护理工作制度与岗位职责Word格式文档下载.docx

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5.保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。

6.医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。

7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

病房药品管理制度

1.病房药柜的药品，根据病种，保存一定数量基数，便于应急使用，工作人员不得擅自取用。

2.根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类放置，或按顺序编号定位存放，每日检查，保证随时应用，应定专人管理，负责领取及保管。

3.定期清点，检查药品质量，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过期。

药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。

4.凡抢救物品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放，加锁，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。

5.病人个人的贵重药品，应注明床号、姓名、单独存放，不用时及时退回药房，以减轻病人经济负担，并减少浪费药品。

防范患者跌倒/坠床管理制度

1．医院后勤管理人员，科室护士长、值班护士每天认真检查病区公共设施及护理单元，发现潜在的危险障碍物应及时清除或设立警示牌，杜绝一切不安全因素及隐患。

2．临床护士须对每位新入院患者进行跌倒、坠床危险因素评估，筛选出高危人群，认真填写住院病人危险因素评估表和告知书，并在床头信息栏内插入相应的警示牌，提醒全科医护理人员加强对易坠床、易跌倒高危人群的安全管理。

3．护理人员加强巡视，把防坠床、防跌倒，纳入护理观察巡视重点范畴，必要时协助患者上下床、上卫生间等。

4．护士长及高年资护士，应指导护士做好高危人群的防范措施，如正确使用防护床栏、留陪护人员陪伴、使用约束带等。

5．医护人员应加强对患者及家属，防坠床、防跌倒知识的宣教，医患共同重视与防范。

6．减少跌倒的环境因素：

门诊、病房地面的清洁应在上班前与下班后完成，以保证病人高峰时期地面干燥。

如果工作期间拖地，拖布应相对干燥，并须同步放置醒目警示牌，地面材料不防滑的卫生间，放置防滑垫。

7．病人发生跌倒坠床后，护理人员应及时做出相应处理，初步观察，并立即报告医生，涉及生命安全的应立即就地抢救。

8．医生根据病人跌倒或坠床受伤的部位进行初步伤情判定，按照影响生命安全的顺序处理救治病人，做好相关辅助检查及治疗。

9．病区护士长应及时查找引起病人跌倒或坠床的原因，并进行分析评价、控制危险因素、报告科护士长，并如实填写护理不良事件报告表上报护理部。

10．科室针对跌倒或坠床不良事件进行分析整改，护理部定期对跌倒/坠床事件，及系统管理中可能存在的安全问题，进行分析、完善防范措施。

分级护理制度

1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务a

4.护士实施的护理工作，包括：

1）.密切观察患者的生命体征和病情变化；

2）.正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；

3）.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4）.提供康复和健康指导。

特级护理

1.具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：

1）.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；

2）.重症监护患者；

3）.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；

2.护理包括以下要点：

1）.专人护理，严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；

准确测量24小时出入量；

2）.根据医嘱，正确实施治疗、用药；

3）.认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

一级护理

1.具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：

1）.病情趋向稳定的重症患者；

2）.治疗期间需要严格卧床的患者；

3）.生活完全不能自理的患者；

4）.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

1）.每半小时巡视患者，观察患者病情变化；

2）.根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

3）.根据医嘱，正确实施治疗、用药；

4）.认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。

二级护理

3.具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：

1）.病情稳定，仍需卧床的患者；

2）.生活部分自理的患者；

3）.行动不便的老年患者。

4.护理包括以下要点：

2）.每2～3小时巡视患者，观察患者病情变化；

3）.根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

4）.根据医嘱，正确实施治疗、用药；

5）.根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；

6）.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

三级护理

1.具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：

1）.生活完全自理，病情稳定的患者；

2）.生活完全自理，处于康复期的忠者。

1）.每3～4小时巡视患者，观察患者病情变化；

2）.根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

4）.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

护理查房制度

1.采取定期查房制度。

每月病区护士长组织护理查房一次；

每季度护理部主任组织护理查房一次。

2.抓住工作中心，分清轻、重、缓、急，总结护理经验，找出薄弱环节。

3.按查房的内容和方法可分为：

常规查房、重点查房、个案查房。

4.护理查房者查房前要认真选择病例，保证查房的科学性、全面性、有效性。

5.合理安排查房时间，详细记录查房内容并妥善保管。

6.每位护士按计划积极参加护理查房。

查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。

因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格进行三查七对，保证病人的安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度

