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临床护理技术操作得以提高和发展,有赖于解剖学基础知识和基本理论作指导,同时“实用护理解剖学”的生存和发展,也离不开临床护理界科技人员对护理技术操作不断探索创新,以新技术、新途径、新方法在临床应用中的选择与推广。
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本书在护理专业基础课教学中的应用与推广,希望能够为护理专业教学的不断改革深化、提高课堂教学质量目标中立一足之地。
[本节提示]
∙“实用护理解剖学”的发展背景。
∙“实用护理解剖学”叙述内容。
∙“实用护理解剖学”研究对象。
∙“实用护理解剖学”发展前景。
第二节表面解剖
在人体表面某些隆起或触及的骨性、肌肉轮廓、腱性结构和体表划线,这些结构往往在体表的位置较浅表、恒定。
解剖学标志在确定解剖部位或某些重要结构的体表投影时往往有重要指导意义。
位于体表的许多骨性隆起,其表面覆盖的软组织相对较薄,有些部位仅覆以皮肤与极薄的浅筋膜,这些部位往往是压(褥)疮的好发部位,在临床护理中应予以引起重视与防护。
一、骨性
(一)头部
1.眉弓superciliaryarch位于眶上缘的上方,额结节的下方,呈一弓状隆起,此处皮肤长有眉毛。
眉弓内侧份深面有额窦,在体表能触及。
2.额结节frontaltubercle为额骨鳞部外面(或额面)凸隆而光滑,中部偏下方,左右各有一隆起,称为额结节,两侧往往多不对称。
3.眶上切迹(孔)supra-orbitalnotch(foramen)位于眶上缘内、中1/3交界处可触及一切迹或孔,称眶上切迹或眶上孔,有眶上血管神经束穿经,是眶上神经阻滞点。
如用力压此部,有明显的痛感。
4.眶下孔infra-orbitalforamen位于眶下缘中点下方1.0cm左右,有眶下血管神经束穿经。
此处可行眶下神经阻滞。
5.顶结节顶骨外面(或顶面)的中部,有一隆起称顶结节。
6.颏孔mentalforamen多位于下颌第2前磨牙根的下方,下颌骨体上、下缘连线的中点,距前正中线外侧约2.5cm处。
此孔有颏血管神经束穿经,为颏神经阻滞麻醉的穿刺部位。
颏孔区为下颌骨的薄弱部位,是下颌骨骨折好发部位之一。
7.下颌角angleofmandible位于下颌骨体下缘与下颌支后缘相交处,下颌角位置微向外突出,骨质较薄弱,为下颌骨骨折的好发部位之一。
8.髁突位于耳屏的前方,颧弓的下方,在正常下颌开闭运动时,可触及髁突。
9.耳屏位于耳甲腔的前方,呈突起状,是由软骨覆以皮肤构成。
10.颧弓zygomaticarch位于耳屏与眶下缘连线上,颧弓下缘与下颌切迹之间的半月形中点,为咬肌神经封闭及上、下颌神经阻滞麻醉的进针点。
颧弓是颌面部骨折的好发部位。
11.翼点pterion位于颧弓中点上方约二横指(约3.8cm)处,由蝶骨、颞骨、顶骨和额骨四骨连接而成。
翼点是颅骨最薄弱处,其内面有脑膜中动脉前支穿经,故此处受暴力打击时易发生骨折,并常伴有该动脉的断裂出血,形成硬脑膜外血肿。
翼点亦即俗称“太阳穴”部位。
12.枕外隆凸externalsuture是位于枕骨外面中部的一个隆起,其内为窦汇(属脑膜静脉窦的一部分)。
13.上项线位于枕外隆凸水平的两侧,内面适平横窦(属脑膜静脉窦的一部分)。
14.前囟点又称额顶点,位于冠状缝与矢状缝相交处(在活体约当于鼻根中点和枕骨大孔后缘连线的前、中1/3交界处),故又称冠矢点。
在新生儿,此处的颅骨因骨化末完全,仍为结缔组织膜所连结,呈菱形,称前(额)囟anteriorfontanelle,临床上常以此囟的膨出或内陷,判断颅内压高低。
15.人字点又称顶枕点,为矢状缝的后端,与人字缝的相交点,呈三角形,新生儿的后囟即位于此处。
后(枕)囟posteriorontanelle较前囱小,生后不久即闭合。
患佝偻病和脑积水时,前、后囟闭合较晚。
16.乳突mastoidprocess位于耳廓后下方,呈乳头状突起,乳突根部深面相当于乙状窦(属脑膜静脉窦的一部分)。
(二)颈部
1.颈动脉结节carotidtubercle即第6颈椎横突前结节。
