重性精神病管理制度Word文档下载推荐.docx

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　　精神分裂症患者不一定都具备上述各项症状,而且随着疾病类型和临床阶段的不同有很大差异。

　　一般将精神分裂症临床症状分为急性和慢性两个阶段:

急性阶段以幻觉、妄想为主,又称阳性症状;

慢性阶段以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏和孤独内向为主,又称阴性症状。

　　这种区分是相对的,患者可能两种症状都有。

（二）精神分裂症临床常见类型有以下几种1.偏执型:

又称妄想型,最常见,在青少年期开始,起病缓慢,病初表现敏感多疑,逐渐发展成妄想,内容日益脱离现实;

情感和行为常受幻觉或妄想支配,表现疑惧,出现自伤和他伤行为。

　　此型病程发展慢,在相当长的时期内能维持正常学习和生活,自发缓解者少,疗效较好。

　　下面是一个实例（龚绍麟,1989）:

某男,22岁,言行怪异、出现幻觉妄想1年。

　　患者自小少语寡言,交往少,脾气暴躁,1年前因父亲病故和失恋,开始失眠、呆滞、郁郁不乐,说:

我活不了几天了,我有罪安局的人和你们谈过话吗?

为什么我想的事别人都知道?

2.青春型:

此型较常见,发病于青春期,起病较急,发展快,主要症状是思维内容离奇,难以理解,思维破裂;

情感喜怒无常,表情做作,扮弄鬼脸,傻笑;

行为幼稚,愚蠢,常有兴奋冲动行为及性欲和食欲等本能的意向亢进;

幻觉妄想片段零乱,精神症状丰富多变。

　　此型发展快,如及时治疗,效果较好。

　　下面是一个实例（戴梓寿,1989）:

某男,17岁,初三学生,急起行为反常5天。

　　半月前因操练游行甚感疲劳,出现失眠,突然话多,唱歌、唱戏,四处游荡,说看见别人身边有鬼;

上课时突然拍桌踢椅,说老师讲红外线和紫外线可用,来打飞机,我哥哥是开飞机的,所以我发火疗效果下降。

　　患者病情迁延,贪馋、话多、骂人毁物、夜间外出闲逛,对女性极不礼貌,嬉皮笑脸,当众做怪相,毫无羞耻之心。

　　最后患者思维日趋贫乏,讲话支离破碎,情感淡漠,意志衰退,终因肺部感染死亡。

　　此例患者以破裂性思维、幼稚行为和明显人格改变为主要症状,可诊断为精神分裂症青春型。

　　3.单纯型:

此型较少见,青少年时期发病,起病缓慢,持续进展,自动缓解者少。

　　早期表现出神经衰弱的症状,易疲劳,软弱无力,贪睡,学习、工作效率下降;

孤僻日益加重,被动,生活懒散,情感淡漠,幻觉妄想不明显,发病早期常被误认为是思想不开朗或思想问题,数年后病情严重时才被发现,疗效差。

　　下面是一个实例（王见义,1989）:

某男,27岁,孤独懒散,与人长期格格不入,流浪街头数年。

　　患者母亲因精神病自杀死亡。

　　患者开始工作时好计较,与人争吵,曾搬迁数次,到处找领导要房子和工资,不上班,将自己的东西拍卖,逐渐发展到流浪街头,睡门洞,到餐馆讨饭吃,时常叫喊母亲的名字。

　　自小成绩好,因家庭经济困难而失学,性格喜静,独居,不愿结识他人,母亲去世后性情更加孤僻,不顺心时怒气大,浑身发抖。

　　曾参军,因精神不正常,住院8个月。

　　检查时患者否认有病,写感想时内容重复,繁简失当,不时引证哲学词汇,离题发挥。

　　患者平时对人冷淡,不谈笑,独来独往。

　　经10余年随访,患者仍衣饰不整,在街头闲逛,吃别人的剩饭菜。

　　该病例有多年病程,完全丧失劳动能力,以乞讨流浪为生,情感淡漠,思维贫乏,联想松弛,生活不能自理,诊断为精神分裂症单纯型。

　　4.紧张型:

