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如24小时尿量超过2500ml为多尿。
排尿异常包括尿痛、尿急、尿频、多尿、少尿、夜尿、尿潴留、血尿等。
(一)少尿和无尿
常由于肾脏血液循环严重失调或肾小管、肾小球有严重病变所致。
(二)夜尿
主要见于心脏功能不全(夜间安静休息时心脏功能或血液循环暂时好转、排尿量增加)、慢性肾炎(肾脏浓缩功能减退)。
(三)尿潴留
是指尿液滞积在膀胱内未能及时排出,见于尿道狭窄、前列腺肥大、尿道结石、盆腔肿瘤压迫后尿道及脊髓病变。
此应与无尿区别、无尿(又称尿闭)则是肾脏严重病变或严重血循环失调影响尿液分泌所致。
(四)血尿
正常人尿液中无红细胞或偶见红细胞。
如离心沉淀后的尿液、镜检下每高倍视野有2个以上红细胞可称为血尿。
轻者尿色正常、须显微镜才能查出,称为显微镜血尿。
重症者尿呈洗肉水色至血色,称为肉眼血尿。
血尿须与血红蛋白相鉴别。
血尿呈鲜红色,静置后瓶底有一层红色沉淀,震荡时则呈雾状,显微镜检查可见大量红细胞;
血红蛋白尿由溶血引起,呈红葡萄酒色或酱油色,无沉淀,显微镜检查无或偶有少数红细胞,但隐血试验阳性。
(五)尿频
多伴有尿急尿痛,常见于肾盂肾炎、膀胱炎等、也可见于前列腺炎、膀胱肿瘤、尿酸性过高等。
糖尿病、慢性肾炎、尿崩症、水肿消退期、应用利尿剂后、精神多饮症等患者因尿量增多也可引起尿频。
二、问诊要点
注意24小时尿量、夜尿是否增多,尿的颜色(有无浓茶色、酱油色、脓尿、乳糜尿及血尿等)、排尿情况(有无尿急、尿频、失禁、潴留及疼痛),注意伴随症状。
如多尿伴多食多饮是典型糖尿病的症状。
尿急、尿频、尿痛是膀胱、尿道的刺激征。
3心悸
心悸是指病人自觉心跳或心慌、常伴有心前区不适感。
一般认为与心脏过度活动有关、当心率不齐、致心搏量不正常时,都可引起心悸。
(一)心脏搏动增强
1.生理性
见于正常人在剧烈体力活动或精神激动之后、饮酒及服用麻黄素、咖啡因肾上腺素等药物也可心搏增强而感心悸。
2.病理性
见于心室肥大(如风湿性、高血压性、冠状动脉硬化性心脏病等)、贫血高热、甲状腺能亢进等引起心输出量增加的疾病均可引起心悸。
(二)心律失常
如心动过速或心动过缓(如高度房室传导阻滞等)及心律不规则(如早搏、心房纤颤等)均可使病人感到心悸。
(三)心神经官能症
是由于植物神经功能失调,致心脏血管功能紊乱引起的一种临床综合征、患者除感觉心悸外尚有左胸部刺痛或隐痛、呼吸不畅,且常伴有其它神经官能的症状。
问诊时要注意心悸发生的时间、与劳动的关系及伴随症状。
(一)心悸伴胸痛
可见于冠状动脉缺血、心肌炎、心神经官能症等。
(二)心悸伴发热
可见于风湿热、甲状腺机能亢进、心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎及其它发热疾病等。
(三)心悸伴昏厥、抽搐
可见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、心室颤动引起的心原性脑缺氧综合症。
(四)心悸伴呼吸困难
可见于急性心肌梗死、心功能不全、重症贫血等
4紫绀
是指血液中还原血红蛋白增多,使皮肤、粘膜呈现青紫色的现象。
紫绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指(趾)甲床等处最为明显。
一、常见病因和分类
(一)血液中还原血红蛋白增多
当毛细血管中血液的还原血红蛋白量超过5g/100ml时,即血氧未饱和度超过6.6容积/100ml
时,皮肤粘膜即可出现紫绀。
1.中心性紫绀
此类紫绀是由心、肺疾病引起动脉血氧饱和度降低所致。
其特点为全身性、且紫绀的皮肤是温暖的。
可分为
(1)肺性紫绀:
由于呼吸功能不全,肺氧合作用不足、致体循环毛细血管中还原血红蛋白量增多而出现紫绀。
