蛛网膜下腔出血中医病历Word文件下载.docx
- 文档编号:18814741
- 上传时间:2023-01-01
- 格式:DOCX
- 页数:8
- 大小:22.43KB
蛛网膜下腔出血中医病历Word文件下载.docx
《蛛网膜下腔出血中医病历Word文件下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《蛛网膜下腔出血中医病历Word文件下载.docx(8页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
今日到我院行头颅CT示:
蛛网膜下腔出血。
自患病以来,精神差,未进食,大小便正常。
既往史:
既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病史。
否认结核、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史,无中毒史,无职业病史。
左眼视力进行性下降2+年,无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转。
呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、精神神经系统回顾无重要病史。
过敏史:
否认药物、食物、金属等过敏史。
其它情况:
出生于XX,未到过疫区生活及久居,生活条件可,无特殊嗜好。
月经史14岁
岁。
已婚,爱人、子女体健。
否认家族遗传病史。
体格检查
T36.6℃P70次/分R17次/分BP150/80mmHg
发育正常,营养中等,平车推入病房,自动体位,急性病容,痛苦貌,正力体型,神志清楚,言语清晰,懒言,查体合作,对答切题。
苔白腻,脉弦滑。
全身皮肤温度、湿度、弹性可,未见黄染、斑丘疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣及匙状指(趾)。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外观无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,双眼晶状体混浊,左眼为甚,双眼球活动自如,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏,压眶反射存在。
外耳道无溢脓,鼻腔通畅,副鼻窦区无压痛。
听力正常。
唇红,咽无充血,双扁桃体不肿大。
颈阻(+/-),颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓无畸形,双肺呼吸动度一致,语颤对等,叩诊呈清音,双肺呼吸音正常,闻及散在少量湿罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线内0.5cm处,无震颤,心界正常,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平,全腹软,无压痛及反跳痛,肝脾于肋下未扪及,无移动性浊音,肠鸣音约5-7次/分,双肾区无叩痛,肛门直肠外生殖器未查,双下肢无水肿。
神经系统查:
神志清楚,压眶反射存在,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏,颈阻(+/-),余颅神经检查未见异常,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
辅助检查:
头颅CT示:
蛛网膜下腔出血;
空腹血糖:
9.7mmol/L;
尿分析:
葡萄糖4+;
肝功、肾功、电解质、凝血象:
正常;
血脂:
甘油三脂2.69mmol/L;
血分析:
WBC:
12.8×
109/L,RBC:
3.69×
1012/L,Hb:
110g/L,HCT:
317L/L;
PLT:
195×
109/L,L:
6.2%,M:
3.1%,G:
90.7%。
入院诊断:
中医诊断:
头痛
痰浊头痛
西医诊断:
1、自发性蛛网膜下腔出血
2、肺部感染
3、双眼白内障
4、2型糖尿病?
首次病程记录
年9月10日2Pm
患者,女,56岁,农民,因“头痛伴呕吐8+小时”于年9月10日10:
30Am入院。
病史特点如下:
1、中年女性,病程短,起病急,静息中发病。
2、于入院前8+小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛,呈阵发性加剧,伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次,量约50g/次,急到“罗坝镇卫生院就诊,具体诊断不祥,予“20%甘露醇125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解,喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次,量约60g/次。
自患病以来,无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失,无大小便失禁、抽搐,精神差,未进食,大小便正常。
3、左眼视力进行性下降2+年,无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转。
4、查体:
T36.6℃,P70次/分,R17次/分,BP150/80mmHg。
双眼晶状体混浊,左眼为甚,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏。
颈阻(+/-)。
双肺呼吸音正常,闻及散在少量湿罗音。
腹部未见异常。
5、辅助检查:
综上所述
头痛-痰浊头痛。
依据:
中年女性,病程短,起病急,静息中发病。
在短时间内出现头部剧烈疼痛,呈阵发性加剧,伴呕吐,为喷射状呕吐,呕吐物为非咖啡色样胃内容物。
辨证分析:
患者中年,脾失健运,痰浊中阻,上蒙清窍,清阳不展。
故头痛。
痰浊上逆,则呕恶痰涎。
苔白腻,脉弦滑为有痰浊之象。
鉴别诊断:
本病须与痉证相鉴别。
痉证以四肢抽搐、项背强直,甚至角弓反张为主证,该患者无类似表现,故不难鉴别。
1、自发性蛛网膜下腔出血依据:
(1)中年女性,病程短,起病急,休息时发病。
(2)于入院前8+小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛,呈阵发性加剧,伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次,量约50g/次,急到“罗坝镇卫生院就诊,具体诊断不祥,予“20%甘露醇125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解,喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次,量约60g/次。
(3)查体:
T36.6℃P55次/分R20次/分BP126/78mmHg言语清晰,查体合作,对答切题。
心率55次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
神志清楚,压眶反射存在,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏,颈阻(+),余颅神经检查未见异常,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
(4)头颅CT示:
根据病史、体征、结合头颅CT可明确诊断,不需鉴别。
2、肺部感染依据:
老年女性,起病急,病程短;
自发性蛛网膜下腔出血诊断明确,无意识改变,平卧位进餐,易引起坠积性肺炎;
查双肺呼吸音正常,闻及散在少量湿罗音;
诊断明确,无需鉴别。
3、双眼白内障依据:
老年女性,病程长,起病缓;
待患者可起床时请眼科会诊可进一步确诊。
4、2型糖尿病?
