骨科诊疗规范Word格式.docx
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②加压接骨板。
根据骨折的部位、程度、形态等不同的情况,选择合适的接骨板进行固定。
骨折线的两端应分别以2~4枚螺钉固定,且应离开粉碎性的骨折线,螺钉必须穿过两侧的骨皮质。
3、髓内针
①V形与梅花髓内针;
②带锁髓内针;
③弹性髓内针;
④加压髓内针。
应用于治疗各种长管状骨的新鲜骨折、骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合,以及病理性骨折,另外也适用于良性骨肿瘤切除术后须行大块植骨的患者。
4、不锈钢丝 主要用于治疗髌骨骨折、尺骨鹰嘴、股骨大转子等骨折,行钢丝张力带内固定,还可用于捆绑粉碎性骨折。
5、骨圆针 选择各种粗细不同的骨圆针,用于治疗各种掌骨和指骨骨折以及不适宜用螺钉固定的骨碎片,粗的骨圆针可用于骨牵引。
二、脊柱内固定器械
1、脊柱前路内固定器械及适应症:
前路内固定物包括各种前路钢板、椎体螺钉、椎间融合器、人工椎体等。
适用于治疗脊柱骨折前方减压术后、椎体肿瘤切除术后、前路椎间盘切除术后、前方植骨不稳定以及脊柱畸形矫形等的内固定。
2、脊柱后路内固定器械及适应症:
种类繁多,主要有:
椎弓根螺钉、椎弓根钩以及各种撑开、加压系统。
主要用于脊柱畸形的矫正、脊柱结核、脊柱肿瘤、脊柱骨折以及脊柱不稳定的内固定系统。
外固定架技术
一、定义
将骨折的远近两端用骨针或钉穿过,在皮肤外将穿过骨折两端的骨针固定在外固定架上,从而达到使骨折对位和固定的目的,即为外固定架技术。
二、作用
1、能保持骨折端的良好对位;
2、可牵开骨折两端以延长肢体;
3、可利用加压技术,促进骨折愈合;
4、可以纠正早期的成角畸形与旋转畸形。
三、适应证
1、开放性骨折及开放性骨折病人的转送,方便伤口处理;
2、治疗骨不连;
3、肢体延长术;
4、多段骨折;
5、不稳定的粉碎骨折;
6、关节融合术。
四、种类
1、单边式半针外固定架;
2、双边式骨外固定架;
3、四边式骨外固定架;
4、半环、全环与三角式骨外固定架。
五、使用方法
1、熟悉解剖,避免损伤重要血管与神经;
2、严格无菌操作,针口处应用酒精敷料包扎;
3、慎选穿针的粗细及穿针部位,不能离骨折端太近或太远;
4、穿针在局麻下进行,穿针时宜使用慢速钻进针;
5、应每天检查外固定架连接部位有无松动以及针眼处有无感染;
6、根据骨折情况,指导病人早期进行功能锻炼。
关节腔穿刺术
1、目的及用物准备
(1)目的:
①检查关节腔内积液,以明确诊断。
②抽出关节腔内积液、积血或积脓,以达到减压。
③关节腔内注入某些药物进行治疗。
(2)用物准备:
①常规消毒治疗盘1套。
②无菌关节穿刺包:
内有穿刺针头、5ml和20ml注射器、洞巾、纱布。
③其它用物。
无菌手套、1%利多卡因,按需要准备标本瓶、培养瓶或注射药物、绷带。
2、操作与护理与各关节穿刺点
(1)操作护理:
①向病人做好解释,消除顾虑,取得合作。
②按穿刺部位选择卧位,铺好橡皮巾和治疗巾,避免污染床单。
③协助术者进行常规皮肤消毒,戴无菌手套,铺好洞巾,穿刺点进行浸润麻醉。
④施行关节腔穿刺,抽出积液或注入药物。
⑤穿刺完毕,拔出针头,再次消毒穿刺部位,覆盖纱布,穿刺减压者局部需用加压包扎并适当固定。
⑥取积液做细菌培养和常规化检。
⑦整理用物,安置病人,及时将标本送检。
(2)各关节穿刺。
从肩峰前、外或后向肩峰下刺入,均可进入关节腔。
肩关节积液波动多在前面较明显,故可从肩峰前面波动最明显处刺入。
①肩关节穿刺。
②肘关节穿刺:
A、后侧穿刺。
屈肘90°
在尺骨鹰嘴和肱骨外髁之间刺入;
或屈肘45°
自尺骨鹰嘴突近端穿过肱三头肌腱刺入鹰嘴窝。
B、外侧穿刺。
前臂被动旋转,触到桡骨小头,在其近端与肱骨头之间自外侧刺入。
③腕关节穿刺
A、背侧穿刺。
在伸拇指长肌肌腱的尺侧,桡骨下缘的凹陷处垂直刺入。
B、尺侧穿刺。
在尺骨茎突下尺侧屈腕肌和尺侧伸腕肌之间刺入。
④髋关节穿刺:
A、前侧穿刺。
取仰卧位,双下肢尽量伸直,在腹股沟韧带稍下方,触及股动脉搏动后,在外侧1cm处垂直刺入可达股骨头,稍后退即可抽出关节液。
B、后侧穿刺。
自股骨大粗隆中央与髂后上棘连线的中外1/3交界处刺入。
⑤膝关节穿刺。
取仰卧位,膝略弯曲,自髌骨上缘内外侧或髌骨下缘内外侧刺入。
⑥踝关节穿刺:
A、前外侧穿刺。