常见于严重的呼吸系统疾病,呼吸道阻塞、肺部疾病(肺瘀血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化等)、胸膜病变(胸腔大量积液、气胸等)。
(2)心性混合性紫绀:
由于体循环静脉与动脉血相混合,部分静脉血未经过肺脏进行氧合作用、而经由异常通路流入循环,如分流量超过输出量的三分之一时,即可出现紫绀。
可见于法乐氏四联症等紫绀型先天性心脏等。
2.周围性紫绀
特点是紫绀常出现于肢体下垂部分及周围部位(如肢端、耳垂及颜面),皮肤是冰冷的,若经按摩或加温紫绀可消失,此点有助与中心性紫绀鉴别。
常见于:
(1)周围组织耗氧量增加;
瘀血性周围性紫绀,见于右心衰竭、缩窄性心包炎等。
(2)动脉缺血;
见于严重休克时,心输出量明显减少,周围循环缺血缺氧,皮肤和粘膜呈青灰色。
亦可见于小动脉收缩(寒冷时)、闭塞性脉管炎、雷诺病等。
3.混合性紫绀
中心性与周围性紫绀并存,可见于心功能不全,因血液在肺内氧合不足及周围血流缓慢、毛细血管内脱氧过多所致。
(二)异常血红蛋白血症
1.药物或化学药品中毒所致铁高铁血红蛋白症。
由于血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代,而失去与氧结合的能力。
血中高铁血红蛋白量达3g/100ml即可出现紫绀。
可由于伯氨喹啉,亚硝酸盐;
氯酸钾、磺胺类、非那西丁、苯丙矾、硝基苯、苯胺中毒所引起。
紫绀的特点是急骤出现、暂时性、病情严重,若静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素C,紫绀可消退。
分光镜检查可证明血中存在高铁血红蛋白。
进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜,也可出现紫绀、称为肠原性青紫是中毒性高铁血红蛋白血症的一种类型。
2.硫化血红蛋白血症
主要是服用了硫化物,在肠内形成大量硫化氢而产生硫化血红蛋白所致、临床上比较少见。
3.先天性高铁血红蛋白血症,自幼有紫绀,但无心、肺疾病存在。
二、问诊要点及伴随症状
问诊时要注意紫绀出现的年龄,有无服用特殊药物及食物,心肺疾病史及伴随症状。
如伴有高度呼吸困难的紫绀常见于重症心、肺疾病;
紫绀明显而无呼吸困难者见于高铁血红蛋白血症;
紫绀并杵状指(趾),说明紫绀严重、病程较长、主要见于紫绀型先天性心脏病或先天性高铁血经蛋白症;
急性紫绀伴衰竭状态或意识障碍,常见于某些药物或化学物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全;
肢端紫绀常由于局部循环障碍所致、如血栓闭塞性脉管炎、雷诺病及雷诺现象等。
3楼
5水肿
组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿。
局部水肿常由于毛细血管渗透性增加(如炎症反应),全身性水肿容易在组织比较疏松以及身体最低的部位出现,严重时可在胸腹腔内出现积液。
水肿产生的机理目前尚有争论,主要的因素有:
钠和水的异物潴留:
毛细血管滤过压升高;
毛细血管渗透性增高;
血浆胶体渗透压降低,淋巴回流受阻;
组织压力降低。
其中主要的病理生理学基础是钠和水的异常潴留。
(一)心原性水肿
各种心脏病发生右心衰竭时可出现水肿,水肿首先出现在身体最低部位,如下肢、臀部、背部等,严重时可引起全身水肿。
(二)肾原性水肿
肾小球肾炎、肾病综合征等均可出现水肿。
水肿首先出现在眼睑、面部等疏松组织,严重时蔓延到全身,甚至出现胸水、腹水。
(三)肝原性水肿
如肝硬化时,由于门静脉压升高或肝功能不全引起低蛋白症时,可出现水肿。
其特点为发生缓慢,常以腹水为主,全身水肿较轻,下肢明显。
(四)营养不良性水肿
主要由于低蛋白血症引起血管内胶体透压降低所致。
常发生于摄食不足,肠道吸收障碍、慢性消耗性疾病等。
此外,维生素B1缺乏症,也是产生水肿的附加因素。
(五)特发性水肿
