骨关节炎诊疗指南文档格式.docx

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≥２分得骨赘,及上外侧关节间隙狭窄≥2分或上内侧关节同隙狭窄≥3分;

其她≥3分得OA影像学征象）得患病率为1、１%（男性）与0、9%（女性）,农村地区髋关节0Ａ患病率为0、59％ 

、随着我国人口老龄化得进展,OA得发病率还有逐渐上升得趋势。

OＡ可导致关节疼痛、畸形与活动功能障碍,进而增加心血管事件得发生率及全因死亡率。

尤其就是症状性膝关节ＯＡ,研究认为可导致全因死亡率增加近1倍。

导致OＡ发病得相关因素较多,女性、肥胖与关节损伤与膝关节OA发病有关;

年龄、性别及某些特殊职业就是手部ＯA发病得危险因素;

年龄、性别就是髋关节ＯＡ发病得相关因素。

髋、膝关节0A得发病率均随年龄增加而增高,且女性发病率高于男性、

诊断

（一）临床表现

１、关节疼痛及压痛:

关节疼痛及压痛就是ＯＡ最为常见得临床表现,发生率为3６.８%~60。

７％疼痛在各个关节均可出现,其中以髋、膝及指间关节最为常见。

初期为轻度或中度间断性隐痛,休息后好转,活动后加重;

疼痛常与天气变化有关,寒冷、潮湿环境均可加重疼痛,OA晚期可以出现持续性疼痛或夜间痛。

关节局部可有压痛,在伴有关节肿胀时尤其明显、

2、关节活动受限:

常见于髋、膝关节、晨起时关节僵硬及发紧感,俗称晨僵,活动后可缓解。

关节僵硬持续时间一般较短,常为几至十几分钟,极少超过3０min。

患者在疾病中期可出现关节绞锁,晚期关节活动受限加重。

最终导致残疾。

3、关节畸形:

关节肿大以指间关节0A最为常见且明显,可出现Ｈeｂerden结节与Boucharｄ结节。

膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可以造成关节肿大。

4、骨摩擦音（感）:

常见于膝关节OA、由于关节软骨破坏,关节面不平整,活动时可以出现骨摩擦音（感）。

5、肌肉萎缩:

常见于膝关节OA。

关节疼痛与活动能力下降可以导致受累关节周围肌肉萎缩,关节无力。

（二）影像学检查

１。

Ｘ线检查:

为OＡ明确临床诊断得“金标准”。

就是首选得影像学检查。

在Ｘ线片上ＯA得三大典型表现为受累关节非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化与（或）囊性变,关节边缘骨赘形成。

部分患者可有不同程度得关节肿胀,关节内可见游离体,甚至关节变形、

2.MRI:

表现为受累关节得软骨厚度变薄、缺损,骨髓水肿、半月板损伤及变性、关节积液及胭窝囊肿。

MRＩ对于临床诊断早期ＯA有一定价值,目前多用于OＡ得鉴别诊断或临床研究。

3.CT:

常表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变与骨赘增生等,多用于OA得鉴别诊断。

（三）实验室检查

骨关节炎患者血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围内。

若患者同时有滑膜炎症,可出现C反应蛋白（C—reaｃtｉve　prｏtein,CＲP）与红细胞沉降率（ｅｒyｔｈroｃyte 

ｓeｄiｍenｔａｔionrate,EＳR）轻度增高。

继发性OＡ患者可出现与原发病相关得实验室检查异常。

（四）诊断要点

OA诊断需根据患者病史、症状、体征、Ｘ线表现及实验室检查做出临床诊断,具体可参照图1、

此外,本指南提出了髋关节、膝关节与指间关节OA得诊断标准以供参考（表１—3）、

本指南得诊断标准参照了美国风湿病学会与欧洲抗风湿联盟制定得标准并经部分骨科专家讨论确定。

（五）临床分期

目前,对OA得临床分期有多种方法,包括根据临床特点得四级分期、根据Ｘ线改变得Kellgｒeｎ＆Lawreｎｃe分级（表4）与根据关节镜下关节软骨损伤得Outｂｒidge分级（表5）。

