左侧卧位居多）；

术者站于穿刺部位同侧。

3.腹部叩诊

大量腹水的患者移动性浊音阳性。

（1）一般常选于左下腹取脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处；

（2）也有取脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右处；

（3）侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线之延长线的交点；

（4）对少量或包裹性腹水，须B超指导下定位穿刺。

右手持注射器在穿刺点以45°

角进针，回抽无血液后皮内注射形成一皮丘，再经皮丘垂直逐层刺入皮肤深部，分层注药，注药前均要回抽，观察无血液、气体，胸水后方可推注麻醉药。

有突破感表示进入腹腔，拔出注射器,取无菌纱布稍用力压迫。

请助手再次检查患者生命体征，观察患者一般情况。

术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处以45°

角逐步刺入腹壁浅肌层，再垂直缓慢进针，待感到针尖抵抗感突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可行抽取和引流腹水，并留取腹水标本于预先准备的标本杯内，剩余腹水注入污物桶内，详细记录抽取液体总量、颜色、透明度等。

诊断性穿刺直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺。

大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用消毒血管钳固定针头并夹持橡皮管，用输液夹子调整放液速度，将腹水引流入容器中计量或送检。

腹水不断流出时，应将预先绑在腹部多头腹带逐步收紧，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象。

9.术后处理

测量腹围，束紧多头腹带，再次检查患者生命体征及一般情况，嘱患者静卧休息并使穿刺点位于上方。

如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。

（2）观察术后反应，注意出血、腹水渗漏、腹腔感染等并发症。

（3）将留取的腹液根据病情的需要分别送检。

将污物桶内剩余的腹液送往相关部门处理；

（5）术后应在病人病历上做好详细的腹穿记录。

1.严格无菌操作，以防止腹腔感染。

2.术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉搏增快、面色苍白等应立即停止操作，并做适当处理。

3.腹腔放液不宜过快过多，肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000ml，，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，但在补充输注大量白蛋白的基础上，一般放腹水1000ml补充白蛋白6-8g，也可以大量放液。

4.在放腹水时若引流不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。

腹膜腔积液主要分为腹水（ascites）及血性两类。

1.腹水的分类

根据腹腔积液蛋白定性（Rivalta）试验、腹腔积液细胞数、蛋白定量等可将腹腔积液分成漏出液和渗出液两大类。

（1）漏出液（transudate）主要病因为重度营养不良、肾病综合征、慢性右心衰竭和缩窄性心包炎、晚期肝硬化、门静脉血栓形成、肝静脉阻塞综合征等。

漏出液外观呈淡黄色、澄清透明、腹腔积液＜，不易凝固，蛋白定性试验阴性，蛋白定量＜25g/L，腹腔积液细胞计数＜100*106/L，其中细胞分类以淋巴细胞为主，细菌培养阴性。

（2）结核性腹腔渗液（exudate）为渗出液，外观呈草黄色，微混或血性，比重＞，易自凝，蛋白定性试验阳性，蛋白定量为30-60g/L，细胞计数为（数百-数千）*106/L，细胞分类以淋巴细胞为主，腹腔积液ADA＞45U/L，腹腔积液结核菌培养或动物接种可能阳性。

（3）化脓性腹腔渗液为渗出液，外观呈黄色、黄绿色，混浊或粘稠，或带有臭味，细菌培养或细菌涂片可能获得阳性结果。

（4）乳糜性腹腔积液（chylousascites）外观呈乳白色。

乳糜性腹腔积液可分为真性和假性两类。

假性乳糜性腹腔积液是因腹腔淋巴结结核破溃而引起，真性乳糜性腹腔积液的常见病因为丝虫病或肿瘤阻塞或压迫腹腔内淋巴管而引起，肝硬化也可能时病因之一。

真性乳糜腹腔积液内含大量脂肪，因此在此种腹腔积液中加入苏丹Ⅲ酒精溶液，腹腔积液即呈红色，或加入乙醚并振荡后，原来乳白色的腹腔积液可以变得澄清。

真性乳糜性腹腔积液的比重为，蛋白定量为30-40g/L，脂肪定量为，pH为.

