14贺银成心血管系统Word格式.docx

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最早出现疼痛。

必须有这个症状。

二、慢性心力衰竭

（一）临床表现

1、左心衰：

症状：

主要为肺淤血的表现。

临床表现：

1）呼吸困难：

表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。

劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。

最典型表现：

夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）。

最严重：

端坐呼吸

2）咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰）

3）两肺底湿啰音和喘鸣音；

（最重要体征）两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音。

心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期S3奔马律（心衰特有体征之一）

心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素；

支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸）；

氨茶碱两者都可用。

2、右心衰：

（1）症状：

体循环淤血。

食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

（2）体征：

肝颈静脉回流征阳性（最典型），颈静脉充盈或怒张；

下垂性对称性水肿（双下肢），右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）。

右心衰引起淤血的主要器官;

肝，脾，胃肠道。

左心衰的病人一般有高血压病史，因为体循环高压。

高血压+劳力性呼吸困难=左心衰

左心衰+右心衰=全心衰

3、全心衰：

左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。

继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。

（二）诊断：

心衰诊断首选超声心动图，它是心脏瓣膜疾病、心肌病、心包积液的金标准

感染性心内膜炎金标准：

血培养，银标准：

超声心动图

冠心病诊断金标准：

冠脉造影心律失常诊断金标准：

心电图

心脏骤停金标准：

大动脉搏动消失

1、收缩功能：

评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）正常左室射血分数（LVEF）>

50%，运动时至少增加5%；

右心室射血分数（RVEF）应>

40%；

2、舒张功能：

评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：

恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A>

1.2。

【E早A晚】

3、血浆脑利钠肽（BNP）测定：

有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。

4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。

为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。

（三）治疗

1、消除诱因控制感染。

2、一般治疗：

限制水摄入（24小时小于1000-1500ml）

3、药物治疗：

利尿、强心

（1）利尿剂：

1、噻嗪类：

痛风患者和高血糖患者禁用（因其可引起高尿酸血症和高血糖等）。

2、速尿：

降低有效循环血量，减轻前负荷。

3、螺内酯（安体舒通）：

高钾禁用。

（2）血管扩张剂：

1）硝普钠：

心衰伴高血压首选、同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。

主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。

起始剂量0.3ug/（Kg.min），最大不超过10ug/（Kg.min）。

最常见的副作用是低血压。

2）硝酸酯类（硝酸甘油）：

主要扩张静脉和肺小动脉、冠状动脉。

降低前负荷。

初始滴速为10ug/min。

3）酚妥拉明：

主要扩张动脉，降低后负荷

4）ACEI（普利家族）：

所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI，且需要终身使用。

作用：

1.抑制交感神经兴奋；

2扩血管;

3.抑制醛固酮；

4.改善心室及血管重构；

可改善远期预后，降低死亡率

禁忌症：

低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐>

265umol/L）、血钾>

5.5mmol/L、干咳-不能耐受者改用ARB妊娠哺乳期妇女禁用。

（肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇）孕妇高钾肾窄别紧张

ACEI类适用：

1、心衰伴有高血糖；

2、逆转心肌肥厚（左心室）；

3、慢性收缩性心衰患者。

5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）氯沙坦：

一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。

对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。

（3）洋地黄类（正性肌力药）

心衰+房颤（心率脉搏强弱不一、心率不规则）——洋地黄（西地兰）

心衰+伴有心脏扩大的——洋地黄（西地兰）

a、禁忌症：

①预激合并房颤；

②二度或高度房室传导阻滞；

③病窦；

④单纯性舒张性心衰如肥厚型心肌病；

⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；

⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；

⑦洋地黄中毒或过敏时；

⑧血钾低于3.5mmol/L；

⑨心率低于60次/分。

肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，

预激病窦不应该，低钾缓率也不该。

（急死肥鱼）

b、1、洋地黄中毒------特征性表现：

快速性心律失常+伴有房室传导阻滞。

（有快有慢）

2、洋地黄中毒最常见----心律失常（室性期前收缩（室早二联率）常见）

c、ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒。

d、洋地黄的毒性反应：

胃肠道反应（厌食是最早的表现）；

心电图（快速房性心律失常伴传导阻滞，此外有ST-T改变鱼钩样改变）；

中枢神经系统症状（黄视，绿视）

e、中毒处理：

①立即停用；

②快速心律失常者，血钾不低用利多卡因（室性心动过速适用）或苯妥英钠（阵发性室速适用），血钾低者用静脉补钾；

③严禁使用电复律，因易导致心室颤动；

④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器。

（4）其他正性肌力药物:

1）多巴酚丁胺：

增加室性心律失常和死亡率。

2）米力农：

有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。

3）钙增敏剂

（5）β阻滞剂：

临床常用美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔

①目前认为其治疗心衰的机制为：

降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。

②副作用：

1、心肌抑制，心力衰竭恶化；

2、诱发哮喘和外周血管收缩。

③禁忌症：

支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻，急性心衰，NYHAⅣ级

三、顽固性心衰的定义及对策

1、定义：

顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合（或）其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。

2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找导致顽固性心衰的可能病因，并设法纠正。

四、急性心力衰竭----广泛前壁心肌梗死最常见

1、临表：

咳粉红色泡沫痰（左心衰），两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。

2、急性左心衰抢救措施：

治疗三步曲：

先看高血压（首选硝普钠），血压低（首选西地兰），血压一般（首选呋塞米）

有房颤、心脏扩大还是西地兰

（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

（2）高流量吸氧（10~20ml/min纯氧吸入）。

（3）吗啡3~5mg静注，仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施；

但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。

（4）呋塞米20~40mg静注，于2分钟内推完，也是主要方法。

（5）应用血管扩张剂，选用硝普钠（高血压引起的急性左心衰首选硝普钠），如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。

（6）西地兰：

急性心梗24小时内禁用洋地黄。

（7）氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。

3、ACEI的药物（普利）不能用于急性左心衰时的抢救。

端坐吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠。

大苗老师2月27日第16讲循环系统第2讲

第二节心律失常

没有症状不治疗，有了症状才治疗，血压正常我用药，血压低来我电机，看到偶发就观察

心脏传导系统：

窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维，心室肌，其中有一个部分出问题，导致心律失常。

正常心率起源于窦房结。

称为窦性心律。

一．病态窦房结综合征（SSS）

1.持续而显著的窦性心动过缓　＜50次。

2.窦性停搏与窦房传导阻滞

3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在

4.心动过缓－心动过速综合征：

窦速和房性心律失常交替出现。

（心室率缓，心房率快）

头晕、乏力、晕厥。

治疗：

无心动过缓相关症状（晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治疗，仅需定期观察。

若出现逸波心率小于40/分，心搏间隙大于3秒时，不论有无症状均应安装永久起搏器。

二．窦性心动过速：

指心率大于100次/分。

其他正常。

正常人有时候也可以出现，比如喝酒喝多了。

生气了。

激动了。

针对病因，解除诱因，一般不要药物。

严重者用b受体阻滞剂（两大缺点：

诱发哮喘和抑制心肌）。

如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。

三．窦性心动过缓：

小于60次/分。

一般不用药物治疗。

严重的安装起搏器。

四．室上性心动失常。

发生在心室以上的。

1.房型提前收缩（房早）：

特点：

P房早（有提前出现的P波，）。

不需要抗心律失常的药物治疗。

偶发的房早不用药物，观察，暂不处理。

频发的需要治疗。

低血压用电击。

2.房颤：

1）病因：

最常见的是风心病的二尖瓣狭窄。

最常见的疾病：

风心病。

2）没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤。

3）房颤的心室率是大于150.

