初级护师考试辅导基础护理学之舒适休息睡眠与活动Word格式.docx
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5.促进病人角色适应,创造条件,使病人能够安心治疗、休养。
6.加强心理支持,亲朋好友多一些关心和支持,护士多一些亲切的语言、尊敬和关心等。
(二)加强观察,去除诱因
1.观察病人非语言行为通过对面部表情、眼神、手势、姿势、体位、活动能力、食欲等行为观察,预知病人不舒适程度。
2.观察引起不舒适的症状通过对疼痛、尿潴留、咳嗽、出汗等症状的观察,发现和去除诱发因素,减轻不舒适程度。
(三)加强护士与病人合作与信任
护士与病人、家属之间建立互相合作与信任的关系,是心理护理的基础。
护士尽量采取不作评论的倾听方式,使病人能够述说内心的苦闷,宣泄压抑。
通过护士和病人有效的沟通、积极合作,调节病人的情绪。
(四)维持病人舒适体位
1.卧位性质及作用
(1)根据卧位自主性分为3种卧位:
1)主动卧位:
病人根据自己习惯随意采取的舒适体位。
适用于轻症病人。
2)被动卧位:
病人自己无能力变换体位,卧于他人安置的体位。
适用昏迷、瘫痪、极度衰弱病人。
3)被迫卧位:
病人意识清楚,也有变换体位的能力,但为了减轻痛苦或治疗需要而被迫采取的体位。
如哮喘引起呼吸困难的病人常采取端坐位,膀胱镜检查采取截石位等。
(2)根据卧位的平稳性分类:
稳定性卧位:
身体支撑面大,重心低,平稳,如平卧位。
不稳定性卧位:
身体支撑面小,重心较高,难以平稳,如身体姿势不正确的侧卧位、半坐卧位。
2.卧位要求:
舒适卧位是指病人卧床时,身体各部处于轻松自在、合适的位置。
(1)病人卧位姿势应该符合人体力学要求,体重平均分布于身体各部分,降低各关节压力,肢体维持正常功能位置,减少关节强直和肌肉挛缩。
(2)经常变换体位,改变姿势。
重病人每2小时以内变换体位1次,并加强受压部位的皮肤护理,防止出现压疮。
3.常见卧位
(1)仰卧位
1)去枕仰卧位
①适用范围:
全身麻醉未清醒或昏迷病人,去枕仰卧头偏向一侧,可防止呕吐物流入气管,引起窒息或肺部感染;
椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人,可防止颅内压降低引起头痛。
②实施:
协助病人去枕仰卧,头偏向一侧,两臂置于身体两侧,枕头横放于床头。
2)中凹卧位:
休克病人,抬高头胸部,有利于气道通畅,改善缺氧症状;
抬高下肢,有利于静脉血回流,增加回心血量。
抬高头胸部约10°
~20°
,抬高下肢约20°
~30°
。
3)屈膝仰卧位:
用于导尿术、腹部检查者。
腹部检查时取屈膝仰卧位,可使腹肌放松,有利于检查;
导尿及会阴冲洗时,便于暴露部位。
病人仰卧,头下垫枕,两臂置于身体两侧,两脚平踏于床上,两膝屈起并稍向外分开。
(2)侧卧位
适用范围:
灌肠、肛门检查及配合胃镜检查等;
预防压疮。
实施:
病人侧卧,两臂屈肘,一手放在枕旁,一手放在胸前,下腿伸直,上腿弯曲。
在两膝之间、胸腹部、背部可放置软枕支撑病人,以稳定卧位。
(3)半坐卧位
1)适用范围:
①心肺疾病引起呼吸困难的病人采用半坐卧位,可利用重力作用,使膈肌位置下降,胸腔容积扩大,同时也减轻内脏对心肺的压力,使呼吸困难得到改善。
②急性左心衰竭的病人采取半坐卧位,利用重力作用将部分血液滞留在下肢和盆腔,使静脉回心血量减少,从而减轻肺部淤血和心脏负担。
③腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人采取半坐卧位,可以使渗出液流入盆腔,使感染局限。
且盆腔腹膜抗感染性较强,吸收性能差,可以减少炎症的扩散和毒物的吸收,从而既可减轻中毒反应,又可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。
④腹部手术后的病人采取半坐卧位,可以减轻腹部切口缝合部位张力,缓解伤口疼痛,有利于愈合。
⑤某些面及颈部手术后病人采取半坐卧位,可减少局部出血。
⑥疾病恢复期体质衰弱病人采取半坐卧位,有利于逐渐向站立过渡。
2)实施:
①使用摇床时,用摇把摇起床头支架30°
~50°
,再摇起膝下支架,防止身体下滑。
床尾置一软枕,以免病人足底触及床栏。
放平卧位时,先摇平膝下支架,再摇平床头支架。
②使用靠背架时,在床头部垫下置于靠背架,抬高上半身;
下肢屈曲,膝下垫用中单包裹的枕头,中单的两端系于床缘固定,以防止病人身体下滑。
放平卧位时,先放平下肢,再放平床头部。
(4)端坐位
①支气管哮喘发作时,病人极度呼吸困难,被迫采取端坐呼吸。
②急性肺水肿、心包积液、阵发性呼吸困难的病人,被迫采取端坐位。
病人坐起,摇起床头支架或床头置于靠背架将床头抬高70°
~80°
床上放一跨床小桌,桌上放软枕,病人身体前倾,可扶于桌上休息。
不用跨床小桌时,需要摇起膝下支架,背部靠床休息。
(5)俯卧位
①脊椎手术后,腰、背、臀部检查或有伤口,不能平卧或侧卧的病人;
②配合胰、胆管造影检查;
③能使腹腔容积增大,缓解胃肠胀气引起的腹痛。
病人俯卧,头偏向一侧,两臂屈曲置于头的两侧,两腿伸直,胸部、髋部,踝部各放一软枕。
(6)头低脚高位
①十二指肠引流,有利于胆汁排出;
②肺部分泌物引流,有利于痰液咳出;
③产妇胎膜早破时,可以减轻腹压,降低羊水冲力,防止脐带脱垂;
④跟骨、胫骨结节、骨盆骨折牵引时,利用人体重力作为反牵引力。
病人仰卧,枕头横立于床头,以免碰伤头部;
床尾用支托物垫高15~30cm。
此种体位容易引起不适,使用时间不宜过长。
颅内压增高病人禁用。
(7)头高脚低位
①预防脑水肿,减轻颅内压;
②颅脑手术后;
③颈椎骨折病人进行颅骨牵引时,利用人体重力作为反牵引力。
病人仰卧,床头用支托物垫高15~30cm或根据病情而定,另用枕头横立于床尾。
(8)膝胸卧位
1)适用范围;
①用于矫正子宫后倾或胎位不正;
②促进产后子宫复原;
③肛门、直肠及乙状结肠的检查和治疗。
病人跪卧,两小腿平放在床上并稍分开,两大腿与床面垂直,胸部贴床面,腹部悬空,臀部抬起,头偏向一侧,两臂屈肘,置于头的两侧。
(9)截石位
①会阴与肛门部位检查、治疗或手术等;
②产妇分娩时。
病人仰卧在检查台上,两腿分开分别放于支腿架上,臀部齐检查床边缘,两手置于身体两侧或胸部。
注意遮挡病人,天冷注意保暖。
疼 痛
(一)概念
临床工作中最常见、最重要的征象与症状,是病人最为痛苦的感受,是不舒适的最高表现形式。
疼痛是个体在身体和心理的防御功能被破坏所致。
如果不能采取有效的护理,则将对病人身体和心理造成不良影响和严重的后果。
(二)疼痛的共同特征
(1)是一种身心不舒适的感觉。
(2)提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害。
