普通病区管理考核评分标准Word文档格式.docx

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7.剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，钥匙随身携带，有使用记录，每班清点，账物相符，签全名（2分）

8.危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）定点放置（1分）

9.冰箱清洁，物品分类放置有序，禁放私人物品，有温度检测与记录（2分）

护理安全管理

查对制度落实

34

患者身份确认

1.结合岗位落实查对制度，各种途径给药、抽血等采用反问式查对方法，让患者或家属（意识不清、语言障碍交流障碍患者）陈述患者姓名，采用两种以上方法核对患者身份，落实到位（2分）

2.对住院患者使用腕带标识，在各种护理治疗前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份，确认后方可进行操作（2分）

3.按制度要求使用腕带，腕带信息规范、齐全，管理符合要求（2分）

4.对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（1分）

5.对无名患者使用腕带标识并有标志（1分）

落实查对制度

1.护士认真执行医嘱查对制度并记录，查对医嘱每天二次，护士长每周总查对一次（2分）

2.护士熟知“三查七对”内容（2分）

3.使用药物前，要检查质量、查对有效期（2分）

4.使用毒麻、剧、限药时要经过反复核对，需要两种药物联合使用时注意配伍禁忌（2分）

5.输液有输液卡、项目填写齐全（1分），瓶签有患者床号及日期（1分），配液或检查液体有护士签名及时间（1分），执行输液时在输液执行单签名及时间（1分），输液滴速符合要求（2分）

6.用药正确率100%

7.定血型、配血、输血时严格执行查对制度，执行双人床边核对并签名、签时间（2分）。

定

血型、配血一次一人一管，输血一次一人一份（2分），输血登记本记录完善（2分）

8.标本采集前仔细核对病人姓名、床号、住院号、检查项目、标本类型及特殊要求：

采集警

时一次一人份，采集完毕后，再次核对上述信息，核对无误后及时送检（2分）

9.科家有转科交接登记，急诊、病房（危重患者）、ICU、手术室、产房、新生儿室患者之间

的转科启用转科交接记录单，严格按转科流程进行患者查对与交接（2分）

10.危重患者转运及外出检查有医务人员护送（2分）

安

全

管

理

20

1.病理应存放于病历车内妥善保管（上锁）每班清点病历并记录（2分）

2.患者不在病房未能注射、发药时应有警示标志（2分）

3.根据患者病情需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）（2分）约束带使用符合要求（2分）

4.科室有患者安全管理应急预案与处理程序（2分）

5.护士知晓“患者安全管理急预案与处理程序”并有运用能力，（如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等等）（2分）

6．护士了解不良事件等流程，有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论：

原因分析、定性和处

理、改进措施。

每月有差错情况记录（2介）

7．工休会每月一次，有记录，患者提出意见及时向有关部门反映，有处理、落实措施（2分）

8．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价,及改进措施并有记录，持续改进有成效（2分），每月对各项护理工作质量监控不少于2次（2分）

注：

下划线部分为100%达标内容，不符合要求扣10分。

消毒隔离质量考核评分标准（标准分100分，合格分≥95分）

考核项目

无菌

操作

35

1.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求（3分）

2.掌握正确的洗手方法，护士指甲短（3分）

3.接触病人前后、做完每一项治疗或护理后及时洗手或手消毒（3分）

4.侵入性诊疗用物一人一用一灭菌（6分）

5.接触病人粘膜物品应一人一用一消毒，干燥保存（3分）

6.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体需注明时间，有效时间≤2小时（2分）或按药物说明书。

启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时。

（2分）

7.小瓶装75%酒精开启后使用期限为3天（2分）茂康碘开启后使用期限为7天（2分）

8.碘酒、酒精的容器应密闭保存，每周更换2次，并注明更换时间，容器每周灭菌2次（2分）

9.治疗车应备快速手消毒剂（2分）

10.各种治疗，注射均带治疗盘（2分），严格执行无菌技术操作规程（3分）

物品

1.无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰（2分）

2.无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm，离天花板50cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显（2分）按灭菌日期或有效期依次放入专柜（2分）

3.无菌物品在有效期内使用，纺织品材料包装的无菌物品有效期7天，一次性医用皱纹纸、医用无纺布、纸塑包装袋包装的无菌物品有效期6个月，无过期物品（6分）

4.无菌包清洁、干燥，无破损，包外有灭菌日期和失效期。

（2分）

5.治疗车物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，（2分）清洁物品和污染物品分开放置（2分），抽屉内物品按无菌、非无菌物品分开放置（2分）