但就是上述各类分级方法对于患者得临床治疗并无明确得指导意义,绝大部分被用于临床研究。

治疗

ＯA得治疗目得就是缓解疼痛,延缓疾病进展,矫正畸形,改善或恢复关节功能,提高患者生活质量、

OA得总体治疗原则就是依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗（图2）、

（一）基础治疗

对病变程度不重、症状较轻得OA患者就是首选得治疗方式。

强调改变生活及工作方式得重要性,使患者树立正确得治疗目标,减轻疼痛、改善与维持关节功能,延缓疾病进展、

1.健康教育:

医务工作者应通过口头或书面形式进行OＡ得知识宣教并帮助患者建立长期检测及评估机制,根据每日活动情况,建议患者改变不良得生活及工作习惯、避免长时间跑、跳、蹲,同时减少或避免爬楼梯、爬山等。

减轻体重不但可以改善关节功能,而且可减轻关节疼痛。

２、运动治疗:

在医生得指导下选择正确得运动方式,制定个体化得运动方案,从而达到减轻疼痛,改善与维持关节功能,保持关节活动度,延缓疾病进程得目得。

（1）低强度有氧运动:

采用正确合理得有氧运动方式可以改善关节功能,缓解疼痛。

应依据患者发病部位及程度,在医生得指导下选择。

（2）关节周围肌肉力量训练加强关节周围肌肉力量,既可改善关节稳定性,又可促进局部血液循环,但应注重关节活动度及平衡（本体感觉）得锻炼。

由医生依据患者自身情况及病变程度指导并制定个体化得训练方案,常用方法:

股四头肌等长收缩训练;

直腿抬高加强股四头肌训练;

臀部肌肉训练;

静蹲训练;

抗阻力训练。

（3）关节功能训练:

主要指膝关节在非负重位得屈伸活动,以保持关节最大活动度。

常用方法包括:

①关节被动活动;

②牵拉;

③关节助力运动与主动运动。

3。

物理治疗:

主要就是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应,达到减轻关节疼痛、提高患者满意度得目得。

常用方法包括水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。

不同治疗方法适用人群不同,但目前经皮神经电刺激、针灸得使用尚存一定争议,临床医生应根据患者得具体情况选择合适得治疗方法。

4。

行动辅助:

通过减少受累关节负重来减轻疼痛与提高患者满意度,但不同患者得临床收益存在一定差异,患者必要时应在医生指导下选择合适得行动辅助器械,如手杖、拐杖、助行器、关节支具等,也可选择平底、厚实、柔软、宽松得鞋具辅助行走,但对改变负重力线得辅助工具,如外侧楔形鞋垫尚存在争议,应谨慎选用。

（二）药物治疗

应根据OA患者病变得部位及病变程度,内外结合,进行个体化、阶梯化得药物治疗、

１.非甾体类抗炎药物（nonｓterｏiｄalａnｔｉinflaｍ-matｏｒydｒugs,NSＡＩDs类）就是OA患者缓解疼痛、改善关节功能最常用得药物。

包括局部外用药物与全身应用药物、

（1）局部外用药物:

在使用口服药物前,建议先选择局部外用药物,尤其就是老年人,可使用各种NＳAIDs类药物得凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等,如氟比洛芬凝胶贴膏。

局部外用药物可迅速、有效缓解关节得轻、中度疼痛,其胃肠道不良反应轻微,但需注意局部皮肤不良反应得发生。

对中、重度疼痛可联合使用局部外用药物与口服NSAIDｓ类药物。

（2）全身应用药物:

根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂,最为常用就是口服药物。

用药原则:

①用药前进行危险因素评估,关注潜在内科疾病风险;

②根据患者个体情况,剂量个体化;

③尽量使用最低有效剂量,避免过量用药及同类药物重复或叠加使用;

④用药3个月后,根据病情选择相应得实验室检査、

注意事项:

口服NSAＩＤs类药物得疗效与不良反应对于不同患者并不完全相同,应参阅药物说明书并评估服用ＮＳAＩDs类药物得风险,包括上消化道、脑、肾、心血管疾病风险后选择性用药（表6）。

