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关于茂名供电局“3.12”220kV金山站误拉110kV金良线空载线路刀闸的事故通报
按:
3月12日,茂名供电局发生一起因运行人员操作时没认真核对设备位置,导致误拉110kV空载线路隔离开关,保护动作并越级跳闸,造成2座220kV和2座110kV电站失压的一般电网事故。
本事故发生在省公司安全生产会议刚开完后,公司即将开展防止电气误操作专项整治之际,公司在内部1号明电也特别对近期的安全生产工作作了强调,事故性质十分恶劣,基层单位的安全生产工作未能真正做到“严、实、细”,未能真正把安全生产工作要求贯彻到实际的安全管理工作中,体现到员工的安全行为中,未能保证2007年的安全生产工作“开好局、起好步”,反映了部分单位安全生产基础依然不牢。
各单位要深刻吸取教训,大力夯实安全生产基础,把安全生产工作做细、做实。
现将本事故通报如下:
一、事故前的运行方式
金山站220kV单母线运行,220kV名金线供220kV2M母线、#1主变、220kV金六线;
220kV旁路2030开关、220kV3M母线在热备用状态。
金山站110kV单母线运行,110kV旁路1090开关、110kV3M母线在热备用状态。
110kV金良线1151线路处于检修状态。
二、事故经过
2007年3月12日,110kV潘州站改造需要在出线铁塔处跳通110kV金潘线和110kV良潘线,线路改造完毕后该线路临时调度命名为110kV金良线。
当日18时27分,220kV金山站监护人郑某、操作人邓某某按照调度要求执行操作任务为“110kV金良线1151线路由检修转运行”的倒闸操作,19时54分在后台监控机执行第18项“合上110kV金良线1151开关”的操作时,发现开关无法合上(后台监控机发出操作超时信息并显示开关在分闸位置),到110kV金良线1151线路保护屏检查保护无异常后,断开控制电源并且重新送回,再到后台监控机试合110kV金良线1151开关,但后台监控机仍显示开关在分闸位置。
接着监护人郑某、操作人邓某某到110kV金良线1151开关间隔进行检查,检查过程中闻到焦味,即打开该开关液压机构箱进行检查,发现箱内合闸线圈有明显烧焦痕迹,同时发现信号缸位置指示在分闸,判断合闸线圈已烧坏未合上开关,即汇报地调当值调度。
当值调度要求将110kV金良线1151开关由热备用转冷备用,并通知检修人员到站处理。
操作人员因未吃晚饭,考虑到检修人员到站还需要一段时间,得到当值调度同意后外出吃饭。
约21时30分,操作人员外出吃饭回到变电站,当值调度下达“110kV金良线1151开关由热备用转冷备用”事故处理操作任务。
将预先准备好的“110kV金良线1151开关由热备用转冷备用”操作票重新审核后,于21时34分开始操作;
当操作到第2项“检查110kV金良线1151开关三相确在分闸位置”时,操作人员对开关位置检查后认为开关在分闸位置。
21时38分,当操作第4项“拉开110kV金良线线路侧11514刀闸”时,发生弧光响声,110kV金良线11514刀闸由B、C相间故障发展成B、C相间接地故障,金山站110kV金良线1151保护动作(距离I段18ms出口,零序I段432ms出口,距离Ⅱ段513ms出口,零序Ⅱ段921ms出口,零序Ⅲ段1920ms出口,距离Ⅲ段2007ms出口),但因1151辅助开关在分闸位置,造成1151开关拒动。
金山站#1主变变中保护零序Ⅱ段(3.6S)和复合电压闭锁过流(3.5S)保护动作(因整定时间比茂名站220kV名金线2463零序Ⅲ段长未出口);