少见,表现出术僵状态,不语不动,不饮不食,表情呆板,蜡样屈曲,出现冲动行为,突然起床,无目的地砸破东西,然后仍旧躺下。

　　此症能自动缓解,疗效好。

　　下面是一个实例（罗忠锢,1989）:

某女,19岁,突发失眠、不语、不食、发呆和低热1月。

　　患者自小性格温顺,内向少语。

　　曾因散发性脑炎住院治疗,出院后又因精神病症状住院,患者意识不清,呆滞,自语,多问少答,在室中站立,拒食。

　　按脑炎治疗,痊愈出院。

　　1月停药后,性格突然变化,稍不如意就撒娇哭脸,有时傍晚站在房中发呆,不吃,少动,月经也不会料理。

　　患者自言自语,说耳边有人对她讲:

你得过神经病（三）诊断与防治精神分裂症的诊断是在详细了解患者病史、全面进行精神、神经、体格、实验室检查的基础上,再根据一定的诊断标准来作出。

　　我国提出的精神分裂症诊断标准是:

1.症状标准:

确定无疑有下述症状中的至少两项,各症状并非继发于意识障碍、智能障碍以及情感高涨或低落。

（1）联想障碍:

明显的思维松弛或破裂性思维,或逻辑倒错,或病理性象征思维;

（2）妄想:

原发性妄想（如妄想知觉、妄想心境）,或妄想、自相矛盾,或毫无联系的两个或多个妄想,或妄想内容荒谬离奇,不需核实即可肯定为病理性的;

（3）情感障碍:

情感倒错或情感不协调;

（4）幻听:

评论性幻听,或争议性幻听,或命名性幻听,或持续一个月以上反复出现的言语性幻听,或听到的语言声来自体内某一部位;

（5）行为障碍:

紧张症状群,或怪异愚蠢行为;

（6）意志减退,较以往显著的孤僻、懒散、或思维贫乏,或情感淡漠;

（7）有被动体验,或被控制体验,或被洞悉感,或思维被播散体验;

（8）思维被插入,或被撤走,或思维中断,或强制性思维。

　　2.严重程度标准.自知力丧失或不完整,且至少有下述情况之一。

（1）社会功能明显受损;

（2）现实检验能力受损;

（3）无法与病人进行有效的交谈。

　　3.病程标准:

精神障碍的病期至少持续3个月。

　　4.排除标准:

排除脑器质性精神障碍和其他疾病所致的精神障碍。

　　各种类型的精神分裂症还有不同的诊断标准,偏执型的精神分裂症以妄想为主要临床表现,常伴有幻觉;

青春型精神分裂症在青年期起病,以思维、情感和行为的不协调或解体为主要表现;

紧张型精神分裂症以紧张综合征为主要表现;

单纯型精神分裂症以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、社会性退缩等阴性症状为主要表现,起病隐袭,缓慢发展,病程至少2年,并逐渐趋向精神衰退。

　　对于急性期的精神分裂症可采用量表评定的办法,最常用的量表是简明精神病量表（BPRS）,它由Overall等人于1962年编制,是精神科应用最为广泛的评定量表之一,尤其适应于精神分裂症患者,共有18条项目,分七级评分,即:

元、可疑、轻、中、偏重、重、极重,为他评量表,一次评定,大约需要20分钟的会谈和观察（参见表11-1）表11一1BPRS评分工作用标准项目轻（2~3分）中（4~5分）重（6~7分）1.关心健康体诉较多疑病观念疑病妄想2.焦虑询问出的焦虑主诉焦虑惊恐3.情感交流障碍带稍难深入交流明显难以交流严重难以交流4.形式思维障碍思维轻度松散肯定的思维散漫思维不联贯,破裂5.罪恶观念悔恨,懊恼自责自罪或罪恶妄想6.紧张是烦躁不安不自然小动作多发抖出汗抽动7.奇特行为姿势,姿势不自然偶有刻板动作刻板动作常出现8.夸大自我评价增多夸大观念夸大妄想9.心境抑郁询问出不开心主诉不开心消极观念或行动10.敌对性询问出对他人仇恨主动暴露仇恨有报复行为11.猜疑询问出的疑心稍有牵连观念被害妄想,关系妄想12.幻觉可疑的幻觉肯定的幻觉信以为真,付之行动13.运动阻滞费反应慢明显动作减少缄默木僵14.不合作者检查时花气力情绪明显对抗严重违拗无法检查15.逻辑障碍有点离题尚可接受不合逻辑象征思维脱离现实,内容奇特16.情感平淡是表情不自然不真实明显缺乏情感反应完全丧失,情感反应17.兴奋是言语动作稍增多明显增多易激动极度增多,发脾气18.定向障碍尚能定向有错不能纠正明显错,不能定向根据对患者的观察评分,其他则根据患者的口头叙述评分。

　　（据张明园,1984）BPRS可归纳为5类因子结构,参见表11-2,因子分根据下式求出:

因子分=组成该因子各项目的总分÷

该因子结构的项目数表11一2BPRS因子结构和项目序号因子结构项目数项目序号焦虑忧郁41,2,5,9缺乏活动43,13,16,18思维障碍44,8,12,15激活性36,7,17敌对猜疑310,11,14BPRS评定时间界定为一周内,首次评定后的重复评定一般在2~6周进行。

　　总分反映病情的严重程度及其演变,可进行因子分析和廓图分析,以反映患者的症状结构和治疗效果。

　　有调查表明,精神分裂症的BPRS总分57分为严重,51分较重,43分为一般,37分较轻。

　　治疗实验的人组标准以35~40分为宜。

　　BPRS不适应于慢性精神分裂症的评价。

　　量表评定只能作为筛查手段,最终诊断还要根据临床诊断标准进行。

　　精神分裂症的防治首先要强调预防,做好遗传咨询工作,配偶双方如果都是精神分裂症患者,要避免生育;

加强围产期保健,排除心理社会剌激因素;

要建立社区精神康复机构,提供及时的家庭照护,帮助解决患者的入学、就业、社会康复问题。

　　在治疗上,药物治疗起着关键作用。

　　常用药物有氯丙嗦、氟奋乃静、氟用医院醇等。

　　原则上要尽可能选用一种药物,首次剂量宜小,增加剂量宜慢,要注意药物副反应问题,服药需遵医嘱。

　　治疗上要取得患者和监护人的配合,据报道,曾有一位少年患者因迫害妄想,将父母强迫给自己服用的氯丙嗦偷偷放进父母的饭中,其结果令人深思。

　　要注意对患者的心理行为治疗和教育训练,提供心理支持,开展文娱活动,增进社会交往,促进患者的精神康复、智能康复、行为康复和职业康复。

　　二躁狂抑郁症躁狂抑郁症（manicdepressivepsychosis）简称躁郁症,是一种情感性精神障碍,以显著而持久的情感高涨或低落为临床主要特征,病程为双相循环发作或单相发作,间歇期精神活动多保持正常,一般预后较好。

　　本症患病率为0.76%。

　　,城乡无差别,首次发病以16~25岁最多,女性多于男性。

　　躁郁症的病因未明,一般认为与遗传、生化代谢异常、神经内分泌功能失调和心理因素有关。

　　调查表明,该病家族遗传倾向明显,一级亲属同病率高于一般居民30倍,单卵双生同病率为92.6%,双卵双生为16%;

有人在第11对染色体上发现素质基因。

　　5一羟色胶缺乏是本症的共同生化基础,构成发病的素质倾向,去甲肾上腺素功能亢进出现躁狂,功能不足则出现抑郁。

　　实验室检查表明,患者下丘脑一垂体一肾上腺轴功能异常,抑郁症患者血中皮质激素增加,还有下丘脑一垂体一甲状腺轴功能异常,这些异常可能与间脑、下丘脑生物胶去甲肾上腺素功能障碍有关。