6.无菌敷料罐每天更换并灭菌（2分）

7.储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期不超过24小时（2分）

8.棉签开启后注明日期、时间，打开小包装有效期24小时（1分）

9.一次性无菌物品集中定点、分类。

按有效期排列放置，包装完好（2分），一次性无菌物品无过期（6分）

10.无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，每周清洁消毒并更换消毒液二次，注明启用日期、时间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时（2分）

消毒隔离

30

1.治疗室、换药室清洁区、污染区标准清楚（2分）

2.治疗室、换药室整洁，无积灰（1分），物品放置有序、整洁，污染物分开放置，诊疗床整洁（1分）

3.污被、污物入袋放置，不落地（2分）

4.护士执行标准隔离，接触患者或操作时防护措施符合要求（2分）

5.床单位终末消毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、床头柜、椅子（2分）

6.特殊感染的物品（不明原因引起的暴发性传染病、气性坏疽、朊毒体）应注明并密闭运送相关部门处理（2分）

7.吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶盛装灭菌水、每天更换，湿化瓶每周更换并消毒，用毕终末消毒，干燥保存（2分）；

一次性吸氧装置每人一套并按说明使用（2分）

8.呼吸机的湿化装置盛装灭菌水（1分）。

呼吸机螺纹管（硅胶）每次使用后及时送供应室处理，连续使用的螺纹管保持清洁，每周更换1次，如有污染随时更换（2分）

9.一次性使用的无菌医疗器械、器具、物品不得重复使用（6分）

10.体温计用后应清洁在用75%酒精或过氧乙酸1000mg/L浸泡30mim后，清水冲净，擦干方可使用（2分）

11.各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求（1分）

12.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理（2分）

下划线部分为100%达标内容，不达标扣6分。

急救物品管理质量考核评分标准（标准分100分，合格分≥95分）

物品管理制度

1.保持急救物品、药品完好率100%（6分）

2.物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）（6分）二及时（及时检在维修、及时领取补充），抢救器材性能良好于备用状态．抢救药品无破损、变质、过期失效现象（6分）

3.药品标签清楚，物品放置整齐、清洁（2分）

供氧

装置

1.各用物品弃伞，处于京好状杰。

中心供氧备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一次性吸氧管），氧气瓶吸氧加备氧气瓶、橡胶管、扳手（6分）

2.对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡，使用中心供氧的护理单元有使用说明书（2分）

3.呼吸机完好处于备用状态（6分）

4.简易呼吸器完好，处于备用状态，用后送供应室处理，领回后检查完好情况，清洁保存备用。

（6分）

吸引

1．备用物品齐全，处于完好状态（6分）

2．吸痰器吸引：

表面清洁无积灰，（2分）有使用说明（2分）

3．中心吸引：

（分体式吸引瓶）：

病区内有中心吸引使用说明书（3分）

4．使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换。

（2分）吸引瓶用后消毒、清洗、晾干备用（2分）

5．急救车内备用的吸引装置须连接好，以备急用（3分）

抢救仪器

10

1．抢救仪器设备包括除颤仪、洗胃机等，保持性能完好，以备应急使用（2分）。

有简单操作流程（2分）

2.抢救仪器严格交接，每天检查清点1次，ICU班班清点（2分）定期保养、及时维护并按要求进行记录（2分）用后及时清洗、消毒、接理（2分）

抢

救

车

23

1.各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备（3分）

2．设有药品、器械配备基数卡（2分）。

做到帐物相符（2分）

3．急救车内药品编号，按顺序摆放（3分）

4．护士熟知抢救车内药品知识（3分）

5．封存抢救车管理（10分）：

封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间（3分）。

护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班（2分）．分管护士每周检查一次，用红笔记录，另起一行（2分），每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次，并有记录（3分）6．非封存抢救车管理（10分）每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班（3分），分管护士每周检查一次（2分）护七长每二周检查一次，另起一行，用红笔记录（2分）帐物相符（3分）