1.转抄医嘱后，应做到班班查对。

2.转抄医嘱者与查对者均须签全名。

3.临时医嘱要记录执行时间并签全名。

对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。

4.抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍；

待医生确认无误后方可执行，保留用过后的空安瓿，经两人核对后再弃去。

5.整理医嘱单后，必须经第二人查对。

6.护士长和办公室护士每周总查对医嘱一次。

（二）服药、注射、输液查对制度

1.服药、注射和输液前必须严格进行三查七对。

三查:

治疗前查、治疗中查、治疗后查。

七对:

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

2.备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。

3.摆药后必须经第二人核对方可执行。

4.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；

使用毒麻、限制药时，要经过反复核对；

用后保留安瓿。

用多种药物时要注意有无配伍禁忌。

5.发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。

（三）饮食查对制度

1.每日查对医嘱后，以饮食单当依据，核对病人饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。

2.发饮食前再查对饮食单与饮食种类是否相符。

3.开饭时在病床边再查对一次。

医嘱执行制度

1.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明、内容清楚，处理必须准确，一般不得涂改。

如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。

临时医嘱应向护士交代清楚。

医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2.医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。

除抢救或手术中不得不下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

5.医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。

但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

护理文件管理制度

医疗文件是病人在住院期间的各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，是医疗、科研积累有价值的原始资料，它不仅是卫生机关的统计材料，检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的依据。

因此必须加强管理。

1.由病房护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。

各班护理人员均须按管理要求执行。

2.住院期间的医疗文件要求定点有数，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、或丢失，用后必须归还原处。

3.病人及家属不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。

4.病人出院或死亡之后，病历须按规定排列整齐由病案室负责保管。

5.病房交班报告本须按要求记录，全部用完后必须要妥善保存一年，以备查阅。

6.护士长定期检查体温单，护理记录单等的书写方法是否符合要求。

护理文件书写制度

（一）护理病历书写的基本规则和要求

护理病历是护理程序估计阶段的护理活动。

护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后，找出病人要护理的问题，制订并实施护理计划。

护理病历为表格式，护理病历书写必须遵循以下基本规则和要求：

1.病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，不应抄袭医师的病历内容（实验室及特殊检查项目除外），但可与医师共同询问病史。

2.病历应在病人入院后24小时内完成，护士长审阅，作必要的修改和补充并签名。

修改和签名一律用红笔。

3.护理问题要确切，必须是属于护理范畴、，用护理手段能予解决的健康问题，防止把医疗诊断作为护理诊断。

4.护理诊断应分清主次，按顺序排列，急需解决的问题列于最前。

5.表格病历中各项目均需逐一认真填写，无内容者划“/”号。

（二）护理记录单

1.护理记录由责任护士书写，另立专页，并在横行适中位置标明“护理记录”。

2.护理记录内容包括：

1）.病人及家属对护理的要求。

2）.护理措施的主要理论依据。

3）.病程中出现的新的护理问题和修订护理计划的依据。

4）.值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待的有关内容。

5）.护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。

6）.其他各项记录如交班小结、接班记录等。

7）.护士长查房时对病情和护理问题的分析及护理措施的意见，记录时应写明护士长的全名。

8）.出院护理小结和出院指导。

3.一般病人每周记录1—2次，但护理问题发生变化应随时记录，重危病人应连续记录。

（三）护理计划

护理计划是根据护理问题而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。

1.危重病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。

2.确定护理目标：

根据护理问题由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果，护理目标可分为近期目标和远期目标。

3.制订护理措施：

严格、认真、准确地执行医嘱；

按护理问题订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能干篇一律。

4.责任护士的临床护理活动应按照护理措施进行，下班后交由值班护士按照拟定的措施继续进行。

5.责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时作出评价，并停止已完成的措施；

对效果不好的护理措施应予修订。

6.病程中出现的新的护理问题，应及时采取相应措施，以满足病人护理上的需求。

7.护士长应定期进行阶段评价。

（四）特别护理记录单

特别护理记录单常用于病重病人，需要严密观查病情、掌握全面情况及需要记录出入量者。

记录内容根据医嘱及病情需要，一般记录病人体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、用药、治疗、病人自觉症状、临床表现，病情变化，生理和心理需要等。