茂名站220kV名金线2463零序Ⅲ段(保护I屏1947ms,保护Ⅱ屏1948ms)动作出口,跳开名金线2463开关。
事故造成220kV金山站、220kV六运站、110kV石古站、110kV白石站全站失压;
经处理,于当日22时恢复了220kV金山站、六运站供电,22时20分恢复了110kV石古站、110kV白石站供电;
负荷损失约8.87MW,电量损失5556千瓦时。
现场检查,110kV金良线线路侧11514刀闸的B相及C相的动静触头有弧光灼伤痕迹,C相靠开关侧支柱瓷瓶顶部一片瓷裙损坏;
110kV金良线1151有线路保护动作出口和控制回路断线信号,开关三相本体在合闸位置但开关液压机构箱的信号缸指示在分闸位置、后台监控机1151开关指示在分闸位置。
三、事故原因分析
(一)操作人员没有认真核对设备信号,一是后台监控机发出操作超时信息并显示开关在分闸位置时,未能全面检查后台机反映开关位置状态的其他信号,未能发现TYD信号已变位;
二是虽然两次到现场检查,但都未能认真检查开关本体信号,主观从合闸线圈烧坏和辅助开在分闸位置,判断开关未能合上,造成误拉空载线路刀闸,是本次事故发生的直接原因。
(二)1151开关信号缸信号缸检修发现合闸阀铜垫片扭曲变形、卡住,合闸后辅助开关没有变位,导致后台监控机显示的开关位置与开关本体位置不对应、开关合闸线圈烧坏、11514刀闸电气防误闭锁回路失效、微机五防装置逻辑回路失效,是事故发生的重要原因。
(三)1151开关辅助开关与开关本体实际位置不对应,导致事故时本线路保护动作出口但开关拒动,是事故扩大的直接原因。
(四)经对金山电网短路电流计算校核及对保护定值核查发现,金山站110kV出线的零序Ⅱ段对全线有足够灵敏度,茂名站220kV名金线的零序Ⅲ段保护(时间定值1.5s)与金山站各110kV出线零序Ⅱ段保护(最长时间定值0.6s)按阶梯式配合进行整定,茂名站220kV名金线零序Ⅲ段保护范围刚好伸出金山站110kV母线,金山站110kV母线有母差保护作为快速保护,当出现金山站110kV线路近区短路且开关(或保护)拒动的极端条件时,会出现110kV出线的零序Ⅲ段保护与茂名站侧220kV名金线零序Ⅲ段保护失去配合。
这是事故扩大的重要原因。
四、暴露问题
(一)运行人员未能认真落实南网及省公司对安全工作“严、细、实”的要求,安全意识差,作风不严谨,行为不规范、随意。
综合素质差,执行力差,不懂得利用线路TYD等监控信息对开关位置进行综合断判,执行操作电子录音制度不到位,安全生产责任制未能真正落到实处。
(二)平顶山开关厂的LW6A-110Ⅰ型开关信号缸设计不合理,有缺陷,信号缸和开关本体的压力油路并联,会存在一条油路动作另一油路不动作的情况,造成信号缸位置与本体位置不一致的情况。
(三)保护整定不合理,未能充分按保电网的原则合理处理对电网保护整定失配点的放置问题,事故造成220kV电站全停。
(四)设备维护管理不到位,对开关本体位置观察窗及分合闸指示标志模糊、不清晰等隐患未及时消除。
(五)调度对事故处理的原则同《电气操作导则》中对事故处理的定义不一致,把缺陷处理当事故处理下达操作任务,造成运行人员在操作时没有进行操作录音。
五、反事故措施
(一)要求茂名局立即在全局快报本事故,停工整顿一周,并开展为期一个月的专项整治活动。
重点抓好电气操作接发令、填票审票、模拟操作、实际操作和操作结束报告“五个环节”,抓好防误装置、录音装置、接地线、设备标示和图纸资料“五个管理”,规范员工的作业行为,做好危险点分析及预控工作,加强“两票”的全过程动态检查,及时纠正违章行为。
(二)开展LW6同类型液压开关的专项检查与消缺整治工作,尽快消除开关本体位置观察窗标志模糊的缺陷,加快同类型开关的技改更换工作,提高设备的运行可靠性。