药物过敏试验盒

7

有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个。

保持盒内药品、物品完好无过期（6分），保持盒子清洁（1分）

1.现场抽查：

药品件，器械件，用物。

计算完好率=%

2.下划线部分为急救物品完好率内容，需100%达标。

急救物品完好应包括：

数量正确，质量、功能良好，无过期。

护理文书书写质量考核评分标准（标准分100分，合格分≥90分）

（病区相关文书标准分100分，手术清点记录、血液净化护理记录标准分100分）

评分标准

体

温

单

20分

1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏填写正确、完整（1分）

2.住院日期填写正确。

（1分）

3.在相应时间正确录入患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室录入。

急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院时间算起（1分）

4.体温、脉搏、心率、呼吸符号、数字准确：

①体温不升时，在35℃线以下相应时间纵列内显示“不升”二字（1分）

②物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温：

在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外以红“o”表示（1分）

③患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示：

与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断（1分）

④脉搏、心率：

以红点“●”表示，每小格为4次／分，相邻的脉搏以红直线相连。

心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连：

脉搏与体温重叠时，体温符号外红“O”表示脉搏；

与肛温重叠时，蓝“O”内红点“●”表示脉搏；

与口温重叠时，蓝“●”外红“0”表示脉椁：

短绌脉以红图表示心率，红点表示脉搏，二者之间划红色连线填满（遗漏1处扣1分）

⑤呼吸记录；

在呼吸栏目内以红色阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。

录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方（1分）

⑥呼吸机患者的呼吸记录：

以“

”表示，在体温单相应时间栏内顶格画黑色“

”。

⑦一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（1分）

⑧高热患者每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，体温正常1天后改每天1次（1分）

⑨发热、病危（病重）患者每天测量体温、脉搏、呼吸4次体温正常1天后改每天1次。

（l）

抽

查

2

份

⑩手术、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理（1分）

5．新入院患者应当及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。

每日栏目内可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单（1分）

6．按医嘱或专科要求将前一日24小时出入量记录在相应格内，不足24小时按实际时间记录：

量／时间（小时数），长期留置尿管记录：

量／c+／时间（小时数）如满24小时则不需写时间。

空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称、需要增加的观察内容和项目（1分）7．小便失禁以“※”表示，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“c+”表示（1分）

8．每天7:

00统计前24小时大、小便的次数或量记录于前一天栏目内。

若记录大便量时，记录为：

次数／量（1分）

9．患者无人便，以“0”表示：

灌肠后人便以“E”表示，分子记录人便次数，例：

0/E表示灌肠后无排便；

12/E表示灌肠后大便1次；

1徒表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；

“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门（1分）

1O．新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。

如因兵器中或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”（1分）

11．新入院患者当天应当测量身高并记录（1分）

医

嘱

5分

1．护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后由执行者填写执行时间并记签名（1分）2．医嘱有药物过敏试验者，应将药敏试验的结果填写在医嘱单上，由操作者及核对者签名（核对者／操作者），单独1人值班时请医师协助判断，单签名即可（2分）

3．抢救结束后医生补记的口头医嘱，执行护士应及时签全名和执行时间（1分）

4．需打印的电子医嘱单有护士长或代理护士长签名（1分）

抽查2份记录

护

记

录

书

写

总

要

求

1.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的各种护理记录，应由具有合法执业资格的护士审阅并签名。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

进修护士由教务部认定具有本院执业资格后，方能独立书写护理记录（1分）2．用蓝黑墨水书写，使用阿拉伯数字书写日期和时间，记录日期用年一月一日，记录时间采用24小时制，具体到分钟（1分）

3．眉栏及尾栏项目填写完整，多个诊断时记录专科第一诊断。

诊断改变时与当天在病情栏内有记录，换页后才写上新诊断（1分）

4．记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范．使用中文、医学术语及通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确（1分）

5.书写错误的修改：

书写过程中发现错误，应当用双线划在错字上，接着书写病情，修改人在上方前面，并注明修改时间；

书写过后检查发现错误，应当用双划线划在错字上，在上方书写修改内容，修改人前面和注明修改时间；

上级护理人员检查发现错误，用红色钢笔修改，并签名和注明修改日期；

保留原纪录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

按医嘱或专科要求及时观察病房变化、准确测量各项并纪录。

归档的各种护理记录包括：

1.护理记录单2.入院评估单

3.住院或专科患者评估护理计划单

30分

1。

适用范罔：

①病重、病危患者；

②病情发生变化、需要监护的；

③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；

④术后观察。

（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）

2。

每天7：

00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上（2分）

3．抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施（2分）

4．病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录患者当天的病情以及需要向患者及家属所做的健康教育内容（2分）