1.用蓝笔填写下列各项：

（1）姓名，

（2）诊断（只写主要诊断），（3）日期：

年、月、日，（4）住院号，（5）科别，（6）病区，（7）床号，（8）时间，当日上午7时至次日上午7时为24小时。

白班用蓝笔，夜班用红笔填写各项记录。

2.饮食量包括流质（以毫升计）、半流质、固定食物（以克计量），流质量记入饮食栏内。

3.治疗栏内应将各种口服、注射药品及剂量准矾记录。

4.病情记录栏中记录病人的情况，如病情变化，特殊护理及药物治疗的效果或反应等。

5.24小时出入量由夜班护士在上午7点用红笔结算，出量和入量应测量后记录，填入所划两道红线之中，并记录于体温单上。

（五）医嘱和医嘱单

医嘱是医师为病人制订各种诊疗的具体措施，而医嘱单是医师拟订诊疗计划的记录和护士完成诊疗计划核查的依据。

医师医嘱必须开写在长期或临时医嘱单上。

1.医嘱的内容：

包括医嘱的日期、时间，护理常规和级别，饮食，体位，各种检查和治疗，药物的名称、剂量和用法，医师签名。

2.医嘱的种类：

1）.长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

2）.临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次。

3.备用医嘱：

根据病情需要分为长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）两种。

长期备用医嘱有效时间在24小时以上，须由医师注明停止时间后方为失效；

临时备用医嘱仅在规定时间内有效过期尚未执行则失效。

4.医嘱的处理：

医嘱须绝对正确。

医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；

一行不够书写另起一行时,前面应空一格；

若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。

同一病人若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写明时间，余项不用“‥”标记。

1）.长期医嘱由医师开在长期医嘱单上，注明日期和时间；

然后由护士转抄，核对后由电脑打出服药单、治疗单、注射单、饮食单等。

某些有限期规定的医嘱按长期医嘱处理，但须同时在执行单上注明停止日期和时间，以防遗忘。

2）.临时医嘱由医师开在临时医嘱单上，执行后立即写上执行时间并签名。

3）.备用医嘱

✓长期备用医嘱（prn医嘱）开在长期医嘱单上，并注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后均应在临时医嘱单上记录并注明时间。

✓临时备用医嘱（sos医嘱）必要时使用的某种药物或治疗，于执行后开在临时医嘱单上，未用者用红笔在医嘱单上写明“未用”二字。

4）.停止医嘱在执行单上注销后，用蓝笔于长期医嘱单上抄写停止日期和时间。

5）.医嘱必须经医师签名后方可生效。

护士一般不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医师下达的口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行并应及时补记。

6）.重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废。

“整理医嘱”及日期，重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间。

转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改；

如需要更改和撤消，应用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”二字，并由医师签名。

（六）体温单

体温单记录体温、脉搏、呼吸曲线，并记录病人的其他情况，如血压、出入量、大小便次数、体重、出入院或死亡等的记录，所以体温单是病历的重要组成部分。

1.单上的姓名、科别、床号、住院号等项目用蓝笔填写。

2.填写“日期”栏时应用蓝笔，每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开（如87-2-9），其余6天不填年、月，只填日；

如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日，或年、月、日。

3.用蓝笔填写“住院天数”，应从入院当天起为第一天，连续写至出院。

4.在42℃以下至40℃之间的相应时间栏内，用红笔纵行填写入院、出院、死亡的时间，如入院十八点十五分等。

5.在34℃～36℃的相应时间栏内，由医师用蓝笔标明重要诊疗措施和特殊用药，并用箭头表示起止。

书写既要做到一目了然，又要保持整洁。

6.体温曲线的绘制

1）.将所测体温绘于体温单上。

符号为：

口温“O”、腋温“⊕”、肛温“⊙”，均以蓝笔记录，相邻两次温度用蓝线相连。

2）.物理降温半小时后所测得的温度，划在擦浴前温度的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与擦浴前温度相连；