(3)是个体受到侵害的危险警告,常伴有生理、心理、行为和情绪反应。
二、疼痛的原因
(1)温度刺激:
过高或过低的温度,接触体表后均可损伤组织,使受伤的组织释放组胺等化学物质,刺激神经末梢引起疼痛;
(2)物理损伤:
刀伤、挫伤、针刺伤、碰撞伤、肌肉受压迫、组织受牵拉等,可以使局部组织受损伤,刺激神经末梢引起疼痛;
(3)化学损伤:
强酸、强碱等化学物质所致,既能直接刺激神经末梢,引起疼痛;
又可以使被损伤组织细胞释放化学物质,再次作用痛觉感受器,使疼痛加剧;
(4)病理改变:
疾病造成的局部血管腔堵塞,组织缺血、缺氧;
平滑肌痉挛或过度收缩;
空腔脏器过度扩张和局部炎症等均可以引起疼痛;
(5)心理因素:
紧张、恐惧、愤怒等均可以引起局部血管过度收缩和扩张导致疼痛。
三、影响疼痛的因素
人体能感觉到的最小疼痛称为疼痛阈。
个体能忍受的疼痛强度和持续时间称为疼痛耐受力。
影响疼痛阈和疼痛耐受力的因素有以下几点:
1.年龄 年龄是影响疼痛的重要因素之一。
婴幼儿对疼痛的敏感性不如成年人,随着年龄的增长对疼痛的敏感性逐渐增加,老年人对疼痛的敏感性逐渐下降。
2.经历 即个体以往对疼痛的经验及个体对疼痛原因的理解和态度。
疼痛的经验是个体自身对刺激体验所获得的感受,并再从行动中表现出来,而个人对疼痛的态度直接影响其行为。
3.注意力 个体对疼痛的注意力会影响到对疼痛的感觉程度。
如在赛场上扭伤脚,但比赛未完成,注意力高度集中在比赛上,疼痛可以减轻或消失。
分散注意力如松弛疗法、看电视、听音乐等可以减轻疼痛。
4.情绪 积极愉快的情绪可以减轻或否认疼痛,消极焦虑的情绪可以使疼痛加剧。
5.疲惫 身体非常疲乏且睡眠不佳时,对疼痛的感觉增强,耐受力下降。
6.个体差异 自尊心及自控力较强的病人常常能够忍受疼痛;
善于情感表达,耐受性较差的病人常主诉疼痛较多。
7.社会文化背景 病人生活在不同社会文化环境下所受到的影响,可产生不同的态度、世界观、价值观,对疼痛的反应也不一样。
当病人生活在鼓励坚强、忍耐,推崇勇敢的文化氛围中,往往能够忍受更多的疼痛。
8.病人的支持系统 家属的支持、帮助、保护、陪伴,可以减少病人的孤独和恐惧,减轻疼痛。
9.治疗和护理 某些治疗和护理工作,如各种注射等操作可能给病人带来痛苦的感觉;
病人出现的疼痛时得不到必要的镇痛处理;
对病人的疼痛评估方法不当使一部分病人得不到及时处理。
四、对疼痛病人的护理
(一)评估疼痛情况
1.内容 除病人的一般情况外,重点内容是:
(1)疼痛部位:
了解何部位疼痛,是否明确而固定,是否局限在某一部位,疼痛范围有无扩大等。
(2)疼痛时间:
是间歇还是持续性疼痛,有无周期或规律性。
6个月以内可缓解的疼痛为急性疼痛;
持续6个月以上的疼痛为慢性疼痛。
(3)疼痛性质:
可以分为灼痛、刺痛、酸痛、胀痛、压痛、钝痛、触痛、剧痛、绞痛、隐痛等。
(4)疼痛程度:
分为轻、中、重度疼痛。
(5)疼痛表达方式:
儿童常用哭泣、面部表情及身体动作来表达;
成人多用语言表达。
(6)疼痛伴随的症状及对病人影响。
2.方法
(1)询问健康史。
(2)观察身体运动情况:
通过身体动作可以观察到病人疼痛的程度、部位、感受等,常见的动作有:
1)静止不动:
病人维持在某一种舒适的体位或姿势,也可以因为病人某个部位疼痛而不愿意他人移动他的身体。
2)保护性动作:
病人为了减少疼痛的一种反射性防御动作。
3)无目的动作:
病人在严重疼痛时常会出现无目的的辗转乱动,烦躁不安,以分散自己对疼痛的注意力。
4)规律性动作:
病人为了减少疼痛的程度和感受会做出规律性按摩动作。
(3)倾听声音:
病人因为疼痛会发出呻吟声、叹息声、尖叫声、哭泣声等,可根据音调强弱、快慢、大小、节律性、持续时间等变化判断疼痛病人的痛觉行为。
(4)观察生理及行为反应:
剧烈疼痛时,常伴有面色苍白、眉头紧锁、出汗、咬唇等痛苦表情。
(5)观察病人控制疼痛的模式。
(6)评估疼痛程度:
WHO对疼痛的程度的分级
评分法测量:
①数字评分法:
数字代替文字表示疼痛程度。
将一条直线等分10段,一端为“0”代表无痛,另一端为“10”代表剧烈疼痛。
病人选择一个能代表自己疼痛感受的数字表示疼痛程度。
②文字描述评分法:
将一条直线等分5份,每个点描述疼痛的不同程度,即:
无痛、微痛、中度疼痛、重度疼痛、剧痛、不能忍受的疼痛。
病人选择一个能代表自己疼痛感受的程度。
③视觉模拟评分法:
用一条直线,不作任何划分,分别在直线两端分别注明不痛和剧痛。
病人根据自己对疼痛的感受在线上标记疼痛程度。
(二)疼痛病人的护理诊断
活动无耐力:
与疼痛无法活动身体有关。
清理呼吸道无效:
与疼痛导致无法咳嗽、深呼吸、翻身有关。
焦虑:
与疼痛无法解除或迁延不愈有关。
语言沟通障碍:
与疼痛使病人不想说话或难以说话有关。
睡眠型态紊乱:
与疼痛干扰睡眠,使病人无法获得充足休息有关。
(三)疼痛病人的护理措施
主要护理目标是:
将病人视为整体的人,正确使用止痛药物,配合其他护理措施,使病人疼痛减轻或消失。
1.去除病因。
2.缓解或解除疼痛
(1)药物止痛:
是解除疼痛的重要措施之一。
镇痛药物种类很多,要有针对性地选择药物。
1)在诊断未明确前不得随意使用镇痛药,以免掩盖症状,延误病情。
2)对慢性疼痛病人,应掌握疼痛发作的规律性,尽量在疼痛发作前给药,使之疼痛容易控制。
3)病人的护理活动应安排在药物显效时限内,使病人容易接受。
4)疼痛缓解或停止应及时停药,防止药物的副作用及产生耐药性。
5)对癌症病人疼痛的药物治疗,临床普遍推行WHO建议的三阶梯止痛疗法。
其原则是:
根据药效的强弱按阶梯顺序使用;
使用口服药;
联合用药;
用药剂量个体化。
其方法是:
①第一阶段:
适用于轻度疼痛病人。
可选用非阿片类、解热镇痛类、抗炎类药物,如:
布洛芬、阿司匹林、对乙酰氨基酚等。
②第二阶段:
适用于中度疼痛病人。
使用非阿片类药物止痛无效时,可选用弱阿片类药物,如:
可待因、氨酚待因、曲马朵等。
③第三阶段:
适用于重度疼痛和剧烈性癌痛病人。
可选用强阿片类药物,如:
吗啡、哌替啶、美沙酮等。
WHO三阶梯止痛疗法:
口服、联合、个体化用药。
其他止痛方法:
物理止痛(如冷、热疗法,理疗、推拿、按摩等)、针灸止痛。
3.心理护理:
(1)建立护患信赖友好关系。
(2)尊重病人对疼痛的反应。
(3)介绍应对疼痛的有关知识。
(4)减轻心理压力:
护士要以关心、同情、安慰、鼓励的态度支持病人,设法减轻病人的心理压力。
(5)分散注意力:
1)组织参加有兴趣的活动,能够有效地转移病人对疼痛的注意力。
2)用音乐分散病人对疼痛的注意力。
3)指导病人有节奏地用鼻深呼吸,反复进行。
4)有节律地按摩病人疼痛部位或某一部分皮肤上做环形按摩。