5.记录与医疗同步，如病情变化时间、抢救时间、死亡时间等与实际时间及医疗文书书写一致（2分）

6．对病危患者应当根据病情变化即时忙写护理记录，每班至少1。

对病重患者，至少每天书写一次护理记录。

7．心电监护、指脉氧检测患者每小时记录1次（2分）

8．入量项目内容及书写要求：

①使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

出量项目包括：

尿、便、呕吐物、引流物等（2分）

②按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，需要时，写明颜色、性状。

每班小结一次，记录在病情观察栏内（2分）

9．根据患者实际意识状态选择填写：

清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态（1分）

10．根据实际在相应栏内填写体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的数值，不需要填写数据单位（1分）

11.可根据实际情况在吸氧栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式如鼻导管、面罩等（1分）

12.根据患者皮肤的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等（1分）

13.根据患者置管情况填写，如深静脉置管、导尿管、引流管等（1分）

14.简要记录患者病情以及根据医嘱或患者病惰变化采取的措施及处理效果（2分）

15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：

开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员

抽查2份护理记录重点查看病危、病重患

者，无病危、病重者查看

入院患者评估单

发现时患者的病情、处理及报告经过及效果（2分）

16．压疮防范记录；

①不能白行翻身的病危、病重患右每班评估记录患者皮肤情况；

（1分）；

②对难免压疮应写明备案情况，每班至少有一次皮肤情况描述记录：

③转科时，如患者当时正值抢救未做皮肤状况交接，出接受科室于抢救过后病情允许时评估后如实记录，并注明入科前未能评估f疗原因（1分）

17．各专科病危、病重护理记录根据相应专科的护理特点和专科要求书写

10分

1.适用与每一住院患者，未建立评估单此项不得分

2.患者住院后8小时内完成评估和记录（1分）

3.评估项目内容齐全、记录准确（一般资料不完整扣1分，评估项目内容漏1项扣1分）

抽查2份入院评估单

住

院

患

者

评

估

计

划

1.适用于每一住院患者，未建立评估单此项不得分

2.患者住院后24小时内完成评估和记录，首次评估内容齐全，记录准确，再次评估时，不需评估的项同在相应空格内划“／”符号（1分）

3.ADL评分与患者实际情况相符，分值准确，护理级别制定依病情等级和自理能力等级进行综合评定，级别正确（1分）

4.Braden评分与患者实际情况相符，分值准确，总分≤12分者每日评估1次，13~14分者每3天评估1次，15～18分者每周评估1次，病情变化及皮肤完整性发生变化随时评估记录。

每次复评应同时对前一时期护理措施效果进行评价。

≤12分可填写难免压疮申请报告表（1分）

5.跌倒／坠床评分于入院或转入24小时内进行评估：

与患者实际情况相符，分值准确，总分≥4分，视为高危性跌倒，每周评估一次并记录，执行相关的防护措施，如病情变化立即进行评估。

每次复评应同时对前一时期护理措施的效果进行评价（1分）

6．疼痛评估适用于意识清醒患者，意识障碍者不做此项评估。

入院首次评估需进行疼痛评估，住院过程伴有疼痛时随时评估，评估采用数字分级法（NRS），评估结果与患者情况相符（1分）7.评估了解患者教育需求（1分）

8.根据患者情况与陕嘱要求制定病情观察内容（1分）

9.基础护理项目满足患者的基本生理需要1分）

10.根据患者存在的护理安全问题，制定并落实安全防范措施（1分）

11.遵医嘱落实治疗性护理，有管道、伤口等按专科要求实施护理与记录（1分）

查看2份评估护理计划单

压

疮

1.适用于有压疮患者，压疮患者术使用压疮护弹记录单进行评估与记录不得分

2.每天评估记录一次（1分）

3.标注的编号与压疮部位相符（1分）

4.分期判断准确（1分）

5.压疮皮肤情况描述符合实际（1分）

6.皮肤完整或有伤口的压疮，其范围大小、外观颜色、有无渗出描述正确，与实际相符（1分）

7.周围皮肤情况描述与实际相符（1分）

8.局部处理符合伤口处理原则（1分）

9.敷料外观评估记录正确（1分）

10.有可行的防范措施并落实（1分）

11.如痊愈在相应编号下方分期栏内填写“治愈”（1分）

查看1份护理记录无压疮者，增查一份入院患者评估表

转科病人交接单

1.转科病人交接单包括：

①手术患者转交接单；

②急诊住院患者转交接单；

③病危重患者转交接单。

转科未使用者不得分

2．转出、转入科室交接清楚并签名及时间

查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单

手术清点记录

100分

1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护