　　半数的患者遭遇过不良的心理刺激因素,少数患者在躯体因素影响下发病。

　　躁郁症的临床表现分为躁狂和抑郁两类症状。

　　躁狂症的典型症状是情感高涨、思维活动加速和言语动作增多。

　　躁狂患者情感高涨,喜气洋洋,常常能博得周围人的共鸣;

有的人情绪不稳,易激惹,因小事而暴跳如雷,伤人毁物,但很快转怒为喜或赔礼道歉。

　　躁狂患者活动过多,整日忙碌不停,爱管闲事,做事有头无尾,缺乏成效,睡得少,食欲和性欲亢进,挥金如土,喜欢接近异性,好打扮,贪恋色情,失去正常的社会控制能力。

　　患者的联想速度加快,内容丰富多彩,说话滔滔不绝,自觉脑子特别灵,下笔千言,一挥而就,但逻辑肤浅,思维随环境多变,出现意念飘忽或音联、意联,对自己评价过高,可达到妄想程度,但不荒谬。

　　患者自知力有不同程度受损,很少认识到自己有病而需要治疗。

　　躁狂症还可分成轻重两类,轻躁狂主要是言语多,活动增加,但不妨碍工作;

重躁狂称诲妄性躁狂或错乱性躁狂,活动狂暴,有明显的意识障碍和精神运动性兴奋、幻觉等。

　　抑郁症主要表现是情绪低落、思维缓慢、言语动作减少和迟缓等。

　　抑郁症发病缓慢,患者出现失眠、乏力、食欲下降、内感性不适。

　　抑郁症患者以情绪低落、抑郁和悲观症状最为突出,终日忧心忡忡,兴趣索然,对前途丧失信心,常常有自罪自责观念,认为自己丧失了工作能力,成了废人,或将小事夸大,出现消极观念,有自杀企图,脑子迟钝,声音低沉,少活动,回答问题要等待良久。

　　抑郁症状有昼重夜轻的特点,清晨最重,少数患者缄默不语,卧床不动,称为抑郁性木僵状态。

　　自杀企图和行为是抑郁症最危险的症状,患者往往事先有周密的计划,行为隐蔽。

　　有些患者以躯体症状为主,面容憔悴苍老,目光呆滞,食欲差,体重下降,便秘,早醒,不能再入睡,充满悲观情绪等待新的一天来临;

有的患者躯体症状明显,头痛、头晕、胸闷、气短,抑郁症状被掩盖,称为隐匿性抑郁症躁郁症的临床分型有四种,除了躁狂型、抑郁型外,还有躁狂抑郁型和混合型两种,前者是指病程中有双相发作,后者是指躁狂抑郁交替出现,有正常间隔期。

　　我国CCLB一2R中将躁郁症归为情感性精神障碍,又称心境障碍,分别规定了躁狂和抑郁发作的诊断标准。

（一）躁狂发作的诊断标准1.症状标准:

以情绪高涨或易激惹为主要特征,症状持续至少1周,在心境高扬期,至少有下述症状中的3项。

（1）言语比平时显著增多;

（2）联想加快,或观念飘忽,或自感言语跟不上思维活动的速度;

（3）注意力不集中,或者随境转移;

（4）自我评价过高,可达妄想程度;

（5）自我感觉良好,如感头脑特别灵,或身体特别健康,或精力特别充沛;

（6）睡眠的需要减少,且不感疲乏;

（7）活动增多,或精神运动性兴奋;

（8）行为轻率或追求享乐,不顾后果,或具有冒险性;

（9）性欲明显亢进。

　　2.严重程度标准:

至少有下述情况之一。

（1）工作、学习和家务劳动受损;

（2）社交能力受损;

（3）给别人造成危险或不良后果。

　　3.排除脑器质性精神障碍、躯体疾病或精神分裂症等。

（二）抑郁发作的诊断标准1.症状标准:

以心境低落为主要特征,症状持续至少2周,在此期间至少有下述症状中的4项。

（1）对日常活动丧失兴趣,无愉快感;

（2）精力明显减退,无原因的持续疲乏感;

（3）精神运动性迟滞或激越;

（4）自我评价过低,或自责,或有内疚感,可达到妄想程度;

（5）联想困难,或自觉思考能力显著下降;

（6）反复出现想死的念头,或有自杀行为;

（7）失眠,或早醒,或睡眠过多;

（8）食欲不振,或体重明显减轻;

（9）性欲明显减退。

（1）社会功能受损;

（2）给本人造成痛苦或不良后果。

　　躁郁症的防治根据不同的症状而方法不同。

　　对躁狂症可用氯丙嚓和氟啄皖醇控制急性症状,双相病人可服用碳酸铿以预防复发。

　　对严重的急性躁狂患者还可实施电抽搞疗法。

　　对抑郁症患者用丙咪嚓治疗运动性抑制症状,用阿米替林、多虑平抗抑郁、镇静和抗焦虑。

　　对严重、有强烈自杀企图的抑郁患者可用电抽搞治疗。

　　心理治疗可配合药物治疗进行,要取得医患的合作与信任。

　　轻型抑郁患者易被误诊为神经衰弱,直到出现自杀行为才发现,因此,要早期识别抑郁症状,减少消极情绪和隐蔽的自杀行为。

　　抑郁患者痊愈后要预防复发,抗抑郁药至少要维持6个月,再逐渐停服,并每2个月复查一次,监测血浆铿浓度,及时服用鲤盐,直至观察半年元复发。

　　以下是躁郁症实例（龚绍麟,1989）:

某男,50岁,小学教师,间歇性欢乐与愁闷少语交替发作25年。

　　患者母亲有精神病史,弟弟自杀身亡。

　　25年前患者因小学校长被撤职开始表现出精神失常,闷闷不乐,唉声叹气,感到处境艰难,度日如年,晨起情绪特别坏,入睡难,早醒。

　　一年后,患者一改以往表现,无原因欢乐、爱说话,见人就打招呼,吹嘘自己,成天忙碌,走东串西,晚上仅睡3~4小时,半年后症状消失,一切如常。

　　7年后,患者无明显原因又开始发病,先抑郁年余,又躁狂半年,多次自杀未遂,数次被送进精神病院作为躁狂病人接受治疗。

　　近年来欢乐与忧愁交替发作,各维持8天左右,3个月内交替各6次。

　　根据上述表现,可诊断为躁狂抑郁症。

　　三脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍是一组由脑变性、脑血管病、颅内感染创伤和肿瘤、癫瘸等器质性因素直接损害脑部所致精神障碍。

　　精神症状主要表现为意识障碍、遗忘综合征、智能障碍、人格改变、精神病性症状、情感障碍、神经症样表现或行为障碍。

　　各种脑器质性精神障碍的病因尽管不同,但多数病人具有共同的临床特征,起病急骤者,表现为意识模糊综合征,起病缓慢者表现为记忆障碍和痴呆综合征。

　　CCMD一2R提出的脑器质性精神障碍诊断标准是:

存在脑器质性病变的证据,有精神障碍综合征表现,现实检验能力和社会功能减退。

　　各种精神障碍及其综合征的诊断标准参见表11一3、11一4脑器质性精神障碍的治疗一般以药物治疗为主。

　　表11一3常见脑器质性精神障碍和CCMD一2R诊断标准病名与病因临床诊断标准与病理特点Alzheirner病1.符合脑器质性精神障碍诊断标准（老年多见,弥漫性脑萎缩）。

