面瘫病病历模板Word下载.docx
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平素体健/体质差(免疫力差、低下);
否认乙型肝炎、结核等传染病史;
有/否认(大骨节病等)地方病病史;
职业病:
有/否认(矽肺、尘肺等)职业病病史;
有/否认其它各系统(呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等)、肿瘤等重要疾病史;
有/否认手术、外伤、中毒史,有/否认输血、应用血液制品史;
有/否认食物、药物过敏史;
预防接种史不祥。
个人史:
出生于XX,在xx工作生活多年,居住环境好/差(潮湿、干燥、阴冷等)。
有/否认疫水、疫源接触史。
有/否认毒物及放射性物质沾染史。
否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史:
xx-xx支/天×
xx年。
有饮酒史xx-xx两(克、ml)/天×
有/否认冶游史。
月经、婚育史:
月经12
48,绝经后阴道无异常流血。
xx岁结婚,爱人健康情况,现有子女数,子女均成人体健(若死亡,原因)。
家族史:
家族中无类似疾病,否认精神及遗传病家族史。
(父母、兄弟姐妹有/否遗传病、传染病)
望、闻、切诊:
神识(清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、烦躁),表情(自然、痛苦、淡漠,烦躁),面色(荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑);
形体(中等、消瘦、肥胖、羸弱),体态(自如、四肢抽搐、软弱无力、四肢不用、麻木不仁、拘挛、痿软);
语声(清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、郑声);
气息(平稳、哮、喘、上气、短气、气微、气粗),异常气味(无;
有);
毛发(稀疏、浓密),色(黑、间有苍白、白、灰),(无)有(光泽、油腻);
皮肤(润泽、干燥、潮湿),肤色(无异常、荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑),无(有)斑(丘)疹;
舌体(润、燥、苍老、胖、嫩、肿胀、瘦、薄、适中)无(有)(裂纹、芒刺、齿痕),活动(自如、痿软、流涎、卷缩、强硬、震颤、歪斜、吐舌、弄舌),舌质(淡红、红、绛、青紫、紫红、紫暗、偏红等)无(有)(瘀点、瘀斑、芒刺),舌苔(少、白、黄、灰、黑、厚、薄、润、燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔、薄白、薄黄、白腻、黄腻等),舌底脉络色(红、黑、紫、青),未(可)见迂曲(怒张);
脉(浮、沉、数、濡、细弱、芤、迟、缓、洪、微、虚、实、滑、紧、结、促、代、弦、涩等)。
体格检查
T36.9℃P80次/minR19次/minBP124/80mmHg
一般情况:
发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,对答切题,检查合作,步入病房。
皮肤:
色泽正常,弹性良好,无黄染,未见皮疹及出血点,无肝掌和蜘蛛痣。
淋巴结:
颊下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。
头部及器官头颅:
大小正常,无畸形,毛发浓密分布均匀。
眼:
无倒睫,无脱眉,眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常。
耳:
两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。
鼻:
通畅,,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕和出血。
口腔:
唇不发绀,无龋齿、义齿、缺齿。
牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡、出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中。
颈部:
两侧对称,无颈强直,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。
胸部:
胸廓无畸形,乳房两侧对称。
胸式呼吸为主,呼吸节律规整。
肺脏视:
胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称。
触:
两侧呼吸动度相等,语音震颤无增强,无胸膜摩擦感。
叩:
呈清音,肺下缘位于右锁骨中线第五肋间,肩胛线第九肋间;
左侧肩胛线第十肋间,呼吸移动度3cm。
听:
两侧呼吸音清晰,无病理性呼吸音,未闻及胸膜摩擦音。
心脏视:
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围直径约2.0cm。
心尖搏动位置同上,心尖部无震颤,摩擦感,抬举性冲动。
心浊音界如附表:
右(cm)
肋间
左(cm)
2.5
Ⅱ
3
Ⅲ
4
3.5
Ⅳ
5.5
Ⅴ
8.5
锁骨中线距前正中线8.5cm。
心率80/min,心律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。
桡动脉:
搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管弹性正常,脉率80次/分。
周围血管征:
无毛细血管搏动和枪击音。
腹部视:
腹无膨隆,未见腹壁静脉曲张及蠕动波。
腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,无液波震颤,未触及包块。
肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩痛。
听诊:
肠鸣音正常,3~5次/min,未闻及血管杂音。
肛门及生殖器:
肛门无外痔和瘘,指检括约肌正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。
外生殖器发育正常,脊柱及四肢:
脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,下肢无凹陷性水肿。
神经系统:
皮肤划纹征(-),生理反射存在,未引出病理反射。
专科情况
神志清楚,语言流利,伸舌居中,口角向左(右)歪斜,右侧(左侧)鼻唇沟变浅,鼓腮、吹口哨时右侧(左侧)漏气,右(左)侧能或不能露齿右(左)眼睑闭合不全,右侧(左侧)耸鼻运动减退,右(左)额纹变浅或消失,右(左)侧能或不能做蹙额、皱眉,右耳(左耳)内有无疱疹,右侧(左侧)颈阔肌收缩功能是否减退,四肢肌力、肌张力正常,面神经功能分级(
分级
病情程度
病情特点
I级
正常
面神经支配区域内所有功能正常
Ⅱ级
轻度功能障碍
总体:
可见轻度功能障碍或联带运动;
脸部静止时双侧对称;
脸部运动时:
①前额运动功能良好;
②用很小的力量即可闭合眼;
③口角左右轻度不对称
Ⅲ级
中度功能障碍
双侧面部可见明显区别,但无严重外形损伤;
可察觉到并不严重的联带运动、挛缩和(或)半面痉挛。
①前额轻到中度运动;
②用力可完全闭合眼;
③口角有轻度下垂
Ⅳ级
中重度功能障碍
有明显可见的面肌瘫痪,外形有损伤;
①前额无运动;
②眼完全不能闭合;
③口角双侧完全不对称
V级
重度损害
面神经支配区仅有轻微可见的运动;
脸部静止时双侧不对称;
①前额无运动;
③口角轻度运动
Ⅵ级
完全麻痹
面神经支配区域无明显运动
),味觉无明显减退,听觉有无减退,肱二头肌反射、肱三头肌反射,桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在,巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征均阴性。
辅助检查
头颅CT/MRI(XX医,201x.xx.xx,MRI/CT号xxxx)提示颅内未见明显异常。
初步诊断:
中医:
面瘫病
风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证、气虚血瘀证
西医:
面神经炎
签名:
住院医师xxx手签:
XX病程记录
患者XXX,男/女,XX岁,农民/其他/职工。
因“突发口角歪斜、眼睑闭合不全X天”于201X月XX月XX日XX:
XX门诊以“面神经炎”收入院。
其病例特点如下:
1、青年/中年/中老年/老年男(女)性,起病急,病程短。
2、入院时情况:
与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要疾病,应另段叙述。
3、望闻切诊:
4、查体:
T36.9℃,P80次/min,R19次/min,BP124/80mmHg。
发育正常,营养良好,体形中等,精神尚可,面容正常,查体合作,对答切题。