（5）其他渗出性腹腔积液

①阿米巴性腹膜炎呈巧克力色，腹腔积液中涂片可找到阿米巴滋养体。

②腹膜间皮瘤分为局限型和弥漫型，局限型多为良性，其组织呈胶冻状，细胞不易脱落，腹腔积液检查常无阳性发现，CT或B超引导下腹膜活捡有确诊价值；

弥漫型则基本为恶性，常引起血性腹腔积液，腹腔积液中可见大量间皮细胞。

③嗜酸细胞增生性腹腔渗液腹腔积液细胞分类时，嗜酸性粒细胞分类＞.

④癌性腹腔积液为渗出液，有时为血性。

此类腹腔积液常因其他器官的恶性肿瘤的腹膜转移所致，腹腔积液浓缩病理细胞检查有时可发现癌细胞。

（6）特殊检查

①腹腔积液胰淀粉酶检测急性重症胰腺炎时，患者腹腔内可有腹腔积液的积聚，此时腹腔积液中胰淀粉酶的活性升高，并可以超过血淀粉酶的活性。

②腹腔积液肿瘤标记检测腹膜转移癌可以分为多种糖类肿瘤标记，如CEA、CA50、CA19-9、CA125等腹腔积液肿瘤标记值的升高，有助于腹膜转移癌的诊断。

2.血性腹腔积液（hemorrhagicascites）

宫外孕破裂、肝破裂、脾破裂等可以引起血液在腹腔内积聚，根据相关病史，如月经史、怀孕史、腹部外伤史；

出现相关体征，如腹膜刺激征、腹部移动性浊音阳性；

腹腔穿刺取得不凝固血液，对血性腹腔积液的病因诊断有极大的帮助。

腰椎穿刺术

1.脑和脊髓炎症性病变的诊断。

2.脑和脊髓血管性病变的诊断。

3.区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。

4.气脑造影和脊髓腔碘油造影。

5.早期颅内高压的诊断性穿刺。

6.鞘内给药。

7.蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。

【禁忌证】

1.颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变。

2.脑疝或疑有脑疝者。

3.腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。

4.休克、全身衰竭及濒危患者不能配合检查者。

1.术前应排除禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。

同时检查穿刺部位皮肤有无损伤、红肿、脊柱有无压痛，清洁局部皮肤。

2.术前谈话：

告知患者及其家属做腰穿的目的、必要性以及穿刺可能出现的不良反应及并发症，由患者或其家属签署治疗同意书。

如果抽液需送检，此时应开出相应的化验单，如脑脊液常规、生化及细胞学等。

（1）常规治疗盘：

灭菌手套2双、2%利多卡因1支、龙胆紫、75%酒精、2%碘酒或碘伏、消毒棉签、胶布、2ml注射器1支、酒精灯、火柴、标本杯数个以及抢救药品等，如需鞘内注射，应备好所需药品。

（2）无菌腰穿包：

内装有适宜型号腰穿针、测压管、洞巾、纱布、无菌试管、镊子、弯盘等。

5.核对患者的姓名、住院号后向病人做好解释，消除顾虑及精神紧张，鼓励积极配合，并交待操作时不要移动体位。

6.观察患者一般情况，检查患者生命体征。

患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头部尽量向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲成弓形；

或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

3.穿刺点定位

通常以双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处相当于第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

以龙胆紫标记。

4.消毒

5.打开穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾

请助手打开穿刺包的外层（留取一面由术者自己打开），术者戴无菌手套（原则详见外科学无菌术）后打开穿刺包外层最后一面及内层，检查穿刺包内器械，注意检查腰穿针是否咬合良好，请助手撕开2ml注射器，覆盖消毒洞巾。

