精神科病历文档格式.docx
- 文档编号:18833039
- 上传时间:2023-01-01
- 格式:DOCX
- 页数:5
- 大小:17.87KB
精神科病历文档格式.docx
《精神科病历文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《精神科病历文档格式.docx(5页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
目前患者服用氯氮平100mgqn,阿立哌唑5mg中10mg晚治疗,近段时间患者拒药,又开始出现以上症状,并称父母不是亲生的。
家属要求住院治疗。
患者近段时间以来,无明显高热、抽搐、昏迷,无兴奋及情绪低落表现,无精神活性物质依赖,饮食可,睡眠好,大小便正常。
(3)既往史:
幼时曾患“肾炎”,已愈,具体不详。
个人史及家族史无特殊。
(4)入院查体:
体温:
36.2℃
脉搏:
84次/分
呼吸:
20次/分
血压:
124/60mmHg。
神志清楚,发育正常,营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。
颈软,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。
双肺呼吸呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心界无扩大,心率84次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,无压痛、反跳痛。
肝脾未触及。
肝、肾区无叩击痛,肠鸣音3-5次/分。
双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理征存在,病理征未引出。
(5)精神科检查:
意识清晰,定向力完整,意志力减退,较孤僻,懒散,对生活无要求。
接触一般,问必答,未引出错觉、幻觉及感知综合障碍,情感平淡,对情感刺激缺乏内心体验,未引出思维形式异常,存在非血统妄想,坚信自己是欧洲人,称是自己小时候被拐到南安的,智力正常,无自知力。
(6)辅助检查:
暂缺。
2、入院诊断:
精神分裂症。
诊断依据:
1.患者在意识清晰下出现意志力减退,情感平淡,非血统妄想。
2.病程16年。
3.社会功能及自知力受损。
鉴别诊断:
1.无器质性疾病症状及体征,排除器质性疾病所致精神障碍。
2.无精神活性物质依赖,排除精神活性物质所致精神障碍。
3.无明显情感优势表现,排除情感障碍。
3、诊疗计划:
1、精神科监护。
2、行为、心理治疗。
3、氯氮平100mgqn联合阿立哌唑15mg/日,苯海索2mgqd药物治疗。
4、请上级医师进一步指示。
10月24日***主治医师查房
今早****主治医师查房,患者在病房内表现安静,睡眠饮食可,无头晕、头痛,无心悸、胸闷,无口干、便秘等不适。
查体:
生命体征平稳。
心界无扩大,心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
精神科检查:
汇报病史无补充,***主治医师了解病史,检查病人,分析:
诊断依据:
1.患者在意识清晰下出现意志力减退,情感平淡,非血统妄想。
目前诊断为:
治疗上指示:
目前药物治疗有效,仍维持目前药物治疗,加强行为及心理方面的治疗。
10月25日***副主任医师查房
今早****副主任医师查房,患者在病房内表现安静,睡眠饮食可,无心悸、胸闷,无口干、便秘等不适,无头晕、头痛。
24/10血RT无明显异常,血生化无明显异常。
BPRS量表27分。
MMPI:
PD61分MA66分。
汇报病史无补充,****主任医师了解病史,检查病人,分析:
同意以上治疗计划,患者有孤僻、退缩等精神分裂症晚期症状,因加强其行为方面的治疗。
10月28日***主治医师查房
今早***主治医师查房,患者在病房内表现安静,睡眠饮食可,无头晕、头痛,无心悸、胸闷,无口干、便秘等不适。
接触一般,问必答,未引出错觉、幻觉及感知综合障碍,情感平淡,对情感刺激缺乏内心体验,未引出思维形式异常,存在非血统妄想,仍坚信自己是欧洲人,智力正常,无自知力。
***主治医师查房并看过病人,示患者病情无明显变化,治疗继前计划。
11月2日***副主任医师查房
今早****副主任医师查房,患者在病房内表现安静,睡眠饮食可,无头晕、头痛,无心悸、胸闷,无口干、便秘等不适。
29/10尿RT无明显异常,心电图正常。
脑诱发电位SEP,BAEP,N100异常。
脑电图:
异常脑电图。
胸片无明显异常。
31/10粪RT无明显异常。
腹部B超:
肝右叶血管瘤可能,建议定期复查。
***副主任医师查房并看过病人,查看B超结果,示患者肝功能无明显异常,自身无诉不适,与患者之前B超血管瘤比较无增大,暂观察。
目前患者病情无明显变化,治疗继前计划。
11月5日****主治医师查房
****主治医师查房并看过病人,示患者病情无明显变化,治疗继前计划。
11月8日****副主任医师查房
****副主任医师查房并看过病人,示患者退缩症状仍存在,应加强工娱疗改善,治疗继前计划。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 精神科 病历