房颤最主要的并发症：

体循环栓塞。

栓子来自于左心房，左心耳。

房颤体征的3大特点：

3大特点-------房颤（题眼，一一对应）

第1心音强弱不定；

心室律绝对不规则；

脉搏短绌（脉率小于心率）；

房颤的心电图特点：

1.房颤p波看不见；

3560不规则。

.F波频率：

350-600（记忆：

3560）。

2.QRS波群正常，在V1导联最为明显。

3.心室律绝对不规则；

1.急性房颤：

3个月以内。

初次发作的房颤，短时间终止（24-48小时内）------无需药物治疗，观察。

急性房颤：

目的减慢心室率，用洋地黄或B受体阻滞剂。

如果用药后无效用电复律。

所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍首选电复律

洋地黄中毒禁用电复律。

洋地黄重度导致房颤用：

苯妥英钠和利多卡因。

洋地黄为减慢心室率药物，不是用于复律。

2.慢性房颤：

3个月以外。

抵抗体循环栓塞，服用抗凝药物：

首选华法林。

分类：

阵发性；

持续性；

永久性；

1）阵发性：

<

24或48小时，不需处理，预防复发，预防时控制心率。

2）持续性：

>

24或48小时（1-2天）。

一般不能够自动转复为窦性心律，用药物和电复律。

电复律的药物包括胺碘酮和普罗帕酮（普罗帕酮禁忌：

冠心病心肌梗死的病人出现房颤时）；

电复律—出现时血流障碍。

电复律之前要抗凝，用华法林或者肝素。

用INR（国际标准化率）来确定华法林的抗凝效果。

发生在48小时以上，在电复律前，要抗凝3周。

如果转复成功了，再用4周华法林。

朝三（3周）暮四（4周）。

INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的（朝三暮四）就是维持到这个数字。

抗凝药中只要有华法林就首选他，除非题中明确指出不能用他，再选肝素。

3）永久性房颤：

治疗--控制心室率和抗凝。

房颤控制心室率的标准：

静止：

小于80；

动态（运动）：

小于90；

轻微活动：

小于100.

静8动9活100

抗凝治疗：

高危因素：

踢（TIA）中（脑卒中）换（体循环栓赛）两（二尖瓣狭窄）人（人工瓣膜）

3．阵发性室上速（室上速）：

发生在窦房结部位的心动过速为窦速

1）没有诱因.

2）室上速的三大体征：

心动过速突发突止；

第一心音强度恒定；

心室率绝对规则；

3.心电图改变

室上速的心率规则在：

170-190.

QRS波群规则，如果波群不正常（宽大畸形）为差异性传导。

P波为逆行。

室上速心电图由房早促发。

刺激迷走神经；

药物治疗；

1）刺激迷走神经;

能够通过刺激迷走神经而终止的疾病是室上速。

刺激迷走神经的方法：

按摩颈动脉窦；

valsalva动作，诱导恶心；

将面部侵于冰水内。

2）药物治疗：

腺苷为首先。

腺苷无效用维拉帕米。

也可以用洋地黄。

室上速合并预激综合征治疗：

避免刺激迷走神经，不能用西地兰和维拉帕米。

最好用射频消融（由旁路引发的折返性室上速首选），没有他用腺苷、普罗帕酮（禁忌症气质型心脏病）。

3）电复律:

适应症并发了血流障碍。

有心跳同步无心跳非同步

预防室上速发作的最好方法：

射频消融

五．室性心律失常

1.室早

心电图特点：

QRS波群提前出现，呈宽大畸形，没有p波。

时间大于0.12秒。

记忆:

室早一出现，周期必提前（QRS波群提前出线），QRS宽大又畸形，他与p波不相干。

室性心律失常不管是室早还是室性行动过速：

首选利多卡因

1.没有气质型心脏病，偶发室早，无需治疗，观察。

2.心肌梗死并室早（室速，室颤）。

治疗首先利多卡因。

没有利多卡因可以选胺碘酮。

3.并发血流动力学障碍用电复律。

2.室速

病因：

最常见冠心病特别是左心室急性心肌梗死发生率最高。

分为持续性；

非持续性；

分界：

30秒。

大于30秒持续性。

小于30秒非持续性。

时间小于30秒并且出现了血流动力学障碍了-----持续性室速。

心电图：

室速就是室早多；

3个或者3个以上的室早连续出现。

TQRS正相反；

宽大畸形的QRS波；

T波与QRS相反。

房室分离融合波；

房室分离：

p波与QRS波群没有固定关系。

心房和心室单独跳动。

心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。

心室夺获利卡因；

宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波为心室夺获。

心室夺获+心室分离是诊断上诊断的重要依据。

连续宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波（心室夺获）------室速。

终止室速。

1）.没有血流动力学障碍，首选利多卡因。

没有它选胺碘酮，普罗帕酮。

2）.并发了血流动力学障碍（血压低，心衰），用电复律。

加速性心室自主节律（缓慢性室速）一般发生在心梗（AMI）之后，首选阿托品。

使用的药物：

改善急性左心衰----利尿

心衰伴有高血糖—ACEI

慢性收缩性心衰—ACEI

心衰伴房颤---洋地黄

洋地黄引起的阵发性心动过速---苯妥英钠。

洋地黄引起的阵发性室性心动过速—利多卡因

任何原因引起的心律失常+血流障碍---电复律

室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物---射频消融；

普罗帕酮；

阵发性室上性心动过速不伴有心衰--首选腺苷，其次选维拉帕米（异搏定）

室性心率失常--利多卡因

加速性心室自主节律（缓慢性室速）---首选阿托品

心衰伴有高血压（高血压引起的急性左心衰）--硝普钠

预计综合症并快速房颤--胺碘酮

阵发性室上性心动过速伴有心功能不全--洋地黄

下面是平常心2010年的笔记，用的是图表。

简介明了，易于鉴别。

大家参考！

！

类型

病因

临床表现

ECG

治疗

窦性心律失常

病态窦房结综合征

头晕、晕厥，心率慢<

50次/分

1.持续而显著的窦性心动过缓　＜50次

4.心动过缓－过速综合征：

1.无症状无需治疗

2.严重的应用起搏器

窦速

可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。

1.生理性的无症状

2.病理和药理性可有心悸，乏力

3.严重者可心绞痛，心功不全

1.窦性心律，P波规律

2.心律＞100次／分

1.无症状无需治疗．去除病因诱因

2.严重者可用β阻滞剂，应用禁忌者可选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）

窦缓

1.生理性无症状

2.2病理和病理性可有心悸，乏力

3.严重可有心绞痛，心功不全，低血压，休克

2.心律＜60次／分

3.常伴窦性心律不齐

1.无症状无需治疗，去病因诱因

2.有症状可用阿托品，异丙肾，严重的用起搏器

室上性心律失常

房早

风心二尖瓣病变，冠心病，高血压，甲亢，低血钾．

1.提前发生的P波，形态与窦性P波略不同

2.P-R间期＞0.12秒

3.QRS波型态正常

1.偶发房早，继续观察，暂不处理

2.症状明显或伴室上速时可用β阻滞剂．普罗帕酮

房颤

常见于各种瓣膜疾病，最常见于“风心二狭”。

孤立性房颤：

发生在无心脏病变的中青年。

1.心室律＞150次／分

2.最易并发体循环栓塞（肺栓塞），栓子来自左心房或心耳部。

3.第1心音强弱不定，心室律绝对不规则，脉搏短绌．

1.P波消失，代之以f波，频率350－600次／分

2.心室律绝对不规则（洋地黄治疗，因其可延长房室结不应期，减慢心室率）3.QRS波形态正常

1.发作>

48h需抗凝再复律，口服华法林：

复律前3周，复律后4周．不适宜用华法林的可以改用APC，凝血酶原国际标准化率（INR）到达2.0－3.0。