颈总动脉行经其前方,在胸锁乳突肌前缘中点,即环状软骨弓处,向后压迫,可阻断颈总动脉的血流。
2.舌骨hyoidbone双目平视,沿前正中线向下触摸第一个骨性结构即是。
3.甲状软骨thyroidcartilage位于舌骨的下方,在前正中线上由甲状软骨板行成的突起为喉结,男性较女性为明显。
两侧适对胸锁乳突肌的后缘中点,为颈总动脉分叉处和颈丛皮支浅出处。
4.环状软骨cricoidcartilage位于喉结的下方,环状软骨弓两侧平第6颈椎横突,是喉与气管、咽与食管的分界标志,又可作为计数气管软骨环和甲状腺触诊的标志。
(三)胸部
1.颈静脉切迹jugularnotch位于胸骨柄上缘中份的凹陷或切迹,平对第2、3胸椎之间,其上方的凹陷为胸骨上窝suprasternalfossa。
2.胸骨角sternalangle胸骨柄与体连接处微向前突起的角,该角平对第4胸椎椎体下缘,在体表易触及;
胸骨角两侧平对第2肋,是计数肋的重要标志。
3.剑突xiphoidprocess为胸骨的下部,细长,上接胸骨体,称剑胸结合,上端两则与第7肋软骨相接,下端游离。
4.锁骨和锁骨下窝claviclandinteriorfossaclavicle锁骨呈“~”形弯曲,架于胸廓前上方,全长在皮下均可触及,其外、中l/3交界处下方有一凹陷,为锁骨下窝,该窝深处有腋动、静脉和臂丛穿过,并在其内下方可深按可触及肩胛骨的喙突。
5.肋与肋间隙ribs、intercostalspaces在锁骨下方触及的第2肋(第1肋被锁骨掩盖),依次向下可触及各肋和肋间隙。
相邻肋之间间隙为肋间隙。
肋和肋间隙可作为胸腔脏器的定位标志。
6.肋弓和胸骨下角costalarch、infrasternalangle肋共有12对,第1~7对肋的前端均与胸骨相连结,称真肋。
第8~12对肋前端不与胸骨直接连接,称假肋。
其中第8~l0肋前端借肋软骨与上位肋软骨依次相连接,形成肋弓costalarch。
肋弓由剑突两侧由内上斜向外下,肋弓最低点向后对第3腰椎。
7.浮肋floatingribs第11、12肋的前端游离于腹前壁肌层中,称浮肋。
8.剑肋角xiphocostalangle剑突与肋弓间夹角。
左侧剑肋角是心包穿刺常用的进针部位之一。
9.肋角costalangle肋骨体的后份急转处,称肋角。
10.乳头papillae在男性一般在锁骨中线与第4肋间隙交界处。
(四)腹部与盆部
1.耻骨联合上缘为两则耻骨联合的上缘,该部男、女性均长有阴毛。
2.耻骨嵴pubiccrest位于耻骨联合上缘至耻骨结节间粗涩骨面。
3.耻骨结节pubictubercle为阴阜部最外侧的骨点,在耻骨联合外侧约2.5cm处,其外上方有腹股沟管外口,该结节外下方3.0~4.0cm处有隐静脉裂孔(卵圆窝)。
4.髂嵴、髂前上、下棘iliaccrestanteriorposteriorsuperioriliacspine髂骨上缘从上面观察呈“~”形,名为髂嵴,其前端向前下方突出,为髂前上棘,有腹股沟韧带附着;
髂嵴后端突向后下方称为髂后上棘,有骶结节韧带等附着。
两则髂嵴最高点连线平第4腰椎椎体下缘。
5.髂结节tubercleofiliacspine髂骨翼上缘分为内侧唇和外侧唇,距髂前上棘5.0~7.0cm处外侧唇向外突出,为髂结节,是盆部最外侧骨点。
6.坐骨结节ischialtuberosity坐骨上、下支移行处下后部,骨质粗糙肥厚,称为坐骨结节,为盆部最低点,股二头肌,半腱肌和半膜肌及骶结节韧带附着于该结节上。
7.尾骨尖尾骨coccyx全体呈三角形,底向上与骶椎相接,尖向下,位于肛管后方,有肛尾韧带附着。
(五)脊柱区(背部)
1.棘突spinousprocess恰位于后正中线上,自上而下均可摸到各部椎骨的棘突。
第7颈椎棘突较长,低头时尤为明显,常作为辨认椎骨序数的标志;
胸椎棘突斜向后下;
腰椎棘突呈水平位,弯腰时棘突间隙加大,多以此姿势作椎管穿刺;
骶骨棘突退化成骶正中嵴。
棘突自上而下各部椎骨的棘突呈一直线。
2.骶管裂孔和骶角sacralhiatusandsacralcornu沿骶正中嵴向下,第4、5骶椎背面与尾骨围成的孔为骶管裂孔,是椎管的下口,裂孔的两侧向下的突起为骶角,易于触及,是骶管麻醉时进针定位标志。