5)治疗性的想象:
是将病人的注意力,诱导到对某特定事物的想象,而达到特定正向效果。
可以达到松弛和减轻疼痛的目的。
6)松弛疗法:
使病人全身肌肉放松,消除紧张情绪,可以减轻疼痛强度,缓解焦虑,促进睡眠。
4.促进舒适。
5.健康教育等。
休息与睡眠
(一)休息的意义和基本条件
在一定的时间内相对地减少活动,使人从生理和心理上得到放松,没有紧张和焦虑,以恢复精力和体力的过程。
休息的基本条件:
(1)心理上放松:
必须减少紧张和焦虑,保持稳定情绪。
(2)生理上舒适:
休息前将不舒适减少到最低程度。
护士应该加强各种舒适服务。
(3)充足的睡眠:
促进休息的最基本的先决条件。
(二)睡眠的意义、原理与分期
1.概念:
周期发生的知觉的特殊状态,由不同时相组成,对周围的环境可相对地不作出反应。
通过睡眠,使人的精力和体力得到恢复,睡眠后能够保持良好的觉醒状态。
睡眠是最自然的休息方式。
通过睡眠将日间机体收到的损伤、消耗、过度劳累等情况得到补充和修复,使其恢复到自然、平衡状态。
睡眠对于维持人类的健康,促进病人的早日康复十分重要。
2.睡眠原理与分期
(1)睡眠原理:
睡眠由睡眠中枢控制。
睡眠中枢位于脑干尾端,发出的传导冲动作用于大脑皮质,与控制觉醒状态的脑干网状结构上行系统的作用相制约,从而调节睡眠与觉醒的相互转化。
(2)睡眠分期:
慢波睡眠和快波睡眠(REM睡眠)。
睡眠分期——慢波睡眠时相
第Ⅰ时相
易被唤醒,肌肉松弛、呼吸均匀、脉搏减慢
第Ⅱ时相
易被唤醒,肌肉松弛,呼吸均匀、脉搏减慢,体温、血压下降
第Ⅲ时相
难以唤醒,肌肉完全松弛,呼吸均匀,心跳、体温、血压↓
第Ⅳ时相
极难唤醒,全身松弛,无活动,体温、脉搏↓,呼吸缓慢均匀,分泌激素,遗尿、梦游
快波睡眠(REM睡眠)
很难唤醒。
眼肌活跃,眼球迅速转动,除眼肌外全身肌肉松弛,出现梦境,血压、心率、心排出量增加,肾上腺素大量分泌。
二、促进病人休息的措施:
1.制订和执行护理计划。
首先满足休息的3个基本条件,降低环境对病人的干扰。
2.安排病人休息时间和方式时,作到因人而异。
3.协助病人解决遇到的各种问题,减少心理忧虑,最大限度地降低身体上的不适。
4.安排治疗和护理时,应相对集中,减少打扰。
5.注意观察卧床休息会给某些病人带来的副作用,如:
静脉血栓、坠积性肺炎、运动系统功能障碍等。
三、促进病人睡眠的措施:
(一)睡眠的评估
1.影响睡眠的因素:
(1)年龄:
睡眠时间婴儿多于儿童,儿童多于青年,青年多于老年。
即随着年龄增长人的睡眠时间逐渐减少。
(2)环境:
环境变化可以改变睡眠状况。
病室的光线、气味的改变,噪音的干扰等都会影响睡眠。
(3)疾病:
疾病引起的疼痛会改变睡眠状况。
发热病人会使睡眠增多,精神分裂症等精神疾病病人常处于觉醒状态。
(4)药物;
长期服用安眠药物病人,停药后会产生对药物的依赖或睡眠障碍加重。
(5)心理:
紧张、焦虑的情绪,感情上的痛苦都会影响睡眠。
对疾病的种种顾虑、不安、恐惧会加大心理压力而影响睡眠。
(6)食物:
肉类、豆类、乳制品等食物中含有较多的L-色氨酸,这种食物能够促进睡眠,缩短入睡时间,被人认为是一种天然的催眠剂。
咖啡中含有咖啡因,会干扰睡眠,使人兴奋。
浓茶亦有与咖啡相同的作用,睡眠不好的人,应该限制摄入此类饮料,避免在睡前4~5小时饮用。
2.睡眠失调:
(1)原发性失眠症:
原发性失眠症是一种综合征,包括难以入睡、睡眠中多醒或早醒。
(2)药物依赖性失眠症:
是原发性失眠后滥用药物导致的结果。
(3)发作性睡眠:
发作性睡眠特点是控制不住的短时间的嗜睡。
(4)睡眠过度:
睡眠过度而且对睡眠的要求控制不住。
睡眠可持续几小时到几天,难以唤醒及处在混乱状态。
(5)睡眠性呼吸暂停:
睡眠性呼吸暂停是一种在睡眠中发生自我抑制、没有呼吸的现象,可分为中枢性和阻塞性呼吸暂停两种。
两种睡眠性呼吸暂停都会合并动脉血氧饱和度降低、低氧血症、高血压及肺动脉高压。
(6)梦游症:
梦游症是一种睡眠失调,主要见于儿童。
可能于遗传、性格、神经功能失调有关。
3.睡眠资料收集 睡眠资料包括:
每晚就寝时间;
习惯睡眠时数;
每天小睡次数及时间;
睡眠前的习惯;
入睡需要的时间;
入睡后是否容易被惊醒、是否打鼾;
夜间醒来次数和原因;
睡眠过程有无异常情况,如说梦话、失眠、梦游等;
晨起对睡眠的感觉等。
(二)促进病人睡眠的护理措施:
1.创造良好的物理环境 病室温度冬季18~22℃、夏季25℃左右为宜。
病室湿度以50%~60%为宜。
白天病区较理想的噪音强度在35~45dB,睡眠时应设法将噪音降低到最低限度,做到“四轻”:
即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻,尽量减少对病人的干扰。
睡眠前病室通风,以保持空气新鲜,但要避免空气对流使病人着凉。
床铺松软适度、躺卧安全。
多人同住一个病室,应用布帘或屏风等分隔,以保留个人空间,减少互相干扰。
2.尽量满足病人睡眠习惯。
3.作好病人就寝前准备 在作好晚间护理基础上,还应注意检查身体各部位引流管、牵引、敷料的情况,必要时给予处理与更换敷料。
对于疼痛病人,应酌情给予镇痛药物以减轻不适。
调整舒适体位,以助睡眠。
4.合理安排治疗与护理 执行治疗与护理工作时,应该减少对病人睡眠的干扰。
常规的治疗与护理尽量安排在白天,必须安排在睡眠期间的治疗与护理,则应尽量间隔90分钟,以减少病人经常醒来,因为90分钟是一个正常睡眠周期需要的时间。
5.加强心理护理。
6.健康教育。
7.合理用药 使用安眠药的原则是:
当所有促进睡眠的方法都无效时,才使用镇静催眠药,并且用药时间越短越好。
护士应注意观察每日服用的药物是否有引起睡眠障碍的副作用,有影响睡眠障碍的药物需要报告医生及时调整或更换。
失眠病人可以适当使用安眠药,护士必须掌握安眠药性能及其对睡眠的影响。
对服用安眠药病人的睡眠情况进行效果评价,监测副作用。
活 动
一、概述
(一)活动的重要性
一个人每天适量的活动,可保持良好的肌张力、促进各部位的弹性,增强全身的协调性。
同时,还可以促进消化、增进松弛和睡眠、控制体重、减少肥胖。
活动有助于解除心理压力,使人心情舒畅,精神焕发,增强自信心,减慢老化过程和减少疾病发生。
通过活动增强人体适应性,能够应对体内、外各种因素的改变,维持身体的健康。
(二)活动受限的原因
1.疼痛。
2.神经系统损伤:
损伤严重时会永久性地改变人体的活动能力。
如重症肌无力的病人、瘫痪病人等都会出现明显的活动受限,甚至不能活动。
3.肌肉、关节和骨骼的器质性损伤:
如挫伤、扭伤、骨折等,会引起受伤组织活动受限。
4.精神心理因素:
如
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