在伸趾肌腱外缘与外踝之间的凹陷处,刺向下内后方向可达关节腔。
B、前内侧穿刺。
在内踝前刺向下外后方向。
③操作注意事项
1、应边进针边回抽,如抽到新鲜血液,应退针少许,改换穿刺方向再进针;
2、对抽出的关节液作肉眼观察,各种镜下及细菌培养检查;
3、关节腔有明显积液者,应尽量抽尽积液,局部加压包扎,适当予以固定;
4、关节腔内注射激素不应超过三次。
局部注射疗法
即我们常用的局部封闭疗法,有消炎止痛作用。
一、适应症
1、肩周炎;
2、网球肘;
3、腰3横突肥大综合征;
4、其他部位的筋膜炎;
5、腱鞘炎;
6、棘间韧带炎;
7、各关节韧带的急慢性损伤。
二、使用药物的方法
醋酸强的松龙1ml+2%的普鲁卡因2ml,严格无菌条件下局部注射,注射部位及进针深度非常重要,要准确的将药物注射到炎症部位。
三、注意事项
1、注射当天局部避免洗浴;
2、每一部位注射不应超过三次;
3、严重糖尿病患者应严格控制适应症,以避免感染;
4、注射局部皮肤有炎症时禁止注射;
5、注射过程中避免损伤周围的血管神经。
石膏绷带固定术
[包扎前准备]
1.物品:
适当大小石膏绷带卷、温热水(约40℃左右)、石膏刀、剪、针、线、衬垫物、颜色笔。
2.患者的准备:
(1)向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。
(2)用肥皂水洗净患肢,有伤口者先行换药。
[固定时注意事项]
1.先将肢体置于功能位,用器械固定或专人扶持,并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。
扶持石膏时应用手掌,禁用手指。
2.缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动,切忌用力抽拉绷带,并随时用手抹平,使各层相互粘合。
3.在关节部位应用石膏条加厚加固,搬动时要防止石膏折断,过床后要用枕头或沙袋垫平。
4.石膏包扎后应注明日期及诊断。
5.石膏未干固以前,注意凸出部勿受压,以免凹陷压迫皮肤,引起压迫性溃疡。
6.为加速石膏凝固,可在温水中加放少许食盐,天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。
7.石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。
肢体应露出指(趾)端以便于观察。
8.术后应密切观察,尤其最初六个小时。
如有下列情况,应及时切开或拆除石膏。
(1)肢体明显肿胀或剧痛。
(坏疽及缺血性挛缩)
(2)肢体有循环障碍或神经受压。
(3)不明原因的高热。
(压疮,化脓性皮炎,坠积性肺炎)
9.石膏松动、变软失效,应及时更换。
10.应鼓励患者活动未固定的关节并抬高患肢,固定部位的肌肉应作主动收缩、舒张的锻炼,以促进血液循环,防止肌肉萎缩及关节僵硬。
手法整复操作规范
1.经望、闻、问、切确诊病人向病人说明治疗目的及步骤并取得病人同意
2.怀疑骨折者可照x-ray确诊诊断再行复位。
3.拉上围帘协助病人选择合宜体位。
在患处或治疗相关部位进行开功舒缓手法。
4.进行中医骨伤科手法整复与推拿。
5.进行缓和收功手法。
6.若需外用药包扎则在患处服贴外用药。
7.初诊病人及遇异常特殊状况应有护理记录。
8.正骨手法手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆碰触、夹挤分骨、折顶回旋、按摩推拿。
9.礼筋手法舒筋活络、活络关节。
10.夹缚固定夹板、石膏绷带、胶布、副木支架固定。
11.骨伤内治法损伤三期辨治按损伤部位辩证施治。
12.骨病内治法消、托、补。
13.练功疗法。
牵引术
[适应证]
1.长骨干骨折复位后不稳定,需要维持对位者。
如股骨干大斜形骨折。
2.骨折脱位,需要持续牵引方能复位。
如颈椎骨折脱位。
3.需要矫正或预防肌肉痉挛所致的关节畸形。
4.软组织挛缩引起的畸形。
5.某些腰痛、坐骨神经痛患者。
[牵引方法]
1.骨牵引:
小孩易损伤骨骺,应慎用。
(1)穿针部位:
1)胫骨结节:
由胫骨外侧,自腓骨头和胫骨结节连线的中点(自胫骨结节下1CM画一条与胫骨结节纵轴垂直的横线,在纵轴两侧各3CM左右处,与垂线的交点)由外向内侧穿入,注意勿损伤腓总神经。
2)跟骨:
踝关节置于中立位,自内髁尖端和足跟后下缘连线中点,由内向外穿入,注意勿损伤胫后动脉及胫神经。
