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六、新时期卫生工作方针:
以农村为重点,预防为主,中西医并重,依靠科技与教育,动员全社会参与,为人民健康服务,为社会主义现代化建设服务。
一、HFA的概念和背景:
到2000年,使世界上所有的人都达到在社会和经济生活两方面富有成效的那样一种健康水平。
二、HFA是全球是全球卫生战略和社会目标《阿拉木图宣言》明确指出:
基本卫生保健是实现“2000年人人享有卫生保健”目标的关键和基本途径。
三、HFA的目标和指标
(一)目标:
(1)全世界各国人民都能方便地享有基本卫生保健和第一级转诊设施的服务。
(2)人人都积极参加自己及其家庭的保健工作,参加杜区的卫生活动。
(3)各地都有基层的卫生保健组织,都能在其政府指导下承担起服务范围内所有居民卫生保健的责任。
(4)各国政府都要对其人民的健康负起责任。
(5)人人都享有安全的饮水和环境卫生设备。
(6)人人都能得到足够的营养。
(7)所有的儿童都接受了预防主要传染病的免疫接种。
(8)发展中国家的传染病发病率到2000年不超过发达国家1980年的水平。
(9)采取一切可能的措施,通过改变生活方式控制和改善自然、社会和心理环境,以预防和控制非传染性疾病,促进精神卫生。
(10)人人都能得到基本的药物供应。
(二)指标:
1、卫生政策指标:
①人人健康的政治义务;
②资源分配;
③卫生资源分配的公
平程度;
④实现人人享有卫生保健目标的社区参与;
⑤组织体制和管理程序。
2、与卫生有关的社会的社会及经济指标:
①人口增长率;
②国民生产总值;
③
收入分配;
④工作条件;
⑤成人识字率;
⑥住房;
⑦食物供应;
3、提供卫生保健指标:
①保健可得性;
②物质可及性;
③经济和文化可及性;
④卫生服务利用情况;
⑤基本卫生保健普及面;
⑥转诊制度普及面;
⑦卫生人力
状况。
4、健康状况指标:
①儿童营养状况及社会心理发展;
②婴儿死亡率;
③儿童死
亡率;
④产妇死亡率;
⑤期望寿命。
(三)HFA供全球使用的最低指标12项:
1、政府接受;
2、人人参与;
3、经费保证:
至少5%的国民生产总值投入;
4、重在基层;
5、公平分配;
6、国际义
务0.7%;
7、人人享有:
安全用水、计划免疫、医药保证、20种基本药物、新法接生;
8、儿童营养90%的新生儿体重达到2500g以上;
9、婴儿死亡率低于50‰;
10、人均寿命高于60岁;
11、成人受教育率高于70%;
12、人均国民生产总值超过500美元。
四、HFA的策略与进度评价
HFA的策略:
1、人权;
2、平等;
3、义务;
4、责任;
5、自力更生;
6、协作;
7、高效。
五、21世纪初的世界卫生目标:
1、使增加健康生活时间,缩小差距;
2、保证大多数质量符合要求的基本医疗保健服务,老年人及康复;
3、确保儿童生存及健康教育,使5岁以下儿童死亡率不超过70‰;
4、改善妇女健康与福利,孕产妇死亡率下降50%;
5、计划生育服务;
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6、疾病防治根除脊灰及线虫病,基本消灭麻疹、破伤风,有效控制疟疾、结核、乙肝,冠心病、癌症,减少性传播;
7、预防和康复,避免残疾;
8、改善营养;
9、人民有安全、健康环境与社会条件;
10、保持健康生活方式与健康行为。
六、WHO21世纪人人享有卫生保健的总目标和具体目标
(一)21世纪人人享有卫生保健的总目标:
1、使全体人民增加期望寿命和提高生活质量;
2、在国家间和内部促进卫生水平;
3、使全体人民获得可持续的卫生系统和服务。
(二)21世纪人人享有卫生保健的具体目标:
(1)卫生水平:
测量儿童发育为基础来评价卫生公平。
(2)到2020年孕妇死亡率100/10万,5岁以下儿童死亡率45‰,出生期望寿命,所有国家均在70岁以上。
(3)扭转5种大流行病(结核、HIV/艾滋病、疟疾、烟草相关疾病和暴力/损伤等引发的发病率和残疾上升的疾病控制规划得以实现。
(4)根除消灭某些疾病(麻疹、淋巴丝虫病、恰加斯病、麻风、沙眼、维生素
A和碘缺乏症)。
(5)改造生存环境(水、环境卫生、食品、住房):
2020年,所有国家将通过部门间行动在提供安全饮用水、适当环境卫生、数量充足和质量良好的食物和住房方面取得进展。
