护士首次注册所需材料Word格式.docx

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4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表

填报日期：

年月日

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

国籍

身份证号

通过护士执业资格考试时间

年

考试成绩

毕业学校

所学专业

学位

学历

毕业时间

学制

健康状况

专业学习经历

2．拟聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

单位电话

3．是否首次注册

是□否□

4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情

现技术职称

现工作科室

职务

工作类别

参加工作时间

年月日

工作经历

5．申请人签名

6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

7．注册机关意见（由注册机关填写）

准予注册□护士执业证书编号：

不准予注册□不准予注册理由：

注册机关盖章

健康体检表

性别

近期

2寸免冠

正面半身

彩色照片

（加盖体检医院公章）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

口

腔

粘膜

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次／分

脉搏

血压

／mmHg

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外

身高

厘米

体重

千克

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

辅助检查结果

胸片

医师签名：

心电图

肝功能

检验师签名：

乙肝两对半

血常规

血型

尿常规

体

检

结

果

结果：

（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常②一般或较弱③有慢性病

④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病

说明：

一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病

7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章

体检日期：

年月日

　　　填表日期：

执业机构意见

执业机构盖章

负责人签名：

填表日期：

临床实习证明

出生年月

籍贯

拟毕业学历

专业

所读学校

实习医疗

机构名称

地址及邮编

机构登记号

实习时间

年月日至年月日

实

习

基

本

情

况

考

核

备

注

注：

本表由学生所在院校统一印制管理，实习医疗机构填写，毕业时随学历证书发给学生本人，作为护士注册提供的材料之一。

医疗、预防、保健机构护理人员拟聘用证明

姓名

近期二寸免冠正面半身彩色照片

毕业年月

护理学历

专业名称

住所地址

联系电话

移动电话

专业技术资格证书编号

资格证书

授予时间

护理资格级别

（初级士、师、主管护师）

参加全国卫生专业技术资格考试成绩

拟聘用单位名称

拟聘用单位地址

任

职

经

历

聘用

单位

意见

负责人签名：

（公章）