全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。
颈软无抵抗,甲状腺无肿大。
口唇无紫绀,咽部不红,双侧扁桃体无肿大,气管居中,颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度一致,语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心前区无隆起,无震颤,心率:
XX次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,腹壁静脉无显露,无手术斑痕,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy’征(-)肝、脾、肾区无叩击痛,肠鸣音正常,前后二阴未查,排泄物未见。
专科情况:
神志清楚,语言流利,伸舌居中,口角向左(右)歪斜,右侧(左侧)鼻唇沟变浅,鼓腮、吹口哨时右侧(左侧)漏气,右(左)侧能或不能露齿右(左)眼睑闭合不全,右侧(左侧)耸鼻运动减退,右(左)额纹变浅或消失,右(左)侧能或不能做蹙额、皱眉,右耳(左耳)内有无疱疹,右侧(左侧)颈阔肌收缩功能是否减退,四肢肌力、肌张力正常,面神经功能分级(I~Ⅵ级),味觉无明显减退,听觉有无减退,肱二头肌反射、肱三头肌反射,桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在,巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征均阴性。
5、头颅CT/MRI(XX医,201x.xx.xx,MRI/CT号xxxx)提示颅内未见明显异常。
中医辨病辩证依据:
1)患者有面部受凉史,因“口角歪斜、眼睑闭合不全X天”入院,盖因风、寒盛行,风为百病之长,其性轻扬易窜,寒为阴邪,其性收引,风寒之邪袭面,阻滞筋络,致气血运行不畅,筋络、肌肉失于濡养,迟缓不收,故而出现口角歪斜,眼睑闭合不全。
舌质淡,苔薄白,脉浮紧。
四诊合参,本病当属中医“面瘫病”范畴;
证属风寒袭络证,治宜祛风散寒,温经通络,本病病位在面,病性属实。
2)患者因“口角歪斜、眼睑闭合不全X天”入院,缘患者平素饮食不慎,过食辛辣、易上火食物引起的热毒内蕴于体内,并不慎感受风邪,直中经络,经络气血闭阻,络脉不通,手太阳及足阳明经筋功能失调。
舌质红,苔黄腻,脉浮数。
证属风热袭络证,治宜疏风清热,活血通络,本病病位在面,病性属实。
3)患者因“口角歪斜、眼睑闭合不全X天”入院,缘于患者平常饮食不慎,过食肥腻或素体肥胖,痰浊内生,并不慎感染风邪,风邪挟痰阻于头面经络,足阳明之脉挟口环唇,足太阳之脉起于目内眦,风痰循经阻于头面经络,则经隧不利,筋肉失养,故不用而缓;
无邪之处,气血运行通畅,筋肉相对而急,缓者为急者牵引,故见口角歪斜,眼睑闭合不全。
舌体胖大,舌质淡,苔白腻,脉弦滑。
证属风痰阻络证,治宜祛风化痰,通络止痉,本病病位在面部,病性属实。
④、患者因“口角歪斜、眼睑闭合不全X天”入院,患者素体虚弱或年老体弱,加之久病体虚,正气虚弱,不能行血,易致脉络瘀阻,面部筋脉肌肉失养,故而发病。
舌质淡紫,苔薄白,或舌边有齿痕,脉细涩或细弱。
证属气虚血瘀证,治宜益气活血,通络止痉。
类证鉴别:
本病与面痛相鉴别:
后者以面部疼痛为主症,无口角歪斜,两者可鉴别。
西医诊断依据:
面神经炎:
2、可能诱因:
如受凉受风或感冒发热等。
3、主要症状体征。
4、神志清楚,语言流利,伸舌居中,口角向左(右)歪斜,右侧(左侧)鼻唇沟变浅,鼓腮、吹口哨时右侧(左侧)漏气,右(左)侧能或不能露齿右(左)眼睑闭合不全,右侧(左侧)耸鼻运动减退,右(左)额纹变浅或消失,右(左)侧能或不能做蹙额、皱眉,右耳(左耳)内有无疱疹,右侧(左侧)颈阔肌收缩功能是否减退,四肢肌力、肌张力正常,面神经功能分级(I~Ⅵ级),味觉无明显减退,听觉有无减退,肱二头肌反射、肱三头肌反射,桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在,巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征均阴性。
5、辅助检查:
鉴别诊断:
1.格林-巴利综合征:
面瘫多为双侧,少数起兵初期也可表现为单侧,随病情逐渐发展为单侧,应有其他典型表现如对称性四肢迟缓性瘫痪。
2.后颅窝肿瘤:
侵犯颞骨的占位性病变如表皮样瘤、皮样囊肿鼻咽癌侵犯颅底等均可引起面神经损害,应有隐匿起病,进行性加重的病程特点。