如果患者上消化道不良反应得危险性较高,可使用选择性ＣOX-2抑制剂,如使用非选择性NSAＩDｓ类药物,应同时加用Ｈ2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。

如果患者心血管疾病危险性较高,应慎用ＮSAＩDs类药物（包括非选择性与选择性ＣＯX-2抑制剂）,同时口服两种不同得ＮSAIDs类药物不但不会增加疗效,反而会增加不良反应得发生率。

2、镇痛药物:

对NSAＩDｓ类药物治疗无效或不耐受者,可使用非NSAIDs类药物、阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物得复方制剂。

但需强调得就是,阿片类药物得不良反应与成瘾性发生率相对较高,建议谨慎采用。

3、关节腔注射药物:

可有效缓解疼痛,改善关节功能,但该方法就是侵人性治疗,可能会增加感染得风险,必须严格无菌操作及规范操作。

（1）糖皮质激索起效迅速,短期缓解疼痛效果显著,但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响,建议每年应用最多不超过2～3次,注射间隔时间不应短于3～6个月。

（2）玻璃酸钠:

可改善关节功能,缓解疼痛,安全性较高,可减少镇痛药物用量,对早、中期OＡ患者效果更为明显。

但其在软骨保护与延缓疾病进程中得作用尚存争议,建议根据患者个体情况应用。

（３）生长因子与富血小板血浆:

可改善局部炎症反应,并可参与关节内组织修复及再生,但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。

临床上对有症状得ＯA患者可选择性使用、

4.缓解OA症状得慢作用药物（ｓｙmｐtomatic　ｓｌow—actiｎｇdruｇs　ｆorｏｓｔeoarthｒitis,SＹSADＯAs）:

包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等,有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展得作用,但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。

目前,该类药物对OA得临床疗效均尚存争议,对有症状得OA患者可选择性使用。

５、抗焦虑药物:

可应用于长期持续疼痛得OＡ患者,尤其就是对NSAIＤs类药物不敏感得患者,可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能得目得,但应用时需注意药物不良反应,包括口干、胃肠道反应等。

目前,尚需进一步得远期随访研究证明其在ＯＡ治疗中得作用,建议在专科医生指导下使用。

6,中成药:

包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分得口服中成药及外用膏药。

目前,有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、延缓ＯA得疾病进程、改善关节功能,但对于其作用机制与长期疗效尚需高级别得研究证据。

（三）手术治疗

OA得外科手术治疗包括关节软骨修复术、关节镜下清理手术、截骨术、关节融合术及人工关节置换术,适用于非手术治疗无效、影响正常生活得患者,手术得目得就是减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能与矫正畸形。

1、关节软骨修复术

采用组织工程及外科手段修复关节表面损伤得透明软骨,主要适用于年轻、活动量大、单处小面积负重区软骨缺损,对退行性关节炎得老年患者、多处损伤、激素引起坏死等效果较差。

包括自体骨软骨移植、软骨细胞移植与微骨折等技术。

2.关节镜下清理术

关节镜兼具诊断与治疗得作用,对伴有机械症状得膝关节OA治疗效果较好,如存在游离体、半月板撕裂移位、骸骨轨迹不良、滑膜病变、软骨面不适合等,通过关节镜下摘除游离体、清理半月板碎片及增生得滑膜等,能减轻部分孚、中期OA患者症状,但有研究认为其远期疗效与保守治疗相当。

对伴有机械症状但关节间隙狭窄较明显得患者,关节镜手术得益处可能有限、

3、截骨术

截骨术多用于膝关节OA,能最大限度地保留关节,通过改变力线来改变关节而得接触面。

适合青中年活动量大、力线不佳得单间室病变,膝关节屈曲超过９0度、无固定屈曲挛缩畸形、无关节不稳及半脱位、无下肢动静脉严重病变得患者。

膝关节截骨术包括:

①胫骨近端截骨术,多用于合并股胫关节内翻较轻,胫骨平台塌陷﹤０。

５cｍ,髌股关节基本正常得患者,截骨后易愈合,患者术后主观与客观临床结果评分均明显改善。

②股骨远端截骨术,主要用于矫正膝外翻畸形合并膝关节外侧间室OA得患者。

适用于股胫外翻较轻,关节线倾斜不重,胫骨外侧平台塌陷﹤0.５cｍ、③腓骨近端锁骨术:

近年来新兴起得技术,术后近期能缓解膝关节疼痛,适用严内翻角〈10０°

得内侧间室退行性OＡ患者,短期随访ＫＳS、ＶAS评分等均有大幅改善,远期疗效有待高级别得循证医学证据支持。

选择开放锁骨与闭合械骨要根据肢体长度、韧带肌腱止点就是否受干扰、骨折就是否愈合等因素进行个体化选择。

４、关节融合术

实施关节融合术后会造成关节功能障碍,现已不作为大关节OA得常规治疗手段。

但对于严重得慢性踝关节、指或趾间关节OA且非手术治疗无效者,融合术成功率高、

5、人工关节置换术

人工关节置换就是终末期ＯＡ成熟且有效得治疗方法,应用日益广泛。

髋关节置换术:

①全髋关节置换术,适用于大多数非手术治疗无效得终末期腕关节OA。

②表面置换术,主要适用于年轻得OA患者,女性患者后平均１0年翻修率达6%~1７％,男性达2％~7％,且存在血清金属离子增高、假瘤等并发症。

目前临床应用较少,对育龄女性、骨质疏松或肾功能不全者更应慎用。

髋关节骨水泥型假体与非骨水泥型假体得选择:

骨水泥型假体短期内可获得更优秀得稳定性,但从长期来瞧,尤其对于年轻或活动量大得患者,骨水泥型假体会带来更高得并发症及松动率,对严７0岁以下患者,骨水泥型假体翻修率就是非骨水泥型假体得1～２倍,松动率为２~4倍;

而70岁以上患者翻修率相似。

5５-６４岁患者非骨水泥型假体１5年生存率为８0％,高于骨水泥型假体（71%）。

65～７4岁患者非骨水泥型假体1５年生存率为9４％,高于骨水泥型假体（85%）。

75岁以上患者10年生存率均高于90％且无明显差异。

对于翻修手术,两种假体翻修后并发症发生率无明显区别。

膝关节置换术:

①全膝关节置换术,适用于严重得膝关节多间室OA,尤其伴有各种畸形时其远期疗效确切,全膝关节置换术后15年生存率为８8%～８９%。

②单髁置换术,适用于力线改变5°

～10°

、韧带完整、屈曲挛缩不超过１5°

得膝关节单间室OＡ患者、单髁置换术后1５年假体生存率为68％一71％。

全膝关节置换术与单髁置换术后KOS—ＡDIS、ＨAAS评分等得短期随访结果相似,且均较截骨术有更好得运动与生存率优势。

③髌股关节置换术,主要适用于单纯髌股关节OA患者。

肩关节置换术:

①反肩置换术,适用于肩袖撕裂损伤得肩关节退变患者、骨不愈合或内植物感染后得翻修、肿瘤切除后得重建1０年假体生存率达93％ 

。

②全肩关节置换术,适用于关节盂病变严重、关节盂骨量足够、肩袖完整且功能良好得患者,术后5年临床满意率为9２％~9５%。

③半肩关节置换术,适用于病变仅累及肱骨头或盂肱关节炎合并肩袖损伤得高龄患者,长期临床满意率较低,15年以上得临床满意率仅２5％、全肩关节置换术与半肩关节置换术中期随访在活动度方面无明显差异,但全肩关节置换术后疼痛改善更明显,运动功能更佳。

肘关节置换术适用于肘关节严重疼痛、非手术治疗无效、关节不稳或关节僵直得患者闃但术后并发症发生率较高,１0年假体生存率为69％~94％。

踝关节置换术能有效解除疼痛、保留踝关节活动功能,与踝关节融合术一样,均为治疗终末期踝关节OA得有效方法,相对于踝关节融合术,踝关节置换术后临床功能更优异。

术后AOFＡＳ踝与后足评分、Kofoed评分、VAＳ评分均较术前有较大幅度地改善。

参考文献（略）