3.肩胛冈与肩峰spineofscapulaandacromion位于肩胛骨背面高耸的横行骨嵴,两侧肩胛冈内侧端的连线,平对第3胸椎棘突。
肩胛冈外侧扁、突起为肩峰,是肩部最高骨点。
4.肩胛下角interiorsubscapularangle呈锐角,由肩胛骨的内、外侧缘会合成。
两侧肩胛下角的连线平对第7肋或第7肋间隙。
5.第十二肋在竖(骶)脊肌外侧缘可触及第12肋。
6.髂嵴、髂后上棘见前述。
(六)上肢
1.肩峰acromion肩胛冈向外延伸的扁平突起,为肩部最高骨点。
2.喙突coracoid是肩胛骨上缘外侧端一突起,在锁骨中、外1/3交界处的下方2.5cm处向后外方按压可触及。
3.肱骨大、小结节greater、lessertubercle为肱骨头外侧和前方的突起,肱骨大结节是肩部最外侧的骨点。
4.肱骨内、外上髁lateralepicondyle、medialofhumerus是肱骨下端两则膨出的突起,尺神经沟紧贴肱骨内上髁后面。
5.鹰嘴olecranon尺骨上端滑车切迹后上方的突起。
6.桡骨头headofradius桡骨上端稍作膨大称桡骨头,在肘后窝内可触及。
7.桡、尺骨茎突约平腕中纹两则,尺骨茎突比桡骨茎突约高1.0~1.5cm。
8.肘后三角是指肘关节在屈肘为直角时,肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴尖端三者呈尖向远侧的等腰三角形。
当肘关节伸直时,三点在一条直线上。
肘关节脱位或骨折时,上述正常关系可发生变化。
9.肘外侧三角当肘关节屈曲呈90°
时,肱骨外上髁、尺骨鹰嘴尖端和桡骨头三者间形成一尖向前的三角形,其中央点为肘关节穿刺进针点。
10.肘后窝当伸时,肱骨外上髁、尺骨鹰嘴尖端和桡骨头三者间的凹陷称肘后窝,其深面有肘关节,并可触及桡骨头。
(七)下肢
1.大转子greattrochanter是股骨颈与体连接处上外侧的方形隆起,位大腿外侧上部,约在髂结节下方一掌宽处可触及。
2.髌骨patella为人体最大籽骨,位于膝前部,被髌韧带包绕。
3.股骨内、外上髁和胫骨内、侧髁femoralmedialandlateralepicondyle、tibialmedialandlateralcondyle分别位于股骨下端和胫骨上端,向两侧的突起。
4.胫骨粗隆tibialtuberosity胫骨上端内、外侧髁间前方隆起,是髌韧带附着部位。
5.腓骨头fibularhead平胫骨粗隆外方的突起为腓骨头。
6.内、外踝medialandlateralmalleolus内踝为胫骨下端的扁突,位于踝关节的内侧;
外踝位于腓骨下端膨大,呈三角形,位于踝关节的外侧。
7.跟结节为跟骨后端的突起,跟腱附着于此。
8.第5跖骨粗隆、舟骨粗隆等均能在体表触及。
二、肌、肌腱、窝与凹陷
(一)头、颈部
1.咬肌与颞肌masseterandtemporalis 在颧弓上方的颞窝内能触及颞肌,在颧弓下方至下颌角部位能触及咬肌,当牙咬合时更为明显。
此二肌收缩均上提下颌骨,受三又神经支配。
2.胸锁乳头肌sternocleidomstoid当头向一侧倾斜,面转向对侧时,从乳突至锁骨内侧和胸骨柄外侧有一条状隆起,其前、后缘均十分明显,为胸锁乳突肌,受副神经支配。
3.锁骨上小窝smallsupraclavicularfossa胸锁乳突肌以内、外两头起自胸骨柄前面和锁骨内侧端,其两头之间有一小窝,为锁骨上小窝。
左侧深面为颈总动脉,右侧的深面为无名动脉(头臂干)。
4.胸骨上窝suprasternalfossa位于胸骨柄颈静脉切迹上方凹陷,是触诊气管的部位。
5.锁骨上大窝greatersupraclavicularfossa相当于锁骨中1/3上方一个三角形的凹陷,窝底可扪及锁骨下动脉,臂丛及第l肋。
6.额窦frontalsinus位于眉弓内侧端的深面。
7.上颌窦maxillarysinus位于上颌骨体内。
(二)胸腹部
1.乳头papillae男性乳头一般在锁骨中线与第4肋间隙交点处,女性者常不恒定。
2.胸大肌pectoralismajor肌发达者体表能见其轮廓,在胸前、外侧区交界处,可摸到该肌的下缘,受臂丛分支支配。
