内科护理计划Word下载.docx

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解黑便3天，恶心、呕血1次。

2．现病史：

患者3天前，饮酒后出现上腹部不适，恶心，解柏油样大便3次，未予特殊治疗，今日晨起出现呕血一次，量约300ML。

家属急送我院就诊。

以上消化道出血收住我科。

神志清，精神差，面色苍白，上腹部不适感。

（二）现在身体状况

1．饮食情况：

暂禁食

2．饮水情况：

暂禁饮

3．大便情况：

柏油样大便

4．小便情况：

正常

5．睡眠情况：

良好

6．自理程度：

完全自理

（三）既往身体状况

1．既往病史：

平素体健，否认传染病史、手术外伤史、输血史。

2．家族史：

家族中无遗传病史。

3．过敏史：

无

4．月经生育史：

5．嗜好：

喝酒

（四）心理—社会状况：

1．人格类型：

（请在相应的选项上划“√”）

独立√/依赖紧张√/松弛主动√/被动内向/外向√

2．精神情绪状态：

差

3．对疾病和健康的认识：

知识缺乏

4．医疗费用支付形式：

农合

5．适应能力（病人角色）：

6．住院顾虑：

担心疗效欠佳

7．主要药物治疗（原则与药物名称）：

予止血、保护胃粘膜、补血、补液，维持电解质平衡，抗炎等对症治疗。

药物：

止血敏止血芳酸血凝酶泮托拉唑西咪替丁林格氏液。

三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查：

胃镜示：

胃底静脉破裂出血，血检示：

血红蛋白70g/l。

四、体格检查（主要阳性体征）：

T37℃P88次/分R17次/分BP90/60mmhg，面色苍白上腹部压痛无反跳痛，肠鸣音亢进。

五、目前主要治疗及护理：

给上消化道出血护理常规，禁食，禁饮，予止血、保护胃粘膜、补血、补液，维持电解质平衡，抗炎等对症治疗。

六、护理计划单

日期

护理诊断

诊断依据

预期目标

护理措施

措施依据

评价

签名

2013-5-22

体液不足

与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。

组织灌注量改善

迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。

监测呼吸、心率、血压情况。

加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。

严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。

准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。

提供舒适的体位。

呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。

呕血、黑便

组织灌注量改善、体液充足、耐力增加

排便异常

与上消化道出血有关。

排便正常

1、禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。

出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。

　　　2、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。

　　　3、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。

　　4、密切观察继续出血情况和再出血情况。

　　5、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。

黑便

黑便消失

活动无耐力

与与血容量减少有关。

能完成日常活动，增加活动量时，身体无不适感

　　1、提供安静舒适的环境，注意保暖。

　　2、协助病人日常基本生活。

　　3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。

　　4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。

　　5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。

失血过多，身体虚弱，精神差

活动耐力增加，能完成日常生活

焦虑

与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。

情绪稳定

1、热情主动迎接病人做好入院宣教。

2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。

3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。

　　4、介绍同室病友、互相交流，加强沟通。

　　5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。

　　6、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。

情绪稳定，积极配合治疗

潜在并发症：

窒息。

与呕血、昏迷有关

无呕血

　　1、加强观察生命体征和呕吐境况。

　　2、持身心两方面的休息，减少交流时间。

　　3、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。

　　4、病人大量出血时，应及时通知医生。

　　5、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。

呕血

症状消失

七、护理记录

护理记录

病人生命体征平稳，病情缓解。

能放松心情配合治疗，意识清楚。

有效输液。

遵医嘱给予止血、补液及维持电解质平衡等处理。

2013-5-23

对疾病健康知识了解，情绪稳定，积极配合治疗、护理。

2013-5-24

活动耐力增加，能完成日常生活护理。

患者及家属掌握识别早期出血征象及应急措施。

八、出院指导

病因诱因

避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡

临床表现

恶心呕吐呕血乏力解黑便

主要治疗

防止二次出血。

用药指导

在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。

。

饮食指导

定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。

功能锻炼

病情稳定后，鼓励并协助病人进行适量活动，指导病人进行科学锻炼，以促进恢复和预防并发症。

休闲指导

保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质

疾病预防

教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动

自我调节

指导病人放松心情，稳定情绪，增强战胜疾病的信心。

可另附页

护理计划评分标准

学校名称 

：

班级：

学号：

评分项目

要求

满分

实际得分

病

历

评

分

一般资料

每缺一项扣0.5分

5分

4

（四）心理社会状况

叙述完整，条理清楚

用词恰当，叙述全面

内容完整，真实可行

能反映病人真实状况

3

三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查

项目齐全，书写规范

15分

12

四、体格检查（主要阳性体征）

内容详实，陈述规范

10分

5

五、目前主要治疗及护理

恰当运用医疗术语，

六、护理计划单

命名准确，排序合理

措施得当，叙述规范

20分

16

反映病情的进展与转归

6

内容具体，条理清楚

九、病历书写

语言简练，字迹清楚

项目齐全，记录完整

指导

老师

评语

该生能系统把握护理计划的操作，内容具体，记录完整。

尤其重要的是能不断修正计划。

达到很好的护理效果。

护理评估、护理诊断、护理目标、护理措施及护理评估都很到位。

望再完善总结。

指导教师签名:

总分:

71分　　　　　　日期：

3013-05-26

健康教育计划

题目：

上消化道出血的健康教育计划

姓名：

学号:

指导教师:

完成日期:

2020年8月15日

分校:

中央广播电视大学护理专业健康教育计划

床号：

38床性别：

79岁

医疗诊断：

健康教育需求：

指导病人及家属注意安全，调节良好的心境。

避免劳累及情绪紧张。

适当锻炼，劳逸结合，增加抵抗力。

护理诊断：

1、体液不足：

2、活动无耐力：

与血容量减少有关。

3、排便异常：

4、焦虑：

5、潜在并发症：

解决方案：

1．迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。

2．监测呼吸、心率、血压情况。

3．加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。

4．严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。

5．准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。

6．提供舒适的体位。

7．呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。

8．提供安静舒适的环境，注意保暖。

9．协助病人日常基本生活。

10．卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。

11．出血停止后适当室内活动，逐渐增加。

12．和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。

13．禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。

14．协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。

15．指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。

16．密切观察继续出血情况和再出血情况。

17．防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。

18．热情主动迎接病人做好入院宣教。

19．尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。

20．针对病人的顾虑确认、解释或指导。

21．介绍同室病友、互相交流，加强沟通。

22．耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。

23．做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。

24．加强观察生命体征和呕吐境况。

25．持身心两方面的休息，减少交流时间。

26．指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。

27．病人大量出血时，应及时通知医生。

28．床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。

经验总结：

消化道大出血属于内科急症，这就要求我们要熟练掌握抢救技术，分秒必争。

要求：

为一位病人书写一份系统、全面的健康教育计划。

护理专业健康教育计划评分标准

学校名称：

健

康

教

育

计

划

眉栏项目

记录完整，无漏项

9

健康教育需求

能反应病人心理社会状况

项目齐全，陈述规范

内容全面，符合病情需要

13

护理诊断命名准确

诊断依据恰当排序合理

相关因素陈述规范

解决方案

制定的护理措施切实可行

并且与诊疗方案相符

11

护理经验总结

找出护理过程中的不手

有收获并提出改进意见

条理清楚，结构合理

教育计划书写

内容全面具体，恰当使用医学术语

字迹清楚，记录符合要求

指

导

老

师

语

该生能自觉遵守医院各项规章制度，工作认真负责。

护理健康教育计划选病典型，具有针对性。

护理评估准确，病史采集齐全，诊断明确，护理措施完全可行，初步达到护理目标，书写规范。

以后注意细节，多观察病人反应。

不断总结改进，精化技能。

63分　　　　　　　日期：

见习报告

上消化道出血的见习报告

中央广播电视大学护理专业见习报告

见习病种：

见习内容：

1、体液不足；

2、活动无耐力；

3、排便异常；

4、焦虑；

收获和体会：

1、反复呕血或黑便次数增多，粪便稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。

2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善或经短时好转而又恶化；

经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。

3、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞比容继续下降，网织红计数持续升高。

4、在补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次升高。

5、门静脉高压患者原有脾脏肿大，再出血后脾缩小，如脾脏肿大不见恢复者提示可能出血不止。

4、失血估量

　　　大便潜血阳性（＋）：

出血量＞5ml；

　　　黑便：

一般每日出血量在50-70ml

呕血：

出血量＞250ml

出血量＞500ml且速度较快时可出现头晕、无力、心悸、心动过速、血压下降等，甚至出现休克。

5、输血前必须经两人核对无误方可输入，要进行三查八对。

三查：

查血液有效期、血液质量、输血装置是否良好。

八对：

对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。

6、严格无菌技术操作，，输血不能与静脉输液通路。

7、血液取回勿震荡加温，避免血液成分破坏引起不良反应。

8、输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入生理盐水，防止发生反应。

9、开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将流速调节至要求速度。

10、输血袋用后低温保存24h。

11、做好输血护理记录。

意见和建议：

对上消化道出有关知识掌握的比较好，但也有不足之处，我们今后要加强这方面患者的基础护理，做好大出血重症患者的口腔护理，进一步提高护理质量。

要求:

不少于1000字。

另附页

危重病人护理计划

上消化道出血患者的护理计划

中央广播电视大学护理专业危重病人护理计划

一般资料：

上消化道出血

目前病人基本病情：

患者近一年来发现头昏、头晕阵发性加重，伴耳鸣，记忆力下降，失眠多梦。

偶伴有头部闷痛，可自行好转。

近一月来，头昏头晕加重，偶发眩晕。

发作时周围环境旋转，无恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、昏迷、二便失禁等。

今日到我院就诊，以“上消化道出血”收住我科。

病程中，精神差，睡眠差，二便正常。

护理内容：

（时间、生命体征、循环系统、呼吸系统、入量、出量、病情及处理等内容）：

2013-7-22：

T：

37.3摄氏度P：

86次/分R：

23次/分BP：

120/71mmHg

输液量700ml、出量800ml。

改善脑供血营养脑细胞，二级护理，24h动态心电监护、心理护理，密切观察瞳孔、意识变化。

改善脑供血、血循环，对症支持处理。

灯盏花素注射液奥拉西坦注射液血栓通生脉注射液。

护理评价：

经过治疗护理患者能进行自理活动，完全恢复日常生活能力。

听诊肺部呼吸音正常，能有效的将痰咳出。

活动耐力增加，能完成日常生活。

书写一位病人完整的危重病人护理计划。