医师执业注册健康体检表大厅Word下载.docx
- 文档编号:18687204
- 上传时间:2022-12-31
- 格式:DOCX
- 页数:34
- 大小:28.79KB
医师执业注册健康体检表大厅Word下载.docx
《医师执业注册健康体检表大厅Word下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医师执业注册健康体检表大厅Word下载.docx(34页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
脉搏
次/分
血压
/mmHg
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
皮肤
淋巴结
头颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
辅助检查结果
胸片
医师签名:
心电图
肝功能
检验师签名:
乙肝两对半
血常规
血型
尿常规
体检结果
结果:
(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明:
一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他:
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:
体检医院盖章
体检日期:
年月日
填报日期:
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名:
批准文号:
字()第号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 (章)
登 记 号
(医疗机构代码)
法定代表人
(主要负责人) (章)
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
(一)申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金
(资本)
合计
固定
资金
流动
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
(二)提交文件、证件及上级主要部门意见
申请变更
登记提交
文件、证
件
登记理由
(主要负责人)签字:
医疗机构地址:
邮编:
联系人:
电话:
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
受理通知编号:
签字:
审查
(调查、
核实)
人员
意见
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字:
备注
(核准变更登记事项)
登记号:
校准变更后登记事项
法定代表人(主要负责人)
注册资金(资本)
备注
主审人
签字:
主管领
导意见
局长
核批
医疗机构校检申请书
申请单位(人) (章)
法定代表人(主要负责人) (章)
□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
登 记 号
申请日期 年 月 日
河南省卫生厅制
1-1
填 表 说 明
1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。
2.医疗机构代码按照卫生部《关于下发<
卫生机构(组织组织)分类代码证>
的通知》(卫办发[2002]117号的有关规定填写。
3.附表2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4.附表2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5.附表2 服务对象填写要求同4。
6.附表2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者;
只填写其法定代表人的姓名,医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及医疗机构主要负责人情况。
7.在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8.附表3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;
未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。
在某种科目眄只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
9.附表3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10.附表4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11.附表4-1 职工总数按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工,计划外用工,离、退休人员;
也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12.附表4-1 人员分类医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13.附表4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。
附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14.附表4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15.附表4-2 管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按照职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。
16.附表4 其他人员指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员,不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。
1-2
17.附表4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.附表5-2 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19.附表6 出院人数指所有信院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
20.附表6 平均开放病床数,以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365天或366天)除所得的商数。
21.附表6实际占用总床日数指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计,同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天,入院及出院人数各一人。
22.附表6 实际开放总床日数指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。
包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床。
23.附表6 出院者占用总床日数指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
24.附表6 出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
25.附表6 床位周转次数计算公式:
出院有数
平均开放病床数
26.附表6 床位使用率计算公式:
实际占用总床日数
实际开放总床日数
27.附表6 平均每一门诊诊疗人次医疗费用(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费包括:
挂号费、药费、检查治疗费等费用。
28.附表6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:
床位费、药费、手术费、检查费等费用。
29.附表6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
2医疗机构简况
医疗机构名称
登记注册日期 年 月
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□-□□□□□□□□□□□
所有制形式
(1)全民
(2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )
隶属
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属
(8)村属 (9)其他 ( )
主管单位名称
服务对象
(1)社会
(2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( )
电话
传真
邮政编码 □□□□□□
姓名 性别 □男□女
主要负责人
出生年月 专业
职务 职称
最高学历
占地
面积 ㎡
建筑
建筑面积中
业务用房面积 ㎡
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
牙科诊椅数
附表3-1 医疗机构诊疗科目校验表 请在□中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
□01. 预防保健科 □07.04 小儿呼吸专业
□07.05 小儿心脏病专业
□02. 全科医疗科 □07.06 小儿肾病专业
□07.07 小儿血液病专业
□03. 内科 □07.08 小儿神经病学专业
□03.01 呼吸内科专业 □07.09 小儿内分泌专业
□03.02 消化内科专业 □07.10 小儿遗传病专业
□03.03 神经内科专业 □07.11 小儿免疫专业
□03.04 心血管内科专业 □07.12 其他
□03.05 血液内科专业
□03.06 肾病学专业 □08. 小儿外科
□03.07 内分泌专业 □08.01 小儿普通外科专业
□03.08 免疫学专业 □08.02 小儿骨科专业
□03.09 变态反应专业 □08.03 小儿泌尿外科专业
□03.10 老年病专业 □08.04 小儿胸心外科专业
□03.11 其他 □08.05 小儿神经外科专业
□08.06 其他
□04. 外科
□04.01 普通外科专业 □09. 儿童保健科
□04.02 神经外科专业 □09.01 儿童生长发育专业
□04.03 骨科专业 □09.02 儿童营养专业
□04.04 泌尿外科专业 □09.03 儿童心理卫生专业
□04.05 胸外科专业 □09.04 儿童五官保健专业
□04.06 心脏大血管外产专业 □09.05 儿童康复专业
□04.07 烧伤科专业 □09.06 其他
□04.08 整形外科专业
□04.09 其他 □10. 眼科
□05. 妇产科 □11. 耳鼻咽喉科
□05.01 妇科专业 □11.01 耳科专业
□05.02 产科专业 □11.02 鼻科专业
□05.03 计划生育专业 □11.03 咽喉科专业
□05.04 优生学专业 □11.04 其他
□05.05 生殖健康与不孕症专业
□05.06 其他 □12. 口腔科
□12.01 口腔内科专业
□06. 妇女保健 □12.02 口腔颌面外科专业
□06.01 青春期保健专业 □12.03 正畸专业
□06.02 围产期保健专业 □12.02 口腔修复专业
□06.03 更年期保健专业 □12.02 口腔预防保健专业
□06.04 妇女心理卫生专业 □12.02 其他
□06.05 妇女营养专业
□06.06 其他 □13. 皮肤科
□13.01 皮肤病专业
□07. 儿科 □13.02 性传播疾病专业
□07.01 新生儿专业 □13.03 其他
□07.02 小儿传染病专业
□07.03 小儿消化专业 □14. 医疗美容科
3-2 请在□中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
□15. 精神科 □30.03 临床生化检验专业
□15.01 精神病专业 □30.04 临床免疫、血清学专业
□15.02 精神卫生专业 □30.05 其他
□15.03 药物依赖专业
□15.04 精神康复专业 □31. 病理科
□15.05 社区防治专业
□15.06 临床心理专业 □32. 医学影像科
□15.07 司法精神专业 □32.01 X线诊断科专业
□15.08 其他 □32.02 CT诊断专业
□32.03 磁共振成像诊断专业
□16. 传染科 □32.04 核医学专业
□16.01 肠道传染病专业 □32.05 超声诊断专业
□16.02 呼吸道传染病专业 □32.06 心电诊断专业
□16.03 肝炎专业 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业
□16.04 虫媒传染病专业 □32.08 神经肌肉电图专业
□16.05 动物源性传染病专业 □32.09 介入放射学专业
□16.06 蠕虫病专业 □32.10 放射治疗专业
□16.07 其他 □32.11 其他
□17. 结核病科 □50. 中医科
□50.01 内科专业
□18. 地立病科 □50.02 外科专业
□50.03 妇产科专业
□19. 肿瘤科 □50.04 儿科专业
□50.05 皮肤专业
□20. 急诊医学科 □50.06 眼科专业
□50.07 耳鼻咽喉科专业
□21. 康复医学科 □50.08 口腔科专业
□50.09 肿瘤科专业
□22. 运动医学科 □50.10 骨伤科专业
□50.11 肛肠科专业
□23. 职业病科 □50.12 老年病科专业
□23.01 职业中毒专业 □50.13 针灸科专业
□23.02 尘肺专业 □50.14 推拿科专业
□23.03 放射病专业 □50.15 康复医学专业
□23.04 物理因素损伤专业 □50.16 急诊科专业
□23.05 职业健康监护专业 □50.17 预防保健科专业
□23.02 其他 □50.18 其他
□24. 临终关怀科 □51. 民族医学科
□51.01 维吾尔医学
□25. 特种医学与军事医学科 □51.02 藏医学
□51.03 蒙医学
□26. 麻醉科 □51.04 彝医学
□51.05 傣医学
□30. 医学检验科 □51.06 其他
□30.01 临床体液、血液专业
□30.02 临床微生物学专业 □52. 中西医结合科
4-1 人 员 情 况
(一)
职工
:
总数
其中卫生
技术人员数
其他技术
人员数
行政后勤
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
西医
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
中药
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士
口腔技术人员
其他卫技人员
中西医结合医师
其他技师
其中:
营养师
助产士
其他技士
营养士
其他中医
其他初级卫技人员
中医学徒
一技之长
研究
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
教 授
副教授
讲 师
助 教
附表4-2 人 员 情 况
(二)
管 理 人 员
其他技术人员
高级
中 级
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医师 执业 注册 健康 体检表 大厅