3.脑血管疾病:
可有致面神经损害引起面瘫,并有其他中枢神经受损体征如交叉性瘫痪。
4.其他:
急慢性中耳炎、乳突炎、腮腺炎或肿瘤可侵犯面神经,应有相应原发病病史。
诊疗计划:
1.康复科护理常规,三级护理,清淡饮食,住院中医辨证论治。
2.完善相关检查如血常规、大小便常规、肝肾功、血糖、血脂、心电图、胸片、头颅CT或MRI等。
3.1)风寒袭络证治法:
祛风散寒,温经通络。
拟以麻黄附子细辛汤加减,方药如下:
炙麻黄g熟附子先煎g细辛g荆芥g防风g
白芷g藁本g桂枝g甘草g僵蚕g
全蝎g
上方日一剂,熬XX分钟,分3次饭后温服。
2)风热袭络证治法:
疏风清热,活血通络。
拟以大秦艽汤加减,方药如下:
秦艽当归蝉蜕赤白芍金银花
连翘防风板蓝根地龙生地
石膏僵蚕全蝎
3)风痰阻络证治法:
祛风化痰,通络止痉。
拟以牵正散加减,方药如下:
白附子白芥子僵蚕全蝎
防风白芷天麻胆南星
陈皮蜈蚣
4)气虚血瘀证治法:
益气活血,通络止痉。
拟以补阳还五汤加减,方药如下:
黄芪党参鸡血藤当归
川芎赤芍桃仁红花
地龙全蝎僵蚕蜈蚣
4.针刺疗法:
1)风寒袭络证治则:
处方如下:
百会风府风池太阳
阳白翳风地仓颊车
列缺合谷太冲
针刺手法:
针刺0.8~1寸,百会平补平泻,风府、风池、合谷泻法,太冲补法,留针30分钟,周日休息。
随证加减:
舌前2/3味觉丧失加廉泉;
听觉过敏加听宫。
曲池外关合谷太冲
针刺0.8~1寸,百会平补平泻,风府、风池、合谷、太冲泻法,留针30分钟,周日休息。
迎香下关合谷丰隆
针刺0.8~1寸,平补平泻法,留针30分钟,周日休息。
百会太阳阳白攒竹
鱼腰四白颧髎下关
迎香水沟地仓颊车
翳风合谷足三里膈俞
血海
针刺0.8~1寸,百会、太阳、阳白、攒竹、鱼腰、四白、颧髎、下关、迎香、水沟、地仓、颊车、翳风、合谷平补平泻,风府、足三里、膈俞、血海补法,留针30分钟,周日休息。
5..灸法日一次:
借助艾灸的温和热力以及药物作用,通过经络的传导,起到温通气血、扶正祛邪的作用,针灸并用,提高疗效。
采用温和灸,每次灸30分钟,灸至局部潮红。
风热阻络证采用远端取穴。
6.针刺运动疗法:
在针刺前或针刺后,给予穴位按摩导引,辅助患者被动或主动的活动患侧表情肌,配合针刺,每日一次,周日休息。
7.放血疗法:
用梅花针叩刺阳白、太阳、下关等穴,叩至局部潮红,轻微出血,隔日一次,5次为1疗程。
8.拔罐疗法:
针刺过后,辅以火罐疗法,面部闪罐10次左右,每日一次,5次为1疗程。
,
9.红外线照射日一次。
10.偏振光照射日一次。
11.穴位注射:
用1ml注射器抽取维生素B121ml,分别注射于2-3个面部或肢体远端穴位(如太阳、阳白、四百、下关、翳风、地仓、颊车、足三里等),日一次。
12.康复训练:
脸保健操:
抬眉:
上提健侧与患侧的眉目,有助于抬眉运动功能的康复。
闭眼:
训练闭眼时,开始时轻轻地闭眼,两眼同时闭合10-20次,如不能完全闭合眼睑,露白时可用食指的指腹沿着眶下缘轻轻的按摩一下,然后再用力闭眼10次,有助于眼睑闭合功能的恢复。
耸鼻:
耸鼻运动主要靠提上唇肌及压鼻肌的运动收缩来完成。
在训练时应注意鼻子方向用力。
示齿:
示齿动作主要靠颧大小肌、提口角肌及笑肌的收缩来完成,而这四块肌肉的运动功能障碍是引起口角歪斜的主要原因。
使口角向两侧同时运动,避免只向一侧用力练成一种习惯性的口角偏斜运动。
努嘴:
进行努嘴训练时,用力收缩口唇并向前努嘴,努嘴时要用力。
鼓腮:
鼓腮漏气时,用手上下捏住患侧口轮匝肌进行鼓腮训练。
每日训练2-3次,每个动作训练10-20次,将能促进面瘫的恢复。
面部按摩操:
共有6步。
第一步:
四指并拢,双手掌紧贴面部用力由下往上推,到额部后两手分开,再从耳前轻轻滑下。
第二步:
类似于眼保健操中的“轮刮眼眶“的动作,双手大拇指腹分别按在左右太阳穴,食指弯曲刮上下眼睑肌肉。
第三步:
四指并拢,用力从下颌沿嘴角往耳前方推。
第四步:
食指、无名指在鼻翼两旁按揉迎香穴。
第五步:
双手后举放在头颈部,大拇指指腹按揉风池穴。
第六步:
一手大拇指第一关节的横纹线对准另外一只手的虎口条纹按下,拇指指腹前端按揉合谷穴。
患者最好一天按摩两次,每次100下左右,直到按摩的部位有酸胀感为止。
13.埋针治疗,隔2日一次。
14.急性期加用少量激素抗炎。
15.中医调护:
慎起居,宜保暖,避风寒,畅情志。
住院医师:
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