女性多见,水肿可出现在眼睑及下肢,其发生原因:
1.部份病人由于直立时交感神经兴奋不足,导致脑部供血不足,通过容量感受器反射地引起醛固酮分泌增加所致,常伴有其它神经衰弱症状。
2.部分女性于经前7-14天出现,月经来潮后消退、可能与性激素功能失调有关。
(六)其他
如结缔组织疾病所致铁水肿(硬皮病、皮肌炎)药物(肾上腺皮质激素、甘草等)所致的水肿;
内分泌疾病所致水肿(如粘液性水肿)。
水肿发生的时间与出现的部位,肾原性水肿多在眼睑开始,晨起较重;
心原性水肿多在下肢开始,下午与晚间加重;
肝原性水肿多由腹水开始。
水肿病人应询问有关心脏、肝脏、肾脏等病史;
营养与进食情况;
女性病人的月经史;
水肿减轻与加重的因素;
水肿与体位、活动、尿量的关系等。
鉴别点心原性水肿肾原性水肿
开始部位从足部开始、向上延及全身从眼睑、颜面开始而延及全身
发展快慢发展缓慢发展迅速
水肿性质比较坚实,移位性小软而移动性大
伴随症状伴有心功不全病症:
如心脏增大,心杂音、肝肿大、静脉压升高等伴有其它肾脏病病症:
如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等
4楼
6黄疸
是因胆红素代谢障碍,血液中胆红素浓度增加,致使巩膜、粘膜、皮肤染成黄色。
正常血清胆红素8.55~17.10umol/L(0.5~1.0mg/d1)。
当血清胆红素浓度为17.1~34.2umol(1~2mg/d1)时,而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸。
如血清胆红素浓度高于34.2umol/L(2mg/d1)时则为显性黄疸。
胆红素代谢过程:
血清胆红素的主要来源是血红蛋白。
正常细胞的平均寿命为120天,超寿限的红细胞经网状内皮系统破坏和分解后,形成胆红素、铁和珠蛋白三种成份。
此种胆红素呈非结合状态,当非结合胆红素到达肝脏后,被肝细胞微突所摄取,由胞浆载体蛋白Y和Z携带至肝细胞微粒体内,大部分胆红素经葡萄糖醛酸转移酶的催化,与葡萄糖醛基相结合,形成结合胆红素。
结合胆红素由肝细胞排泌入毛细胆管,与其它从肝脏排泌的物质形成胆汁,排入肠道。
在肠道经细菌分解成为尿胆素。
其中大部分随粪便排出。
称粪胆元,小部分经回肠下段或结肠重吸收,通过门静脉回到肝脏,转变为胆红素,再随胆汁排入肠内,这一过程称为胆经素的肠肝循环。
被吸收回肝的小部分尿胆元进入体循环,经肾脏排出。
(一)非结合胆红素增高
1.红细胞破坏增多
先天性或后天性溶血时,大量红细胞破坏,形成过量的非结合胆红素,超过肝脏的处理而潴留血中形成黄疸。
此种黄疸属溶血性黄疸。
见于地中海贫血,自身免疫性溶血性贫血、异型错误输血反应等。
2.肝细胞摄取与结合能力障碍
如Y、Z蛋白及或葡萄糖醛酸转移酶活力减低缺如,使正常代谢所产生的非结合胆红素不能转化为结合胆红素,引起血中非结合胆红素增高,出现黄疸,此种黄疸属特发性黄疸。
如Gilbert综合征,新生儿生理性黄疸等。
(二)结合胆红素增高
此因肝细胞胆汁分泌器原发性代谢性损害,使结合胆红素不能排泄至胆道,或因肝内的毛细胆管、肝外胆管、总阻管或壶腹部阻塞,胆红素反流入血,从而出现黄疸,此种黄疸属梗阻性黄疸。
见于:
1.肝外胆管阻塞
如胆结石、胰头癌、胆管及总胆管癌、胆道闭锁等。
2.肝内胆管阻塞
如肝内胆管结石、华支睾吸虫病等。
3.肝内胆汁淤积
如药物性黄疸、病毒性肝炎、妊娠复发性黄疸。
(三)结合与非结合胆红素均增高
为肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泻功能均受损所致的黄疸,又称为肝细胞性黄疸。
见于各种肝病如病毒性肝炎,中毒性肝炎、肝硬化、肝癌及钩端螺旋体病等。
(一)详细询问病史
有无家族遗传病史、肝炎接触史,有无输血、服药(氯丙嗪、甲基睾丸素、避孕药物),中毒(毒蕈、四氯化碳等)史,既往有无胆道手术史。