3)股骨髁上:
内上髁内收肌结节上方一横指处进入(画髌骨上缘1CM处与股骨垂直的横线,画沿股骨内髁隆起最高点与髌骨上缘横线相交的垂线,两线交点)由内向外,注意勿损伤动脉。
(2)操作方法:
1)放好体位,划标线记,常规消毒,铺无菌巾。
2)手术者在牵引针进出口处,采用局部浸润麻醉方法,由皮肤直至骨膜下,助手固定患肢,皮肤轻向近心端牵拉。
3)术者用骨钻,将牵引针直接穿入皮肤,按进出口位置,垂直于骨干钻入。
4)用酒精纱块保护针的皮肤接触点。
5)安装牵引弓、牵引架,按所需重量进行牵引。
床脚抬高。
2.颅骨牵引:
剃头,仰卧,颈部沙袋固定。
连两乳突间画冠状线,沿鼻尖到枕骨粗隆画矢状线,颅骨牵引弓交叉点处对准上述交点,两端钩尖在冠状位线上落点标记。
局麻后颅骨钻钻孔入颅骨骨板4MM,安装牵引弓。
床头抬高20CM,牵引重量一般为6~8KG。
关节交锁者可加到12.5~15KG。
2.皮肤牵引。
(1)先清洁皮肤,在牵引区涂上安息香酸酊,并在其未干之前贴上胶布。
(2)贴于身体之胶布应先备妥,粘贴时要平坦无皱折,胶布末端分2—3块,以使牵引力均匀分布在患肢上。
(3)在骨隆起处用纱块或棉垫保扩,可用长条胶布大螺旋形将两侧牵引胶布连接,但切忌环形缠绕肢体。
(4)再用绷带缠绕二层,但胶布近端留l厘米露出,以利日后观察胶布有否脱落。
(5)牵引端用宽窄适宜的扩张板。
(6)放置牵引架,加适当重量。
下肢牵引时要抬高床尾。
[持续牵引的注意事项]
1.注意胶布有无松脱,扩张板是否在适合角度,有否折断。
2.经常检查牵引架的位置,如有错位或松动,应及时纠正。
3.注意牵引绳是否受阻,注意牵引重量是否合适。
重锤应离地面26厘米左右。
4.注意牵引针出入口处有无感染,有否移位,每天用75%酒精滴在纱布上,以防感染。
5.患肢牵引轴线是否符合要求,有否旋转,成角畸形。
6.注意肢体皮温、色泽,有否血循环变差或神经受压现象。
7.骨折或脱位病例,除上述各项外,还应注意:
(1)每天测量、并记录肢体长度变化情况,
(2)应按患者具体情况、不同类型骨折,及时调整牵引重量。
(3)视情况有规律地指导病人作肌肉运动及关节功能锻炼。
(4)按术前或术后要求,及时调整牵引角度。
小夹板固定术
四肢闭合性骨折,如:
肱骨、尺桡骨、胫腓骨、桡骨远端以及踝部骨折。
但关节骨折、股骨骨折等多不适宜小夹板固定。
骨折不稳定型者,应配合应用皮牵引或骨牵引。
[注意事项]
1.所选择夹板长短、宽窄应当合适。
太宽不能固定牢靠,太窄容易引起皮肤坏死。
夹板应占肢体周径五分之四。
2.应合理放置固定垫,并且位置要准确。
3.多数夹板固定治疗骨折不包括骨折临近关节,仅少数近关节部位骨折使用超关节固定。
4.应用夹板前应准确判断病人神经,血管等损伤情况,以利于观察。
5.先扎骨折端,然后向两端等距离捆扎。
缚带要松紧合适,要求缚后所打的结可以上下移动1厘米。
6.有计划指导病人做功能锻炼,并嘱病人随时复诊。
每周X线复查及调整布带松紧度,直到骨折愈合。
7.开放性骨折,皮肤广泛擦伤,骨折移位严重,肥胖不易固定,局部加压可加重神经症状者禁用。
骨折
闭合性骨折
【诊断要点】
1.病史:
外伤史。
2.体征:
具有骨折专有体征:
异常活动、局部畸形、骨摩擦音(感)等。
3.X线照片。
【治疗原则】
1.凡疑有骨折者,一律按骨折处理。
2.有休克者须先抗休克;
有内脏损伤者,先处理内脏损伤,然后再处理骨折。
3.疼痛剧烈,可给予镇痛药物。
4.在恰当的麻醉下,早期手法复位。
复位时要按X线片所示纠正骨折移位,动作要轻柔。
5.不稳定型骨折,应用牵引术或切开复位。
6.切开复位时机按具体情况决定。
局部肿胀严重、伤后超过48小时者,可消肿后手术。
7.四肢长骨干骨折复位后,应用石膏或夹板固定。
8.复位后及时进行X线正侧位摄片或透视,复查治疗效果。
9.早期指导病人作主动性功能锻炼。
10.骨折应固定到临床愈合为止,一般时间是:
锁骨4~8周,肱骨干5~6周,尺桡骨干6~8周,股骨7~9周,胫腓骨8~10周。
颈椎4~6周,胸椎6~8周,腰椎10~12周。
11.去除外固定前,必须摄X线片,确定骨折愈合为止。
锁骨骨折
【病史采集】
1.及时完成病史的采集,24小时内完成病历。
2.内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。
【检查】
1.接诊后必须及时完成体格检查。