3.白线lineaalba位于腹前正中线上,在脐以上较宽,色素沉着较浅,而脐以下较窄,色素沉着较明显。
4.脐umbilicus约在腹白线中点水平,白线组织形成疏松疤痕,与其成皱的皮肤愈合称脐。
位于腹前正中线上,其后方一般平第3、4腰椎间盘。
在脐平面上2.5cm处为肠系膜上动脉起于腹主动脉的高度。
5.腹直肌rectusabdominis位于腹白线两侧呈纵形排列,起自耻骨联合上缘与耻骨嵴,止于剑突与第5~7肋软骨。
腹直肌有3~4条横行腱划(大部分在脐以上),该肌收缩时,可见其轮廓。
6.半月线semicicularline腹直肌前、后鞘在腹直肌外缘合拢在一起,由上向下形成一略弯曲凹向外侧的结构,称半月线。
7.胸部标志线
1)前正中线anteriormedianline经胸骨正中所作的垂直线。
2)胸骨线sternalline经胸骨外侧缘最宽处所作的垂直线。
3)锁骨中线midclavicularline经锁骨中点所作的垂直线。
4)胸骨旁线parasternailine经胸骨线和锁骨中线之间的中点所作的垂直线。
5)腋前线anterioraxillaryline经腋前襞与胸壁相交处所作的垂直线。
6)腋中线midaxillaryline经腋前线和腋后线之间的中点所作的垂直线。
7)腋后线posterioraxillaryline经腋后襞和胸壁相交处所作的垂直线。
8)肩胛线scapularline两臂下垂时经肩胛下角所作的垂直线。
9)后正中线posteriormidianline相当于沿棘突所作的垂直线。
(三)脊柱区
1.竖(骶)脊肌erectorspinae纵贯脊柱沟全长(脊柱沟:
肋角与各部椎骨间),由脊神经后支支配。
2.背阔肌latissimusdorsi位于背下部和腰部浅层的较大扁肌,受胸背神经支配。
3.斜方肌trapezius位于项部和背上部浅层,为一三角肌形阔肌,两侧合成菱形,受副神经支配。
4.听诊三角又称肩胛旁三角,位于肩胛骨下角的内侧,下界为背阔肌上缘,内上界为斜方肌的外下缘,外侧界为肩胛骨的背柱缘,表面覆以皮肤和筋膜,是背部听诊呼吸音最清楚的部位。
(四)上肢
l.三角肌deltoid从前、中、后包绕肩关节,止于肱骨中份外侧面的三角肌粗隆,受腋神经支配。
2.肱二头肌、肌腱与肱二头肌内侧沟肱二头肌位于臂前面,因起点有两个头而得名,肌腹呈棱形,在肘窝处移行为肌腱,止于桡骨粗隆,该肌受肌皮神经支配。
在该肌内侧有一条浅沟(屈肘时更为明显)称肱二头肌内侧沟,深面有肱动静脉及正中神经循此沟下行。
3.腋窝axillaryfossa是指位于肩关节下方、臂上部与胸前外侧壁上部之间的区域,当上肢外展时,向上呈穹窿状的皮肤形成的凹陷,其深面一个四棱锥体形的腔隙称腋腔axillarycavity。
其底由皮肤、腋筋膜组成,该部皮肤长有腋毛,汗腺、皮脂腺;
部分汗腺分泌特殊嗅味,为腋嗅。
4.肘窝cubitalfossa位于肘关节前面呈尖端朝向远侧的凹陷,肱二头肌肌腱为窝内重要结构,腱内侧可触及肱动脉搏动,是测量血压时常用部位。
5.手部
(1)手掌手掌近侧部为腕前区,远侧部中央为掌心,呈三角形凹陷;
其两则呈鱼腹状隆起分别叫鱼际(外侧)和小鱼际(内侧)。
①三条腕横纹腕近纹平尺骨头;
腕中纹不太恒定,约平尺、桡骨茎突;
腕远纹凸向远侧,相当于腕中关节线,适平屈肌支持带的近侧缘,其中点正对掌长肌腱隆起,是正中神经入掌处。
②三条腱性隆起当握拳屈腕时,腕前区可见三条肌腱隆起,由外向内依次为桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱和尺侧腕屈肌腱。
桡动脉行于桡侧腕屈肌腱和桡骨茎突间,正中神经穿经桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱间,尺血管神经束位于尺侧腕屈肌腱外侧。
(2)手背解剖学“鼻烟窝”位于腕和手背桡侧,当伸、展拇指时,呈尖向拇指的三角形凹陷,其桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌健;
尺侧界为拇长伸肌腱;
近侧为桡骨茎突,窝底为手舟骨、大多角骨,在此处可触及桡动脉分支的搏动(拇主要动脉)。
当舟骨骨折时,窝底有压痛.