(二)黄疸发作与年龄的关系
儿童与青少年时出现黄疸,可能与先天性或遗传性因素有关;
中年人阻塞性黄疸多见于胆道结石;
老年人出现黄疸多为癌症。
(三)黄疸发生与发展情况
黄疸急骤出现,见于急性肝炎、胆囊炎、胆石症及大量溶血;
缓慢发生或呈波动性,多为癌性黄疸,特发性黄疸。
急性肝细胞性黄疸一般在数周内消退,胆汁性肝硬化可持续数年以上,黄疸进行性加重见于胰头癌。
(四)伴随症状
1.黄疸伴发热
需追问黄疸与发热之关系。
病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热,少数为高热,肝胆化脓性感染多与发热、寒战同时出现黄疸,癌性黄疸病人常有晚期发热。
2.黄疸伴腹痛
持续性隐痛或胀痛见于病毒性肝炎、肝癌等;
阵发性绞痛见于胆道结石、胆道蛔虫病;
无痛性进行性黄疸见于胰头癌。
3.黄疸伴贫血
溶血性黄疸常伴有严重贫血;
癌症所致黄疸常伴有贫血、恶液质等。
4.黄疸伴皮肤瘙痒
阻塞性黄疸因胆盐和胆汁成份反流入体循环,刺激皮肤周围神经末梢,故常有皮肤瘙痒,肝细胞性黄疸也可有轻度瘙痒,溶血性黄疸无此症状。
5.尿、粪颜色的变化
阻塞性黄疸时尿如浓茶,粪色浅灰或陶土色,溶血性黄疸急性发作时,尿可呈酱油色。
5楼
恶心与呕吐是临床常见症状。
恶心常为呕吐的前驱症状,但也可单独出现。
呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物,通过食物逆流出口腔。
它是由一系列复杂而连续的反射动所组成。
呕吐可将有害物由胃排出,从而起到保护作用。
便持久而剧烈的呕吐,可引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养障碍。
(一)中枢性呕吐
中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐,吐前无恶心、吐后无不适,与进食和食物有关。
中枢性呕吐常见于下列原因:
1.颅内压增高
呕吐往往于头痛剧烈时出现,尤易发生于从卧位坐起时,见于脑炎、脑膜炎及脑肿瘤,常为喷射状。
2.药物或毒素直接刺激呕吐中枢
如阿朴吗啡、尿毒症、糖尿病酮中毒、低钠、低钾状态,以及妊娠引起的呕吐等均系直接作用于呕吐中枢而引起。
(二)精神性呕吐
多见于年轻女性,其发病常与精神因素有关,并伴有其他神经官能症症状,多无器质性病变。
表现为食后即吐,吐前无明显的恶心动作,呕吐常不费力,吐量不多,本病往往是慢性顽固性呕吐,常不影响摄食和营养状况。
条件反射性呕吐(如嗅到某种气体或看到某种食物而引起),也与精神因素有关。
(三)周围性呕吐,主要有以下几类:
1.胃原性呕吐
当胃粘膜受到化学或机械性刺激(如急性胃炎、胃癌等)或胃过度充盈(幽门梗阻)时即可发生呕吐。
此种呕吐,常先有恶心、流涎等前驱症状,吐后觉胃部舒适或胃痛缓解,胃炎、胃癌病人呕吐多发生在食后不久,呕吐量不多;
幽门梗阻病人呕吐常发生在进食6~8小时以上,可吐出发酵的前一餐至隔日的宿食,呕吐量较多。
2.腹部疾病引起的反射性呕吐
各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆道及胰腺疾病,因刺激迷走神经纤维引起反射性呕吐常有恶心。
此种呕吐胃已排空,但呕吐动作仍不停止。
3.周围感觉器官疾病引起反射性呕吐
如咽部或迷路遭受刺激时(急性迷路炎、美尼尔症),常易发生呕吐,后者多伴有眩晕、耳聋、耳鸣等。
此外,心肌梗死也可引起呕吐。
(一)询问呕吐时间与饮食关系
吐前有无恶心,吐后是否舒适,以判断呕吐类型。
(二)呕吐物的性状在鉴别诊断上有重要意义
慢性胃炎病人呕吐食物含大量粘液;
幽门梗阻病人呕吐物有腐败或发酵的臭味,小肠梗阻病人可有粪臭味呕吐物。
如呕吐物呈咖啡色,多系食管、胃、十二指肠的出血,如呕出大量鲜血,则表示食管、胃或十二指肠悬韧带以上部位有急性大出血。
(三)注意呕吐的伴随症状