2.尤其注意是否合并血气胸;
锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。
3.应摄锁骨X线片,如果体检怀疑胸腔损伤,应摄胸部X线片以利确诊。
4.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。
【诊断】
1.有明确的外伤史。
2.伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑,有时局部隆起,伤侧肩及上臂拒动;
局部压痛,有的可能触及到骨折端,可能触及骨擦感。
由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。
3.锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。
1.手法复位:
锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。
无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片,骨折愈合可去除外固定。
2.手术治疗:
对锁骨骨折移位严重,骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶,则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。
也可根据患者的要求施行手术。
【疗效标准】
1.骨折愈合:
8周摄X线片复查骨折线消失。
2.延迟愈合:
4~8个月摄X线片复查,骨折线仍清晰。
3.不愈合:
8个月摄X线片骨折线仍清晰。
【出院标准】
骨折功能复位,固定可靠,无近期并发症,可出院。
门诊随访。
肩胛骨骨折
包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。
1.接诊后必须及时完成体格检查,注意是否合并胸腔脏器损伤。
2.应拍摄肩胛骨X线片,了解是否骨折及移位情况。
注意是否合并肋骨骨折。
3.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。
1.明确的外伤史。
2.肩胛区出现疼痛、肿胀、皮下瘀血,压痛,骨擦感阴性不能排除肩胛骨骨折。
患侧肩关节及上肢活动功能受限。
3.肩胛骨X线片可显示其骨折部位及移位情况。
1.对无移位或移位不明显的肩胛骨骨折,可用三角巾或颈腕吊带将患肢制动保护1~2周;
或将上臂用胶布或绷带固定于胸壁上则可。
2.对移位明显的肩胛骨骨折,尤其是肩胛冈骨折移位,在手法复位仍不理想时可考虑手术切开复位内固定。
1.治愈:
X线片示肩胛骨骨折线消失。
2.基本治愈:
严重的肩胛骨骨折,可遗留不同程度的患肩关节功能受限。
症状改善,无近期并发症,可出院。
院外功能锻炼及门诊随访。
肱骨骨折
包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。
1.医师接诊后应及时完成体格检查。
对肱骨干中下1/3骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。
对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤;
对开放性肱骨干骨折,应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。
2.X线检查:
对损伤部位及时拍摄X线片以确诊骨折及了解骨折类型。
对多发性损伤应摄全肱骨X线片,以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。
3.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。
老年病人查心电图及尿糖。
2.损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。
肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限,肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。
3.有神经血管损伤则有相应表现。