(三)修改变电站现场运行规程,使现场运行规程增加线路TYD等监控信息综合断判内容,加强员工综合素质的培训,提高运行人员的现场操作技能;
进一步规范运行人员在处理设备缺陷故障等突发事件时的行为,提高运行人员的事故处理能力。
(四)充分考虑各种运行方式和事故状态下的保护配合,按下层电网服从上层电网的原则,优化电网继电保护整定技术方案,确保电网安全运行。
(五)修改调度规程对事故处理标准,保证与《电气操作导则》要求相一致。
(六)加强安全生产各项工作的安全监察管理,对操作、检修、施工现场进行动态监督,加大对违章行为和安全管理不到位的部门和责任人通报、考核的力度。
六、责任分析及处理意见
对事故责任人员及责任部门的处理,由茂名供电局按内部的处罚规定进行处理。
湛江供电局35kV南昌站“11.29”带负荷拉刀闸恶性电气误操作事故快报
[按]11月29日,湛江遂溪供电局35kV南昌变电站发生一起操作人员随意使用解锁钥匙,无操作票单人操作,由于走错带电间隔,没有核对设备编号,造成带负荷拉刀闸的恶性误操作事故。
这起事故虽然没有造成人员伤亡和设备损坏,但事故性质十分恶劣,事故教训深刻,反映出公司系统部分基层单位在安全生产方面存在漏洞,员工的执行力存在层层衰减现象,未能认真落实南网、省公司有关的安全生产规章制度和铁的纪律,安全生产管理工作存在死角。
现阶段基建、大修技改工作任务繁重的情况下,各单位必须提高认识,保持清醒的头脑,必须不折不扣地严格执行安全工作规程制度,按计划有条不紊地开展各项生产工作,各级领导干部应加大力度狠抓现场安全生产工作,多下现场,加强安全生产监管力度,确保安全生产工作可控、在控,确保公司系统安全生产稳定运行。
一、事故前运行方式:
35kV南昌站#2主变运行,由于35kV洋青站改造工程的需要,洋青站35kV青昌线开关拆除,因此,南昌站35kV青昌线由110kV新桥站经35kV遂洋线T接入青昌线运行,35kV杨南线311开关处于热备用状态。
二、事故经过:
11月29日16时04分,湛江遂溪供电局输电部报35kV遂洋线#5杆C相线夹异常发热需要停电抢修处理;
16时12分遂溪供电局调度令35kV南昌站值班长全康武“断开35kV青昌线312开关,合上35kV杨南线311开关”。
由于杨南线311开关的KK开关有卡死现象,值班长全康武经请示后在开关机构箱处手动操作合闸接触器合上35kV杨南线311开关。
16时33分,全康武返回主控室报调度操作完毕,调度即令值班长全康武“将35kV青昌线由热备用转为检修状态”。
这时值班员卜晋平正在处理杨南线311开关KK开关故障,值班长全康武想抓紧时间完成操作任务,未要求值班员卜晋平停止处理杨南线311开关KK开关缺陷,在没有填写操作票的情况下独自到高压场地进行操作。
16时49分,由于全康武走错至杨南线出线间隔,并用解锁钥匙进行解锁操作,带负荷误拉35kV杨南线3114线刀,造成35kV杨柑站杨南线311开关过流跳闸、南昌站全站失压的恶性电气误操作事故,损失负荷约3500kW,经处理于18时42分恢复送电。
现场检查3114线刀轻微烧伤,没人员受伤。
三、事故初步原因及分析
1、操作人员违章操作,没有填写操作票,走错间隔,没有认真核对设备编号,使用解锁钥匙解锁并单人操作,操作全过程未执行操作录音,导致带负荷误拉35kV杨南线3114线刀,是造成事故的直接原因。
2、值班调度员对变电站发布指令不清晰,受令人接令后没有复诵,没有做好记录,凭记忆操作,是造成事故的直接原因之一。
3、35kV南昌站为有人值班站,变电站的站长实际工作为值长,进行三班倒值班,但由于变电站的安全工作缺乏系统管理,是造成事故的间接原因。