下一次体温与降温前体温相连。

3）.如体温和脉搏在体温单的同一线上，则用蓝笔划上体温的符号，再用红笔于其外划上一圆圈。

4）.病人体温突然上升或下降应予复试，复试符合，于体温右上方以红笔打“√”表示。

5）.如体温低于35.5℃者，一律划在35.5℃处，并在35℃以下写明“不升”（需低温计测试者除外）。

6）.测量时病人临时外出，回病房后一定要补试；

如确实需外出进行会诊、检查等特殊诊疗活动缺测体温，在相应时间格内于35℃处用蓝笔纵写“外出”，下次体温与上次相连。

7.脉搏曲线的绘制：

脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连：

脉搏短绌者应在脉率和心率二曲线之间，用红笔画线填满。

8.呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱执行，或由责任护士决定，绘制呼吸曲线，用蓝笔“．”表示，相邻的呼吸以蓝笔线相连，如呼吸与脉搏相遇，则用红圈“O”包围呼吸之蓝点。

9.下栏各项均用蓝笔填写：

入量：

按护理常规或医嘱将24小时总入量填入体温单入量栏内。

排出量：

按护理常规或医嘱将24小时总出量填入体温单排出量栏内。

如为导尿尿量以

（m1／c）表示。

大便次数：

每24小时填写一次，记录前一天14：

00至当天14：

00时的大便次数。

如无大便，则以“0”表示；

如系灌肠后的大便次数，则以“1/E”或“0／E”表示（分子记录大便次数）；

若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“13／2E”表示（即灌肠前已解过大便一次，经两次灌肠后又解大便三次）；

大便失禁或假肛用※表示。

血压：

病人新入院当天由实习医师或住院医师测量，填写于体温单血压栏内。

后面由医嘱决定，无医嘱则不测。

体重：

病人入院时应测量体重一次，住院期间每周测量一次，如病情需要，可增加测量次数。

暂不能被测量者须在体重栏注明“卧床”。

皮试：

根据需要将所作皮试结果记录在相应栏内。

阳性标记为红（+）、阴性标记为蓝

（一）。

三项以上的皮试写其它栏内。

其它：

根据病情需要记录相关项目，如腹围等。

（七）病历排列次序

（住院病历排列次序）

1.体温单（按页数次序倒排）

2.长期医嘱单（按页数次序倒排）

3.临时医嘱单（按页数次序倒排）

4.入院记录

5.住院病历

6.病程记录（按页数次序倒排）

7.特殊治疗记录单（如糖尿病、心力衰竭等，按页数次序顺排）

8.会诊记录单（按日期先后顺排）

9.护理病历

10.护理计划单

11.护理记录单

12.特殊护理记录单（按页数次序倒排）

13.特殊检查报告单（按日期先后顺排）

14.常规化验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上，并在顶端扼要抄录日期及项目）

15.特殊化验报告单（肝功、肾功、细菌培养，病理活检等）

16.病历首页及入院通知单或其它

17.门诊病历

18.以前住院病历

（出院病历排列次序）

1.病案首页（入院通知单贴于背面）

2.出院通知（或死亡记录）

3.入院记录

4.住院病历

5.病程记录（按页数次序顺排）

6.特殊治疗记录单（如糖尿病、心力衰竭等，按页数次序顺排）

7.会诊记录单（按日期先后顺排）

8.护理病历

9.护理计划单（按页数次序顺排）

10.护理记录单（按页数次序顺排）

11.特别护理记录单（按页数次序顺排）

12.特殊检查报告单（按日期先后顺排）

13.常规化验报告单

14.特殊化验报告单

15.医嘱单（按页数次序顺排）

16.体温单（按页数次序顺排）

17.以前住院病历

18.死亡病人的门诊病历

手卫生与监管制度

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。

规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有效手段。

1.洗手的指征

1）.进入或离开病房前。

2）.在病房中由污染区进入清洁区之前。

3）.处理清洁或无菌物品前。

4）.无菌技术操作前后。

5）.手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。

6）.接触患者伤口前后。

7）.手与任何患者接触（诊察、护理患者之间）前后。

8）.在同一患者身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。

9）.戴手套之前，脱手套之后。

10）.戴脱口罩前后，穿脱隔离衣前后。

11）.使用厕所前后。

2.手消毒指征

1）.为患者实施侵入性操作之前。

2）.诊查、护理、治疗免疫性功能低下的患者之前。

3）.接触每一例传染患者或多重耐药株定植或感染者之后。