6.局部麻醉

右手持注射器标记的穿刺点以45°

角进针，回抽无血液后皮内注射形成一皮丘，再经皮丘垂直逐层刺入皮肤深部，分层注药，直至椎间韧带，注药前均要回抽，观察无血液、气体，液体后方可推注麻醉药。

完毕后拔出注射器，取无菌纱布稍用力压迫。

同时请助手再次确认患者生命体征，观察患者一般情况。

7.穿刺

术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约4-6cm，儿童约2-4cm。

当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。

此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。

有时穿刺过浅或过深无脑脊液流出时，可适当调整穿刺针的深度直至脑脊液流出为止。

有时因为疾病所致脑脊液压力降低，脑脊液不能自行滴出时，可将穿刺针连接注射器用低压轻轻抽取少量脑脊液作检验用。

8.测压

在收集脑脊液检验前，常规先测定脑脊液压力，在穿刺针尾连接测压玻璃管测量压力，让患者放松身体，伸直头和下肢，见脑脊液在玻璃管内上升到一定水平，并出现液面随呼吸有轻微波动的液面数值为脑脊液压力值。

正常成人侧卧位脑脊液压力为70-180mmH2o（=10mmH2o）或40-50滴/分钟。

9.Queckenstedt试验

也称压颈试验或梗阻试验，可了解蛛网膜下腔有无阻塞。

即在测初压后，由助手先用手掌（勿用手指）压迫一侧颈静脉10s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。

正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；

若压迫颈静脉后不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔阻塞；

若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。

但是颅内压增高者，禁做此试验。

10.收集脑脊液

撤去测压管，在标本杯中收集脑脊液，每管2-5ml送检；

如需作培养，应用无菌操作法留取标本送检。

11.术后处理

（1）术毕，拔出穿刺针，消毒穿刺部位，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。

再次检查患者生命体征及一般情况，嘱患者去枕平卧4-6小时，多饮盐水。

（2）观察术后反应，注意并发症，如低颅压头痛，脑疝等。

（3）留取的标本根据病情的需要分别送检。

（5）术后应在病人病历上做好详细的腰穿记录。

1.注意严格无菌操作，以防止感染。

2.对躁动不配合的病人，需应用镇静药物。

3.对颅内压增高明显的病人，应少量缓慢放脑脊液，并严密观察有无脑疝的症状，一旦瞳孔散大，意识不清，呼吸不规则，应立即配合医生抢救。

4.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。

5.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。

1.正常脑脊液

脑脊液压力侧卧位正常参考范围为（70-180mmH2O），正常滴速40-50滴/min，外观无色透明，细胞计数（0-8）*106/L，多数为淋巴细胞，少量为单核细胞。

蛋白定性（Pandy试验）阴性，蛋白定量-0.45gL，糖含量约为血糖60%-70%，正常参考范围为，氯化物比血浆浓度高20%，正常参考范围为120-130mmol/L。

2.结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis）

测脑压增高，外观呈磨砂玻璃状，静置12-24h可有薄膜形成，细胞计数中都增加，但多数＜500*106/L，急性期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞和单核细胞为主，蛋白定性阳性（+++-++++），蛋白定量中度增加甚可达10g/L，糖轻度减少，氯化物明显减少，可＜100mmol/L。

静置后薄膜涂片作抗酸染色，镜检可发现抗酸杆菌，作脑脊液结核杆菌培养或动物接种可或阳性。

3.化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）

外观淡黄混浊，脑脊液压力增高，细胞计数显著增多，常达数千-数万*106/L，以中性粒细胞增加为主，蛋白定性（+++）以上，蛋白定量也显著增加，糖定量明显减少甚至缺如，氯化物减少多为102-116mmol/L，脑脊液离心取沉淀物涂片，行革兰染色可发现致病菌，脑脊液培养可获阳性细菌。

4.病毒性脑膜炎（viralmeningitis）

外观清晰或微浊，脑脊液压力升高