4、湛江遂溪供电局未能严格贯彻和落实对上级有关安全生产的规章制度,安全工作落实不到位也是造成事故的间接原因。
1、遂溪供电局对这次恶性误操作事故的严重性认识不足。
事故上报不及时,事故信息报告制度执行不力。
2、运行人员思想麻痹,工作责任心不强,安全意识淡薄,有章不循,电气操作行为不规范,未能吸取同类事故的教训,没有真正树立与“违章、麻痹、不负责任”三大安全敌人做坚决斗争的信念。
3、运行管理部门管理不严,特别是对110kV等级以下边远的变电站的安全生产监管工作未能切实落实到位,安全运行管理有关规章制度的执行流于表面。
4、遂溪供电局“防误操作装置解锁钥匙管理使用规定”未能按南网要求及时修编。
钥匙使用未能严格审批把关,只是经站长值长批准就可使用,降低了解锁钥匙的使用限制标准。
而且解锁钥匙和其他钥匙存放一起,解锁钥匙和封条使用形同虚设,解锁钥匙的使用时失去监督管理。
广州供电分公司“4.8”220kV番禺变电站带电挂地线恶性电气误操作事故快报
按:
4月8日,广州供电分公司220kV番禺变电站操作人员在执行安全隔离措施操作任务时,由于走错间隔,造成一起将临时接地线挂到运行带电线路上的恶性电气误操作事故。
该事故反映了安全管理规章制度贯彻不到位,安全问题和漏洞始依然存在,暴露出基层部分单位班组人员习惯性违章相当严重,未能长期树立与“安全三大敌人”作斗争的信念。
现将这起事故快报如下。
一、事故经过
4月8日,220kV番禺变电站更换110kV番基线、番城乙线、番莲线三个间隔出线构架绝缘子。
在工作前,发现各间隔线路的阻波器瓷瓶太脏,决定增加清抹任务(不是工作票所列工作内容)。
上午10时40分,番基线间隔工作结束,11时15分,番城乙线间隔工作结束。
10时55分,监护人何光锐、操作人李启颖执行110kV番莲线由运行状态转检修状态的操作任务,准备更换番莲线间隔绝缘子安全隔离措施。
11时11分,按操作票操作完毕。
因临时增加的清抹阻波器瓷瓶工作任务,需在阻波器线路侧增加一组临时接地线。
何、李两人经站长梁志江同意后,决定拆除刚结束工作的番城乙线间隔临时接地线,装到番莲线上。
然后,两人进入番南线间隔,拆除番城乙线和番南线间隔间的临时安全围栏,进入番城乙线间隔拆临时接地线(图1)。
11时18分,何、李两人拆下番城乙线临时接地线,错误认为番城乙线间隔旁边的番南线间隔是番连线间隔,进入番南线间隔,在没有核对设备名称、编号及验电的情况下,直接把接地线接到运行中的110kV番南线线路侧,造成110kV番南线番禺站侧零序保护动作,开关跳闸,重合成功,市头、莲花山两电厂机组解列,番南线OY引下线被烧断。
监护人何光锐站在110kV番南线OY支柱旁,被临时接地线的接地端火花灼伤左前臂及手背,经医院鉴定为浅2度烧伤(面积较小,轻伤),经番禺人民医院治疗后当天已出院。
操作人李启颖站在绝缘梯上未受伤。
二、事故原因分析
1、操作人误认为带电间隔是检修间隔,操作前没有核对设备名称及编号,没有验电,是事故发生的直接原因。
2、监护人没有履行安全监护职责,监护不到位,在没有核对设备名称、编号及验电的情况下,允许操作人进行挂地线的操作,是事故发生的主要原因之一。
3、操作人员擅自拆除临时安全围栏,进入带电间隔,是事故发生的主要原因之一。
4、临时增加工作任务没有通知工作票签发人,并征得同意,没有按规定重新办理工作票,并填写相应的操作票,同时工作票也没有履行双签发,以致操作行为、监护行为失控,也是事故发生的主要原因之一。
5、该站站长没有认真履行职责,工作把关不严,认可工作票同工作任务不符及操作人员无票操作的行为,没能按规定要求解除番城乙线的安全隔离措施,也是造成事故的原因之一。