依据:
老年女性,无酮症酸中毒临床表现;
营养中等,平时无多饮、多食、多尿、消瘦的临床表现;
有待多次查随机血糖、空腹血糖在排除应激所致血糖升高后可诊断2型糖尿病。
诊疗方案:
1、心脑血管科护理常规。
2、一级护理。
3、病危、留伴。
4、绝对卧床休息。
5、持续吸氧2L/min;
心电监护。
6、西医予降颅压、止血、抗感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗。
7、中医治以化痰降逆。
方用“半夏白术天麻汤”加减。
半夏12g白术12g天麻12g甘草12g
大枣6g生姜15g陈皮12g茯苓12g
上方加水500毫升,煎约30分钟,取汁300毫升,每日一剂,分3次服。
因患者病情较重,暂不给予中药口服治疗。
8、辨证施护:
流质饮食,调情志。
2005年9月11日10Am刘驯科主任查房记录
今日刘驯科主任查房:
患者诉头部阵发性疼痛,能忍受,未诉恶心、呕吐、畏寒发热、鼻塞、流涕、视物旋转、头昏,无大小便失禁、抽搐,查体:
T37℃,P70次/分,R17次/分,BP124/70mmHg。
言语清晰,懒言,查体合作,对答切题。
颈阻(-)。
心腹部未见异常。
神志清楚,压眶反射存在,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏,颈阻(-),余颅神经检查未见异常,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
昨日晚餐前血糖:
今日空腹血糖:
8.1mmol/L。
刘驯科主任详细询问病史、查体后指出:
结合患者病史、查体、辅检,患者随机血糖正常,两次查空腹血糖高,2型糖尿病诊断成立;
目前诊断依据同意主管医生;
目前中医诊断:
头痛—痰浊头痛;
1、自发性蛛网膜下腔出血2、肺部感染3、双眼白内障4、2型糖尿病;
诊断依据同意主管医生;
2型糖尿病诊断明确,老年患者,晚餐前血糖正常,空腹血糖高,今日加用格列喹酮30mg晚餐前服用以降空腹血糖;
老年患者有脑血管疾病,甘油三脂高,加用吉非罗齐降甘油三脂;
患者卧床,肺部感染存在,血分析示感染重,停用青霉素钠,改用头孢噻肟钠抗炎治疗;
患者有两种治疗方案:
1、保守治疗:
绝对卧床休息4—6周,保持病房安静,降颅压、止血、预防感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗;
患者长期卧床在护理上要注意防止褥疮发生,嘱家属经常按摩患者双下肢以防静脉血栓形成,保持大便通畅,定时翻身、拍背;
注意维持水电解质平衡;
患者头痛,注意止痛治疗,以避免诱发脑血管痉挛。
2、手术治疗:
需转入上级医院治疗,但患者目前不宜搬动,若转运,不排除途中病情加重导致死亡可能。
详细向家属说明病情,患者病情危重,易出现颅压脑积水、脑血管痉挛、丘脑下部损害、脑心综合征、继发感染等并发症,不排除蛛网膜下腔出血再发可能。
密切观察病情变化。
已遵照指示执行。
2005年9月11日11Am
患者于10:
20Am时出现非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物一次,量约50g。
查T37℃,P70次/分,R17次/分,BP126/80mmHg。
双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏。
立即予20%甘露醇125ml静脉推注,胃复安10mg肌肉注射。
约10分钟后上述症状消失。
继续密切观察病情变化。
2005年9月12日9Am
患者诉偶有头部隐隐胀痛,能忍受,未诉恶心、呕吐、畏寒发热、鼻塞、流涕、视物旋转、头昏,无大小便失禁、抽搐,查体:
T36.5℃,P70次/分,R18次/分,BP120/72mmHg。
神志清楚,言语清晰,懒言,查体合作,对答切题。
四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
6.4mmol/L。
治疗同前。
2005年9月13日3Pm
患者于今日1:
50Pm时头部胀痛加重,喷射状呕吐非咖啡样胃内容物约50g,烦躁。
查T36.7℃,P70次/分,R18次/分,BP134/88mmHg。
生理反射存在,病理征未引出。
考虑患者脑血管痉挛加重,有颅内高压,立即予吸氧2L/分,20%甘露醇125ml以降颅压,胃复安10mg肌肉注射以止吐,异丙嗪25mg肌肉注射以镇静止痛。
急查电解质回示:
K+3.71mmol/L,Na+131mmol/L,Cl_105mmol/L,Ca+2.02mmol/L;
Pi0.62mmol/L;
血糖:
8.59mmol/L;
正常。
30分钟后患者诉头部隐隐胀痛,未诉其它不适。
继续观察病情变化。