(6)促进健康:
到2020年,所有国家将通过行政管理、经济、教育、组织和以社区为基础的综合规划,采纳有利健康的生活方式并积极管理和检测、减少有损健康的生活方式的战略。
(7)国家政策:
到2005年,所有成员国将已经制定、实施和监测与人人享有卫生保健政策相一致的各项具体业务规范和运行机制。
(8)连续性:
到2010年,全体人民将在其整个一生获得由基本公共卫生设施支持的综合、基本、优质卫生服务。
(9)信息监测:
到2010年,将已建立适宜的全球和国家卫生信息、监测和警报系统。
(10)卫生政策与体制研究,到2010年,在世界、区域和国家各级均要实施卫生政策和体制运作机制方面的研究。
第六章流行病学和医学统计基本知识
第一节流行病学基本知识
1
一、基本概念
(一)流行病学概念:
是研究疾病、健康状态和事件在人群中的分布、影响和决定因素,用以预防和控制疾病,促进健康的科学。
(二)流行病学定义基本内涵:
①它的研究对象是人群,是研究所关注的具有某种特征的人群;
②它不仅研究各种疾病,而且研究健康状态和事件;
③它的重点是研究疾病、健康状态和事件的分布、影响和决定因素;
④最重要的是,它的落脚点是为预防和控制疾病,促进健康提供科学的决策依据。
(三)流行病学的任务:
第一阶段(揭示现象、健康信息收集);
第二阶段(找出原因、健康风险评估);
第三阶段(提供措施、健康指导和健康危险因素干预)。
(四)流行病学方法:
1、观察性研究:
①描述性研究(横断面研究、比例死亡比研究、生态学研究);
②分析性研究(病例对照研究、队列研究);
2、实验性研究:
临床试验、现场试验、社区干预试验和整群随机试验;
3、理论性研究:
理论流行病学、流行病学方法研究。
二、常用指标
(一)率和比
1、比例(构成比):
是表示同一事物局部与总体之间数量上的比值。
P=a/(a+b)
构成比的特点是各组成部分的构成比之和为100%。
2、比:
也称相对比,是表示两个数相除所得的值,说明两者的相对水平。
相对
比=甲指标/乙指标(常用倍数或*100%表示)。
3、率:
表示在一定条件下某现象实际发生的例数与可能发生该现象的总例数之
比,来说明单位时间内某现象发生的频率或强度。
率=(某现象实际发生的例数/
可能发生该现象的总例数)*k。
(二)发病指标
1、发病率:
是指一定时期内特定人群中某病新病例出现的频率。
发病率=(一定时期某人群中某病新病例数/同期暴露人口数)*k。
暴露人口数:
发病率的分子为新发病例数,新病例是指观察期间发生某病的患者,
有时一个人在观察期间内可能多次发生同种疾病,可分别计算为几个新病例。
分
母中所规定的暴露人口也称危险人口,是指在观察期间内观察地区的人群中有可
能发生所要观察的疾病的人,才能作为分母;
对那些不可能患该病的人,如研
究传染病的发病率时,已获得免疫者不应包括在分母之中。
由于在实际工作中暴
露人口数不易获得,一般使用年平均人口数。
用途:
对于死亡率极低或不致死的
疾病尤为重要,反映得该病的风险。
常用来描述疾病的分布,探讨发病因素,提
出病因假设和评价防治措施。
影响发病率准确性因素:
报告制度不健全、漏报、
诊断水平不高、年龄、性别构成不同。
2、患病率:
也称现患率、流行率。
指在特定时间点一定人群中某病新病例和旧
病例的人数总共所占的比例。
患病率=(特定时间点某人群中某病新旧病例数/
同期观察人口数)*k。
影响因素:
主要受发病率和病程的影响。
对于病程
长的一些慢性病的流行状况能提供有价值的信息,可反映某地区人群对某疾病的
负担程度。
可依据患病率来合理地计划卫生设施、人力物力及卫生资源的需要,
研究疾病流行因素,监测慢性病的控制效果。
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3、患病率与发病率的区别①患病率的分子为特定时间点所调查人群中某病新旧病例数,而不管这些病例的发病时间;
发病率分子为一定时期暴露人群中新发生的病例数②患病率是由横断面调查获得的疾病频率,衡量疾病的存在或流行情况,是一种静态指标,其本质上是一种比例,不是一种真正的率。
而发病率是由发病报告或队列研究获得的单位时间内的疾病频率和强度,为动态指标,是一种真正的率。
(三)死亡指标
1、死亡率:
是指某人群在单位时间内死于所有原因的人数在该人群中所占比例。