三、事故暴露问题
1、操作人员安全意识淡薄,自我保护意识差,未能时刻树立起同安全“三大敌人”作斗争的理念,未能吸取同类事故的深刻教训。
2、基层班组对有关制度的执行意识淡薄,执行力层层衰减,有章不循,有章不依的习惯性违章依然存在。
3、临时安全围栏设置不规范,未有起到警示、隔离的作用,作业行为存在严重缺陷。
四、防止措施
1、各供电分公司要深刻吸取该恶性误操作事故教训,对照暴露的问题,开展一次全面的安全检查整顿,使员工树立起与“违章、麻痹、不负责任”三大敌人作长期斗争的信念,做好相应的整改工作。
2、认真抓紧抓好基层班组的安全培训和安全学习,切实加强基层班组人员的安全素质及技能,提高安全的防范能力,提高对安全规程的理解力和执行力,规范员工作业行为,力保员工在工作中做到“零违章”。
3、认真按《关于开展“两票”及防止电气误操作专项互查工作的通知》(广电安[2005]22号文)要求,认真开展好自查互查工作,深入抓紧抓好防止电气误操作的反事故措施,切实加强管理,要按照“严、细、实”的要求抓好“两票”和防误操作工作,严禁无票工作,无票操作。
4、各单位要加强现场临时安全措施的设置,使安全措施真正起到安全隔离作用;
工作中,严禁运行人员及施工人员擅自改动、拆除临时安全措施,确保安全措施的有效性。
珠海供电局“12.24”110kV鹤洲变电站110kV鹤榕线带电合接地刀闸恶性电气误操作事故快报
[按]2005年12月24日,珠海供电局110kV鹤洲变电站发生一起因操作人员未核对设备名称、编号,走错位置,造成110kV线路带电合接地刀闸的恶性电气误操作事故。
该事故发生在公司三令五申加强安全生产,确保公司年度安全生产目标的情况下,暴露出部分基层单位对公司安全文件、会议精神的理解和执行在层层衰减,公司在强烈呼吁安全生产要求,有的基层班组还是我行我素、充耳不闻。
各单位应在如何提高执行力,如何深入理解和贯彻公司的文件和会议精神上下苦功,把眼睛放于生产第一线,重视细节管理,想方设法、千方百计使每位员工不折不扣地理解和执行每个规程、规定和要求。
当前到了年末的最后冲刺阶段,也正处于施工作业繁忙时期,保证安全目标、工作任务完成的关键时刻,各单位更要认真深入审视每项工作,提高安全警惕,冷静思考,科学合理安排好各项任务。
各级领导要将着眼点放在生产一线,要清楚知道你所管辖的部门、班组每天的工作,知道在干什么、做什么,有那些危险项目和危险点,采取了何预防措施,这些措施是否落到了实处,处理好“安全、质量、进度”的关系,确保每项工作安全高质完成,实现公司的年度安全生产总体目标。
一、事故前运行方式
110kV鹤洲站、榕益站、白蕉站和井岸站110kVⅡ段母线由110kV红旗站红鹤线122开关供电。
鹤洲站除110kV鹤榕线125开关在运行状态外,全站其它设备均已停电。
鹤洲站微机五防系统因站用电停电退出运行,需使用解锁用具对开关、刀闸进行解锁操作。
二、事故经过及处理情况
2005年12月24日,鹤洲站按工作计划处理110kV鹤榕线间隔CT的渗漏缺陷,需将110kV鹤榕线125开关由运行转检修。
11时10分,李某某(监护人)、邝某某(操作人)持操作票开始执行“110kV鹤榕线125开关由运行转检修”的操作任务,当两人执行完“在110kV鹤榕线线路侧1254刀闸靠CT侧验明确无电压”(第14项)项目后,李某某下达了“合上110kV鹤榕线CT侧125C0接地刀闸”(第15项)命令,邝某某正确复诵无误后,未核对设备名称、编号及位置,走到了110kV鹤榕线线路侧12540接地刀闸机构旁边(见附图),同时也未核对五防编码锁编号,即用解锁钥匙打开了锁在12540接地刀闸操作把手上的编号为“12540”的五防锁,此时李某某未跟随操作人并监护其解锁过程,也未再次核对设备名称及编号,而是仍然站在125C0设备标示牌前。