今日空腹血糖7.6mmol/L,大便常规+隐血:
2005年9月14日9Am
患者诉偶有头部隐隐胀痛。
精神食欲可,大小便正常。
查体同昨日。
今日空腹血糖6.4mmol/L。
继续降颅压、抗感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗。
2005年9月15日9Am
患者病情平稳,无变化。
大小便正常。
今日空腹血糖6.1mmol/L。
今日停用吸氧、麻仁丸,嘱患者多进食蔬菜,余治疗不变。
2005年9月16日8Am
患者诉偶有头部隐隐胀痛,偶有加重,但能忍受。
未解大便。
查BP116/68mmHg。
双肺闻及散在少量湿罗音。
今日空腹血糖6.6mmol/L。
近日患者空腹血糖在7.1mmol/L,暂停监测血糖。
余治疗不变。
2005年9月17日10Am刘驯科主任查房记录
患者诉偶有头部隐隐昏痛,偶有加重,但能忍受。
刘驯科主任查房后指出:
患者出现头痛偶有加重考虑脑血管痉挛所致,注意观察病情变化,以防颅内压升高;
患者经我科治疗后病情明显好转,继续目前治疗。
2005年9月18日9Am
患者诉偶有头部隐隐昏痛,未诉其它不适。
查体同前日。
2005年9月19日9Am
患者诉偶有头部隐隐昏痛,诉轻微咳嗽、咯少量白色粘液痰,未诉其它不适。
查BP112/68mmHg。
近日加用必嗽平止咳化痰治疗。
近日患者病情平稳,停病危改病重,停一级护理为二级护理。
2005年9月20日9Am
查BP112/66mmHg。
颈软。
双肺未闻及湿罗音。
6—氨基乙酸已用10日,病情明显好转,今日将6—氨基乙酸12g改为8g,甘露醇Q6h静脉推注改为Q12h静脉推注,尼莫地平60mgQ6h改为40mgTid,余不变。
2005年9月21日10Am刘驯科主任查房记录
患者诉偶有头部隐隐昏痛,轻微咳嗽、咯少量白色粘液痰。
未诉其它不适。
双肺未闻及干湿罗音。
胸片:
双肺纹理增多,左心缘略丰满;
复查头颅CT示:
蛛网膜下腔出血基本完全吸收。
患者肺部体征消失,咳嗽、咯痰无明显变化,今日停用头孢噻肟钠改用氯唑西林钠抗炎;
加用复方甘草合剂止咳化痰,避免因咳嗽加重头痛;
6—氨基乙酸要逐渐减量,以免病情反复;
2005年9月23日9Am
患者诉偶有轻微咳嗽、咯少量白色粘液痰。
未诉头昏痛及其它不适。
精神食欲可。
心肺腹未见异常。
10.0mmol/L,今日空腹血糖:
11.3mmol/L。
再次嘱患者糖尿病饮食。
今日调整6—氨基乙酸剂量,停用氯唑西林钠,余治疗不变。
2005年9月26日9Am
近两日感右眼不适。
近日晚餐前血糖:
正常,空腹血糖在7.9mmol/L—10.2mmol/L之间。
右眼结膜充血。
五官科会诊示:
右眼异物,右眼结膜炎,右眼白内障;
处理:
冲洗右眼,利福平眼液点右眼Tid,白内停眼液点右眼Tid。
今日补充诊断:
右眼结膜炎。
予利福平眼液2滴点右眼Tid,白内停眼液2滴点右眼Tid。
患者于今日10Am自动出院。
2005年9月26日11Am出院记录
患者刘兴芳,女,56岁,农民,于2005年9月10日10:
30Am入院,经治疗病情明显好转,于2005年9月26日10Am出院。
共住院17天,住院号:
10428,CT号:
3018,X线号:
21342。
患者因“头痛伴呕吐8+小时”入院。
于入院前8+小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛,呈阵发性加剧,伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次,量约50g/次,急到“罗坝镇卫生院就诊,具体诊断不祥,予“20%甘露醇125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解,喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次,量约60g/次。
查体:
入院诊断:
入院后完善相关检查,于2005年9月11日确诊2型糖尿病,于2005年9月16日补充诊断:
中医治以化痰降逆。
方用“半夏白术天麻汤”加减;
西医予降颅压、止血、抗感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗。
出院时患者诉偶有轻微咳嗽、咯少量白色粘液痰,右眼不适。
患者于今日自动出院。
出院诊断:
4、2型糖尿病
5、右眼结膜炎
出院医嘱:
转当地医院继续治疗。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 蛛网膜 出血 中医 病历
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)