(五)下肢
1.臀大肌gluteusmaximus为四方形强大的扁厚肌,与臀部皮下脂肪组织共同形成臀部凸隆外形,臀大肌是髓关节强有力的伸肌,受臀下神经支配。
2.股四头肌与髌韧带quadricepsfemorisandparellarjoint股四头肌很强大,位于股骨内、中、外,起点有四个头而得名,四个头向下越过髌骨,并包绕该骨,止于胫骨粗隆,称髌韧带patellarligament。
股四头肌为伸小腿(或膝)作用,受股神经支配。
3.股二头肌、半膜肌、半腱肌bicepsfemoris、semimenbranosus、semitemdinsus三肌均位于股骨后面,其中股二头肌位于股后外侧,腱附着于腓骨小头,半膜肌与半腱肌位于股后部内侧,两肌肌腱附着于胫骨上内侧面。
上述三肌均参与屈膝(小腿),受坐骨神经支配。
4.小腿三头肌与跟腱tricepssuraeandtendocalcaneus小腿三头肌位于小腿后面,很强大,由浅层的腓肠肌和位其深面的比目鱼肌组成。
腓肠肌以内、外侧两头分别起于股骨内、外侧髁,两肌肌腹于小腿中部互相融合,向下合成粗大的腱性结构,止于跟骨,称跟腱,附于跟骨后面。
小腿三头肌参与屈膝及跖屈踝关节,受胫神经支配。
5.股三角femoraltriangle
(1)位置位于股前内侧区上1/3部,呈一底向上、尖向下的倒三角形凹陷,下续收肌管。
(2)境界上界为腹股沟韧带,外下界为缝匠肌内侧缘,内下界为长收肌内侧缘(也有定为长收肌外侧缘者);
前壁(浅层)为阔筋膜,后壁(深面)分别是髂腰肌、耻骨肌、长收肌及其筋膜(图3-8)。
(3)内容股动脉及其分支,股静脉及其属支,股神经及其分支,股深淋巴结、脂肪组织,以及股鞘与股管。
6.腘窝poplitealfossa位于膝关节后方,呈菱形.窝的上外侧界为股二头肌腱,上内侧界为半膜肌腱与半腱肌腱,下内、外侧界分别是腓肠肌内、外侧头。
窝内有腘动、静脉和胫神经,以及脂肪组织和淋巴结。
7.足背肌腱当足背屈伸趾时,从足背内侧至外侧分别是胫骨前肌腱,踇长伸肌腱和趾长伸肌腱(四条)。
三、胸、腹腔重要脏器的体表投影
(一)肺尖、胸膜顶位于锁骨内l/3的上方,其最高点距锁骨上缘2.0~3.0cm。
(二)胸膜前界与下界、肺下界
1.胸膜前界两侧前界起自锁骨内1/3上缘上方约2.0~3.0cm处,向内下方经胸锁关节后面至第2胸肋关节高度两侧靠拢,在中线稍偏左垂直向下,右侧直达第6胸肋关节处移行为下界,左侧至第4胸肋关节高度略转向外侧,在胸骨左侧缘外侧2.0~2.5cm下行,达第6肋软骨中点处移行为下界。
两则胸膜前界在第2~4胸肋关节高度靠拢,向上,下分开,形成两个三角形间隙。
上方为上胸膜间区,又称胸腺三角,内有胸腺;
下方为下胸膜间区,又称心包三角,内有心包和心。
2.胸膜下界为肋胸膜和肺胸膜的返折线,右侧起
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