11时29分,邝某某操作合上了110kV鹤榕线线路侧12540接地刀闸,因线路带电,当接地刀闸的动触头接近带电静触头时,造成110kV鹤榕线三相接地短路,110kV红旗站红鹤线开关距离保护Ⅰ段动作跳闸,110kV白蕉站、110kV榕益站和井岸站110kVⅡ段失压。
井岸站110kV备自投动作成功,切开110kV白井线开关,合上110kV母联100开关,恢复110kVⅡ段母线正常供电。
事故发生后,现场人员立即向地调报告。
11时40分,调度员确认鹤洲站鹤榕线线路侧12540接地刀闸已拉开后,经遥控合上红旗站红鹤线开关送电正常,线路恢复运行并恢复对白蕉站、榕益站供电。
12时02分,井岸站恢复正常运行方式。
经现场检查,事故造成鹤洲站鹤榕线12540接地刀闸触头轻微灼伤、不影响运行,操作人员未受伤,负荷损失约3.5万千瓦,损失电量约0.642万千瓦时。
三、事故原因分析和暴露问题
(一)事故原因分析
1、监护人和操作人违反《电业安全工作规程》(发电厂及变电所电气部分)第22条、南方电网公司企业标准《电气操作导则》第6.3.6条、第6.3.8条和广东电网公司《防止人身伤亡事故十项重点措施》第3.6条的有关规定,在操作前没有核对设备名称、编号和位置,没有认真执行操作之前“三对照”中“对照设备名称和编号无误后再操作”的要求,也未核对五防编码锁上的编号,监护人没有监护好操作人的操作过程,是事故发生的直接原因。
2、微机五防系统没有后备电源,因站用电停电退出运行,造成整个操作过程都要使用解锁钥匙解锁操作,失去防止电气误操作的技术防范,也是事故发生的主要原因。
3、110kV鹤榕线CT侧125C0接地刀闸标示牌的位置不合理,处于125C0接地刀闸和12540接地刀闸中间,没有正对125C0接地刀闸操作机构(见附图),会使操作人员产生错觉,这也是事故发生的原因之一。
(二)暴露问题
1、部分变电运行人员安全意识淡薄,未能吸取同类事故的教训,树立起同“违章、麻痹、不负责任”长期作斗争的信心和决心,有章不循依然突出。
2、变电站部分操作人员行为不规范,特别是监护人严格履行监护职责的方式、监护时站立的位置等不具体、不明确,没有达到预防事故、及时发现操作人操作错误的目的。
3、针对上级对当前安全生产工作提出的明确要求和各项规范,存在落实不到位、执行力层层衰减的现象,尤其在目前年末要求严防死守、确保安全生产目标实现、防止各类事故发生的要求下,部分人员仍然没有引起足够重视,没有把防范措施真正落实到具体工作中。
4、鹤洲站的1254户外隔离刀闸于今年11月中旬进行了更换,但变电站未将125C0接地刀闸标示牌及时装挂到准确合理的位置,运行人员在日常工作中没能觉察此隐患的存在,表明了变电站运行管理不到位,在设备改造计划、施工、验收、巡视和检查等方面都有漏洞。
5、微机五防系统作用没有得到充分的重视,该系统没配有后备电源,当站用电停电时微机五防系统同时失去工作电源停运,在使用上存在真空。
6、班组的作业危险点分析及预控没能做到“严、实、细”,没有对倒闸操作的危险点进行分析以及采取预控措施。
四、防范措施
(一)加强培训、教育工作,提高班级安全学习活动的质量,切实增强生产人员的工作责任心,使其熟知有关的工作规程规定,以使规程规定能不折不扣地得到执行;
同时,抓好班组的标准化管理,规范班前、班后会,规范作业流程,规范每个员工的作业行为、动作。
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