有无头痛、发热、腹痛、腹胀、腹泻等症状。
1.呕吐呈喷射状且伴剧烈头痛者,多为颅内压增高的象征。
2.伴有发热,多见于某些急性传染病(流行性感冒、病毒性肝炎、斑疹伤寒、恙虫病、猩红热、疟疾等)的早期。
3.伴有腹痛、肠绞痛,可见于细菌性食物中毒、急性胃肠炎、急性细菌性痢疾、肠梗阻等。
女性病人注意询问月经史,妊娠早期可有呕吐。
6楼
腹泻是指排便频率增加,大便稀薄或呈脓血状,系由于肠粘膜吸收障碍与炎性分泌物增加,肠蠕动过速所致。
(一)感染
细菌、病毒、原虫、寄生虫等。
(二)中毒
砷、磷及重金属中毒、尿毒症、食物中毒等。
(三)肿瘤
结肠癌、息肉等。
(四)消化、吸收障碍
慢性萎缩性胃炎、胃大部分除术后、慢性胰腺炎、胰腺癌、肝硬化、肠粘膜及乳糜管或肠系膜淋巴结病变、放射性肠炎使肠道吸收发生障碍等。
(五)内分泌疾病
甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能减退、糠尿病性肠炎等。
(六)其它
结肠功能紊乱、药物过敏如利血平、胍乙啶等副作用。
变态反应性肠病等。
(一)年龄
肠系膜淋巴结核多见于儿童;
肠结核多见于中年人;
结肠癌多见于中年以上的人。
(二)流行区
询问病人病前是否到疾病流行区,如血吸虫病多见于长江流域一带的人。
(三)摄取毒物或食物过敏史
询问病人是否吃过隔夜的或不洁食物、毒蕈、白果、河豚等(食物中毒 史);
病前是否吃过鱼、虾等食物(食物过敏史)。
(四)起病缓急及病程长短
急性腹泻起病急、病程短(2月内),每天排便可达10次以上,粪便量多而稀薄,常含病理成分,排便时常伴腹鸣,肠绞痛或里急后重。
由于肠液为弱碱性,大量腹泻时可引起脱水,电解质紊乱与代谢性碱中毒。
慢性腹泻起病缓慢,或起病急而转为慢性,病程2月以上,每天排便数次,伴有或不伴有肠绞痛,或腹泻与便秘交替出现,长期腹泻可导致营养障碍、维生素缺乏甚至营养不良性水肿。
1.急性腹泻
常见于食物中毒、肠道细菌感染(急性细菌性痢疾)、过敏性疾病及婴幼儿消化不良或中毒。
2.慢性腹泻
常见于慢性痢疾,血吸虫病、肠易激综合征、肠结核、结肠癌、非特异性溃疡性结肠炎、克隆病等。
(五)大便性质,次数及伴随症状
1.大便呈水样,次数多。
脐周痛,腹泻,排便后腹痛不能缓解,常见于小肠炎性病变;
脐下腹痛排便后缓解,一般为结肠病变。
2.起病急,大便次数多(一日数十次),大便呈浓血样,不混有粪块,伴有发热、左下腹痛及里急后重(直肠肛门部分疼痛或感觉有便意但排便次数多或排不出粪便),见于急性细菌性痢疾。
3.粪便呈暗红色、酱色或血水样,并含脓血及粪质,量较多且有恶臭,常见于急性阿米巴痢疾。
4.消化、吸收不良性腹泻
胰原性腹泻或吸收不良综合征,粪便最多,有恶臭,呈灰土色油脂状,表示脂肪的消化及吸收障碍。
常由慢性胰腺炎,胆道阻塞、肠系膜淋巴结病变等引起;
肝硬化引起的腹泻,主要由于肠粘膜充血、水肿,影响肠道水分吸收、胃切除或胃酸缺乏引起的胃原性腹泻,多在清晨进食后发生、无腹痛,便次不多。
5.腹泻伴有呕吐
常见于食物中毒或肠变态反应性疾病等。
6.腹泻与便秘交替
常见于肠结核、肠易激综合征等。
7.腹泻伴有腹部包块
下腹部肿块多见于结肠癌、血吸虫病肉芽肿、增殖型肠结核等。
7楼
呕血与便血
〕
一、呕血
消化道出血经口腔呕出,称为呕血,呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。
出血量多并在胃内停留时间较短,则血呈鲜红色或暗红色,出血量少并在胃内停留时间较长,则血液内血红蛋白胃酸作用,形成正铁血红蛋白,故呈咖啡色或黑褐色。
(一)呕血的病因
1.食道疾病
如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。
2.胃及十二肠疾病
消化性溃
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