死亡率=(某人群某年总死亡人数/该人群同年平均人口数)*k。
2、病死率:
一定时期内患某病的全部患者中因该病而死亡的比例。
病死率=(一定时期内因某病死亡人数/同期确认某病病例数)*k,多用于病程短
的急性病。
3、生存率:
又称存活率,是指患某病种的人(或接受某种治疗措施的患者)经
n年的随访,到随访结束时仍存活的病例数占观察病例的比例。
生存率常用于评价某些慢性病如癌症、心血管病等病程长、病情较重、致死性强的疾病的远期疗效。
n年生存率=(随访满n年的某病存活病例数/随访满n年的该病病例数)*k。
(四)相对危险度
1、相对危险度(RR、或率比:
指暴露组发病率(Ie)与非露组发病率(I0)之比,它反映了暴露与疾病的关联强度。
RR=Ie/I0,RR=1,表明暴露与疾病无联
系;
RR<
1,表明存在负联系(提示暴露是保护因子);
反之RR>
1时,表明
两者存在正联系(提示暴露是危险因子)。
比值越大,联系越强。
2、比值比(OR:
又称优势比、交叉乘积比)。
指病例组中暴露人数与非暴露人
数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。
反映暴露者患某病的危险
性较无暴露者高的程度。
3、归因危险度(AR:
又称率差),是指暴露组发病率与非暴露组发病率之差,
反映发病归因于暴露因素的程度。
若能满足以下两个条件,则OR值接近甚至等
于RR值:
①所研究疾病的发病率(死亡率)很低;
②所选择的研究对象代表性好。
4、归因危险度百分比(AR%):
指暴露人群中有暴露因素引起的发病在所有发病中所占的百分比。
AR%=(Ie-I0)/Ie×
100%,数值越高越是健康干预的重点。
5、人群归因危险度百分比(PAR%):
全人群中由暴露引起的发病在全部发病中的比例。
三、流行病学的常用研究方法
(一)现况调查
1、概念:
是指在某一人群中应用普查或抽样调查等方法收集特定时间内有关变量、疾病或健康状况的资料,以描述目前疾病或健康状况的分布及某因素与疾病的关联。
又称横断面研究。
2、目的:
(1)描述疾病或健康状况的分布;
(2)发现病因线索;
(3)适用于疾病的二级预防;
(4)评价疾病的防治效果;
(5)疾病监测;
(6)其他:
衡量卫生水平和健康状况、卫生服务需求、社区卫生规划的制定和评估等。
3、种类:
普查、抽样调查。
(1)普查(census):
即全面调查,是指在特定时点或时期、特定范围内的全部人群(总体)均为研究对象的调查。
普查的优点是不存在抽样误差,但不适用于患病率
低
(二)队列研究
也称群组研究。
是将特定人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分为n个群组或队列,追踪观察一定时间,比较两组或各组发病率或死亡率的差异,以检验该因素与某疾病有无因果联系及联系强度大小的一种观察研究方法。
用于检验病因假设、评价预防效果和研究疾病自然史。
2、队列研究研究类型:
历史性队列研究、前瞻性队列研究、双向性队列研究。
3、队列研究特点:
1)时序是有时序上是由前向后的,在疾病发生前开始进行,故属于前瞻性研究;
2)属于观察性对比研究,暴露与否是自然存在于研究人群,而不是人为给予的;
3)研究对象根据暴露与否分组,这与实验研究的的随机分型不同;
(4)研究方向由“因”到“果”;
(5)追踪观察的两组间的发病率或死
亡率差异。
如RR=[a/(a+b)/[c/(c+d)]。
原理:
调查方向——现在———将
来
4、队列研究优缺点
(1)优点:
研究对象在疾病发生前按暴露情况分组且进行随访,所获资料完整可靠,无回忆偏倚;
可直接计算发病率或死亡率,因而能计算相对危险度和特异危险度等指标,直接估计暴露于疾病的联系强度大小;
可同时研究一种因素与多个疾病的关系;
有助于了解疾病自然史;
暴露因素与疾病的时间先后顺序清晰,因此论证因果关系的能力强;
暴露因素的作用可分等级,便于计算剂量-效应关系样本量大,结果较稳定在有完整资料记录的条件下,可做回顾性历史队列研究。
(2)局限性:
观察时间长,费人力、费钱,不能在较短时间内得到结果;
准备工作繁重,设计的科学性要求高,实施难度大,暴露人年计算工作量较为繁重;
不适于研究发病率很低的疾病;
由于随访时间长,所以容易产生失访偏倚。