　　2.起病缓慢,以逐渐加重的痴呆为主要临床症状,病情发展虽可暂时停顿,但不可逆。

　　3.排除其他疾病导致的痴呆。

　　脑血管病1.符合脑器质性精神障碍诊断标准（脑组织缺血）。

　　2.有脑血管病的证据,并与精神障碍的发生和病程有关。

　　Pick病1.符合脑器质性精神障碍诊断标准（中年发病,额、颓叶脑萎缩）。

　　2.进行性痴呆。

　　3.早期出现额叶损害综合征,如欣快、淡漠、粗野和幼稚等,有较低级的精神活动亢进,后期记忆缺损加剧。

　　Parkinson病1.符合脑器质性精神障碍诊断标准（基底节病变）。

　　2.精神障碍在帕金森病之后发生,肌张力亢进,震颤,面具脸,重者出现痴呆。

　　Huntington病1.符合脑器质性精神障碍诊断标准（中青年多见,遗传病）。

　　3.早期有额叶损害综合征,而记忆相对完好。

　　4.舞蹈样动作先于痴呆出现,或家族中有同病患者。

　　颅内感染1.符合脑器质性精神障碍诊断标准（病毒和细菌等微生物感染）。

　　2.有颅内感染证据,而且与精神障碍发病和病程有关。

　　颅脑创伤1.符合脑器质性精神障碍诊断标准。

　　2.有明显的颅脑创伤,伴不同程度的意识障碍病史,而且精神障碍发病和病程与颅脑创伤有关。

　　颅内肿瘤1.符合脑器质性精神障碍诊断标准（肿瘤造成脑实质破坏）。

　　2.有颅内肿瘤证据,而且与精神障碍发病和病程有关。

　　癫瘸性精神1.符合脑器质性精神障碍诊断标准（脑异常放障碍电）。

　　2.有原发性癫瘸证据,而且与精神障碍发病和病程有关。

　　表11CCMD一2R脑器质性精神障碍各综合征诊断标准综合征名称临床诊断标准智能障碍1.至少有后述症状之一:

抽象概括能力明显减退;

判断能力明显减退;

轻度认知障碍。

　　2.不同程度的智能减退,常影响其社会适应能力。

　　轻度者尚能保持独立生活,中度者生活需要他人帮助,重度者生活完全不能自理。

　　3.以上表现不仅见于意识障碍期。

　　4.病程至少4个月。

　　遗忘综合征1.以短程记忆缺损为主要症状,也可有长时记忆缺损,但瞬间记忆无障碍。

　　2.无意识和智能的普遍障碍。

　　3.症状至少持续1个月。

　　意识障碍1.感觉迟钝,对外界剌激反应减弱,知觉清晰度降低,对周围环境认知模糊。

　　2.注意转移、集中和持久的能力减退。

　　3.定向障碍,可为时间、地点和人物,或自我定向障碍。

　　4.至少有后述症状之一:

错觉或幻觉;

理解困难或错误:

言语不连贯或思维结构解体,或回答不切题;

精神运动性兴奋或迟滞,或出现紧张综合征:

睡眠觉醒节律紊乱,失眠或嗜睡;

瞬间记忆障碍,回忆困难。

　　5.起病急,症状在一天内可有波动,缓解后对病中经历部分遗忘或全部遗忘。

　　人格改变1.以行为模式和人际关系显著而持久的改变为主要表现,至少有后述情况之一:

情绪不稳,心境由正常可突然转变为抑郁,或焦虑,或易激惹;

反复的暴露发作或攻击行为,与诱发因素显然不相称:

明显的情感淡漠,对周围事物不关心;

社会性判断明显受损,如性行为轻率、行为不顾后果;

偏执、多疑。

　　2.病程至少持续2个月。

　　3.年龄已满18岁（否则为品行改变）。

　　精神病性症状1.至少有后述表现之一:

妄想,持久或反复出现的幻觉或错觉;

紧张症性兴奋和抑制症状。

　　2.现实检验能力严重受损,自知力不完整。

　　3.以上症状并非由意识障碍和智能障碍所引起。

　　4.上述表现至少持续1周。

　　情感障碍1.有后述表现之一:

情绪明显低落,达到抑郁发作的诊断标准;

情绪明显高涨,达到躁狂发作的诊断标准;

前述症状的混合形式。

　　2.社会功能明显下降