4.摄正侧位X线片可确诊。
对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X线片。
1.肱骨解剖颈或外科颈骨折:
(1)无移位骨折,可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢,或将患侧上臂贴胸壁固定,或用外展架固定4~6周。
(2)有移位骨折,可在局麻下手法复位,用超肩关节或外展架固定,或用甩肩疗法。
(3)若移位明显的骨折,经反复手法复位仍不理想,患者又有较高要求,可行手术切开复位内固定。
2.肱骨干骨折:
(1)无移位的骨折,用小夹板或石膏固定6~8周。
(2)有移位的骨折,可在局麻下行手法复位,小夹板固定,也可用悬垂石膏。
肱骨干开放性骨折或皮肤缺损需要换药者,可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。
(3)对经反复手法复位仍不满意,不稳定的粉碎性骨折,或合并有神经血管损伤,在手术探查时可行骨折切开复位内固定。
3.肱骨远端骨折:
(1)无移位的肱骨髁上骨折、内外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折,可行肘关节功能位石膏固定。
对髁上骨折,伸直型应功能位固定,屈曲型应伸直位固定。
(2)对有移位的上述骨折,手法复位成功率较低,应及时行手术切开复位内固定。
4个月内愈合。
4~8个月。
超过8个月骨折线仍清晰。
(1)肱骨解剖颈或外科颈骨折,可致程度不同的肩关节功能障碍。
(2)肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。
(3)肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。
尺桡骨骨折
1.及时完成病史采集。
24小时内完成病历。
2.内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。
1.接诊后应及时完成体格检查,尤其要注意是否合并神经血管的损伤。
对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。
2.应拍摄尺桡骨正侧位X线片,尽可能地包括肘、腕关节。
若不可能时应正位包括肘关节,侧位包括腕关节。
2.前臂损伤部位可出现肿胀、皮下瘀血、畸形,压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击功能障碍。
孟氏骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折可有肘关节肿胀和功能障碍。
盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折则可有腕关节肿胀、畸形、功能障碍。
3.摄尺桡骨X线片可确诊。
1.无移位的尺桡骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨远端骨折,可用石膏固定。
2.对移位的骨折,尤其是孟氏骨折、盖氏骨折、尺桡骨双骨折、Colles骨折,Smith骨折,Barton骨折,可在局麻下行手法复位,小夹板或石膏固定。
3.对有移位的上述骨折,经反复多次地复位仍不满意者,或不稳定的粉碎性骨折、开放性骨折合并有血管神经损伤,应行手术切开复位内固定,同时检查血管神经损伤情况。
4个月内骨折线消失。
2.骨折延迟愈合:
4~8个月内骨折线消失。
3.骨折不愈合:
超过8个月骨折线仍清晰,骨折断端骨质硬化。
孟氏骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨上1/3骨折可有不同程度的肘关节功能障碍。
盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折,尺桡骨下1/3骨折,可有不同程度的腕关节功能障碍。
【出院标准】骨折功能复位,固定可靠,无近期并发症,可出院。
股骨颈骨折
1.24小时内必须完成病史采集。
2.内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症
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