2.发作<

48h直接复律，IC类药（普罗帕酮）可致室性心律失常，严重器质性心脏病患者禁用；

有器质性的用胺碘酮；

有血流动力学障碍的用电复律。

3.减慢心率用洋地黄．目标：

心室率小于80次，运动时小于100次

阵发性室上速

1.通常无器质性心脏病表现，发生机制主要为折返机制

2.常由房早诱发。

3.突发突止、心悸。

2.第一心音强度恒定，心律绝对规则

1.心率150－250次／分（考题中经常出180±

次/分，基本可以诊断室上速）

2.QRS波型态时限正常，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS可宽大畸形。

3.逆行P波　与QRS波关系恒定

4.起始突然，由一个房早触发

1.刺激迷走神经（室上速特异性治疗）2.首选腺苷，其次维拉帕米，西地兰，普罗帕酮

3.室上速合并预激综合征用普罗帕酮、利多卡因、胺碘酮。

4.有血流动力学障碍的用电复律（任何血流动力学障碍的心脏病都需用电复律）

5.射频消融（由旁路引发的折返性室上速首选）

室早

冠心病，心瓣膜病，高血压，心肌病，甲亢，洋地黄中毒和低血钾

1.提前出现的QRS波，其前无P波2.提前出现的QRS波宽大畸型，时限超过0.12秒

1.无器质性无需用药。

2.首选利多卡因。

3.心梗后频发室早或室速首选β受体阻滞剂。

室性心律失常

阵发性室速

常见于器质性心脏病，以冠心病特别是急性心梗后最常见

1.非持续性的（＜30秒）无明显症状2.持续性的（＞30秒或<

30秒，但出现明显的血流动力学障碍）最易促发血流动力学障碍和心肌缺血。

1.3个或以上的室早连续出现

2.QRS波宽大畸型

3.心室率100－250次／分4.P波和QRS波无固定关系，房室分离5.可见心室夺获与室性融合（特异性）

1.血流动力学稳定的用利多卡因（胺碘酮等）。

2.血流动力学不稳定的电复律。

室颤

缺血性心脏病，抗心律失常的药物，严重缺氧缺血，预激综合征合并房颤伴极快心室率，电击伤

意识丧失，呼吸停顿，心音消失，脉搏无，血压0。

波型，振幅和频率极不规则，无法辨认QRS波，ST段与T波

电除颤。

心脏传导阻滞

房室传导阻滞

常见于冠心病，心肌炎，心肌病，急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。

一度：

每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期＞0.20秒。

二度I型：

RP间期进行性延长，直到一个P波不能下传到心室，相邻RR间期进行性缩短，此型常见、常考。

二度II型：

心房冲动传导突然阻滞（P波后QRS波可有可无）但PR间期恒定不变。

三度：

大炮音（特异表现）；

心房与心室活动各自独立，心房率>

心室率。

如位于房室结及其近邻，心室率40~60次/分；

如位于室内传导系统的远端（浦肯野），心室率<

40次/分。

1.阿托品只可用于阻滞部位位于房室结。

2.异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。

3.首选植入起搏器：

适用症状明显，心室率明显缓慢者。

常见于缺血性心脏病。

意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡。

血压为零。

听诊：

心音消失，脉搏触不到，血压无法测到。

非同步电除颤。

下壁心肌梗死引起，常见于冠心病，心肌炎，心肌病，急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。

运动员好发一度。

歌诀：

一度无脱落;

PR长点2

RP间期进行性延长，直到一个P波不能下传到心室，相邻RR间期进行性延长，

此型常见、常考，如果实在不明白就选它。

有p臭的远（RP间期进行性延长）。

PR差不多

1.心房与心室互不相关，

2.心房率>

自己家的房子大于卧室。

3.PR间隙不固定。

4.大炮音（特异表现）；

阻滞的部位在房室结及其近邻，心室率40~60次/分；

三度阻滞各顾各，PQRS均规则，不相关。

一度和二度I型：

无需治疗。

二度II型及三度：

1.阿托品只可用于阻滞部位位于近端（房室结，窦房结）。

3.首选植入人工心脏起搏器：

三度房室传导阻滞首选起搏器。

没有起搏器看近端远端，选择不同的药物。

临时和永久起搏器的使用：

年轻的用临时起搏器，年老的用永久起搏器。

大苗老师2月29日第17讲