(三)病例对照研究
选择一组患所研究疾病的患者与一组无此病的对照组,调查其发病前对某个因素的暴露状况,比较两组中暴露和暴露水平的差异,以研究该疾病与这个因素的关系。
2、特点:
(1)在疾病发生后进行,研究开始时已有一批可供选择的病例;
(2)研究对象按发病与否分成病例组和对照组;
(3)被研究因素的暴露状况是通过回顾获得的;
(4)若按因果关系进行分析,结果已发生,是由果及因的推理顺序;
(5)经两组暴露或暴露水平的比较,分析暴露与疾病的联系。
过去—现在—调查方向。
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3、病例对照研究优缺点:
病例对照研究所需样本量小,病例易获取,因此工作量相对小,所需物力、人力较少,易于进行,出结果快;
可以同时对一种疾病的多种病因进行研究;
适合于对病因复杂、发病率低、潜伏期长的疾病进行研究;
在某些情况下,还可以对治疗措施的疗效与副作用作初步评价。
但是,由于受回
忆偏倚的影响,选择合理的对照又较困难,因此结果的可靠性不如队列研究。
此外,不能计算暴露与无暴露人群的发病率及相对危险度(RR),只能计算比值比(OR)。
(3)几何均数:
是描述偏态分布资料的集中趋势的指标。
适用于等比资料和对
数正态分布资料
单选:
不属于基本卫生保健原则的是
P.75
A合理布局
B适宜技术
C综合利用
D政府主导
E预防为主
2、WHO提出的21世纪的世界卫生目标不包括,P.87-88
A确保儿童生存及健康教育,使5岁以下儿童死亡率不超过70‰
B使所有的人增加健康生活的时间,缩小各社会群体之间在健康水平方面的差距
C促进成年人保持健康生活方式与健康行为
D通过适当预防和康复措施,减少可以避免的残疾
E保证大多数人能得到质量符合要求的基本医疗保健服务,包括老年人的医疗及康复服务
3、21世纪人人享有卫生保健的具体目标中提出,在2010年前实现消灭的疾病是基础P.88
A沙眼
B麻风
C淋巴丝虫病
D麻疹
E维生素A和碘缺乏症
4、2008年WHO认为目前基本卫生保健的观念、原则和方法比以前任何时侯更为适用,是因为P.89
A卫生资源应该从提高居民健康素养逐步转向医疗服务上来
B生活富裕、总体健康状况较好的人理应享受高质量的卫生保健
C我国的卫生资源应该用于最不健康者和慢性病患者
D当前的健康结果和卫生保健机会的不公平程度远远超过了1978年时的水平
E健康是生物医学模式下临床治疗的结果
5、关于患病率和发病率说法不正确的是
A发病率为动态强度指标,是由发病报告或者队列研究获得
B发病率和患病率在一定条件下可以进行换算
C发病率的分子为一定时期暴露人群中新发生的病例
D患病率是由横断面调查得到的,是一种真正的率
E患病率的分子为特定时间点所调查人群中某病新旧病例数,不管这些病例的发病时间
6、若某项糖尿病干预活动共动员1000人参加,实际参加活动的有800人,则该项活动暴露率为
A85%
B60%
C20%
D40%
E80%
7、流行病学任务的第一阶段是
A提供行之有效的预防和干预策略和措施
B揭示疾病的流行或者分布的现象
C找出疾病的病因和影响因素
D找出合理的研究人群和研究方法
E确定研究的具体步骤
8、比值比的计算公式为
A暴露组发病率-非暴露组发病率AR
B(人群发病率-非暴露组发病率)/人群发病率
C(暴露组发病率-非暴露组发病率)/暴露组发病率AR%
D暴露组发病率/非暴露组发病率RR
E病例组中暴露人数与非暴露人数的比值/对照组中暴露人数与非暴露人数的比值
多选题
9、流行病学的任务是
A为治疗疾病提供合理有效的依据
B揭示流行或者分布的规律
C找出流行和分布的规律、原因或影响因素
D找出预防或者干预的策略和措施
E建立完善的预防系统
10、发病率指标的用途包括P.96
A描述疾病的分布
B提出病因假设
C评价防治措施的效果
D探讨发病因素
E描述疾病的严重程度
11、关于患病率和发病率说法正确的是
A患病率测定时不考虑病例的发病时间,发病率则必须要考虑
B患病率属于静态指标,发病率属于动态指标
C患病率的本质是一种比例而不是真正的率,但发病率是真正的率
D患病率和发病率相同,都属于动态指标
E患病率和发病率在计算时分子是相同的
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