上肢及肩部的体格检查Word格式文档下载.docx
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对比两肩,看锁骨外端是否高突,患肩是否向下、前、内移位,前者说明肩锁关节脱位或锁骨外端骨折,后者则为胸锁关节脱位或锁骨骨折。
触诊
肩部触诊,首先要了解肩部的正常解剖结构、活动幅度及其骨性标志,肩峰在肩外侧最高点骨性突出处;
其下方的骨性高突处为肱骨大结节;
肩峰前方为锁骨外端锁骨外、中l/3交界的下方一横指、肱骨头内上方为喙突。
触诊时,用拇指、按压检查,寻找压痛点,并注意关节结构是否正常,活动时有无异常状态及摩擦音等,并应注意排除骨折。
对肩部压痛点,须和肩关节功能检查结合,来判断病变的部位。
如压痛点在肩峰前下方,一般是肱骨小结节附近的病变;
压痛点在肩峰外侧,多见于肱骨大结节附近的病变。
在望诊时如发现两侧上肢不等长,肌肉萎缩,需进行测量。
上肢的长度一般测量从肩峰至肱骨外髁或尺骨茎突的距离,两侧对比;
测量上肢周径时一般选择两臂相应的部位,并标明该部位距离肩峰或尺骨鹰嘴突的长度。
活动
肩部活动功能检查时,应固定肩胛下角,避免肩胛骨一起参与活动造成假象,因为上臂上举动作不仅仅是肩关节的运动,而是肩关节屈曲或外旋到最大幅度(90°
)的基础上,再加上肩胛骨旋转的结果,肩关节的正常活动幅度见图4-7。
特殊试验
⑴搭肩试验(杜加氏试验)正常人手搭于对侧肩部时,肘关节可以紧靠胸壁,而杜加氏试验阳性时,可见到当手搭于对侧肩部时,肘关节不能靠紧胸壁;
提示有肩关节脱位的可能。
⑵骨性三角检查肩峰、喙突和大结节三点组成三角形。
脱位时,因大结节位置变动,故所成三角形与对侧不同。
⑶肩关节外展试验此试验对于肩部疾病能作大致的鉴别。
①肩关节功能丧失,并伴有剧痛时,可能为肩关节脱位或骨折。
②肩关节炎时从外展到上举过程皆有疼痛。
③外展开始时不痛,越近水平位时肩越痛,可能为肩关节粘连。
④外展过程中疼痛,上举时反而不痛,可能为三角肌下滑囊炎。
⑤从外展至上举60~120°
范围内有疼痛,超越此范围时反而不痛,可能为冈上肌肌腱炎。
⑥外展动作小心翼翼,并有突然疼痛者,可能为锁骨骨折。
⑷肱二头肌长腱试验
①肩关节内旋试验:
让患者主动作肩极度内旋活动,即在屈肘位,前臂置于背后引起肩痛者为阳性。
说明肱二头肌长头腱鞘炎。
②抗阻力试验患者肘关节用力屈曲;
医生手握患者腕部,对抗用力,使患者肘关节伸直,若患者疼痛加剧,为抗阻力试验阳性,说明肱二头肌长头腱鞘炎。
肘部
望诊
肘部望诊需两肘裸出、两侧对比检查,首先观察肘关节的轮廓有无肿胀和变形。
轻度肿胀时,仅见鹰嘴侧窝鼓起,严重肿胀时,整个肘部粗大,甚至肘横纹消失;
梭形肿胀,多属慢性关节炎症;
一侧肿胀常因肱骨内上髁或外上髁骨折所致。
神经麻痹时,可以起广泛的肌肉萎缩。
正常肘关节伸直位时,有5°
-7°
的携带角,一般女性比男性度数稍大。
携带角增大为肘外翻,减小或前臂尺偏则为肘内翻。
肘关节的形态如有改变,应注意有否骨折和脱位。
肘关节脱位或髁上骨折时,患肢常处于半屈肘位;
肱骨髁上伸直型骨折或肘关节后方脱位时,鹰嘴后突明显;
小儿桡骨小头半脱位者,以前臂旋前畸形多见。
肱骨内髁、外髁和尺骨鹰嘴是肘关节触诊的重要骨性标志。
此三点所构成的“肘直线”和“肘三角”有无改变,对鉴别肘关节脱位和骨折有实际意义[见肘部特殊检查(3)]。
触诊时要注意压痛点的位置。
肱骨外上髁有前臂伸肌群附着,外上髁炎时(网球肘),该处压痛明显;
肱骨内上髁有前臂屈肌群附着,也可因炎症而有明显压痛;
鹰嘴部可因骨折或滑囊炎等而有压痛或肥厚感;
桡骨头可于肘后桡侧窝处触及,同时旋转前臂,可触到桡骨头转动的感觉,骨折时此窝鼓起并有压痛;
尺骨喙突在肘前不易摸到,需要以拇指在肘前深压,骨折时该处可有压痛;
尺神经位于肘后尺侧,如尺神经有病变,局部可有肥厚感,并有压痛和串麻等现象。
肱骨外上髁、内上髁、桡骨小头和鹰嘴骨折时,除局部肿胀和压痛外,可触到骨擦感和异常活动。
若前臂外展或内收活动受限,则表示内、外侧前臂屈、伸肌起点或侧副韧带的损伤,或内、外上髁撕脱骨折。
肘关节脱位或骨折时,可出现异常的外展和内收活动。
肘关节活动以屈伸为主,活动的关节主要在肱尺关节。
前臂的旋转则依赖于尺桡上、下关节和骨间膜的相互活动。
肱桡关节虽参与屈伸和旋转活动,但处于次要位置。
肘伸直位无侧方活动,但当侧副韧带损伤时,会出现异常的侧方活动。
肘关节的正常活动幅度见图4-8。
特殊检查
⑴网球肘试验[密耳氏(Mill)试验]前臂稍弯曲,手半握拳,腕关节尽量屈曲,然后将前臂完全旋前,再将肘伸直。
如在肘伸直时,肱桡关节的外侧发生疼痛,即为阳性。
⑵前臂屈、伸肌紧张(抗阻为)试验
①患者握拳、屈腕,检查者以手按压患者手背,患者抗阻力伸腕,如肘外侧疼痛则为阳性、提示肱骨外上髁有炎性病灶。
②患者伸手指和背伸腕关节,检查者以手按压患者手掌,患者抗阻力屈腕,肘内侧痛为阳性,提示肱骨内上髁的病变。
③肘三角肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴三者的关系,在伸肘位呈一直线,在屈肘90°
位构成一等腰三角形,称为肘三角。
肘后脱位时,肘三角即失去正常关系。
腕掌指部
手的自然体位(休息位)是自然半握拳状态,犹如握茶杯姿势,手部各组拮抗肌张力相互平衡。
腕关节背屈约10°
~15°
,并轻度尺偏,拇指处于对掌位,轻度外展,指腹接近或触及食指远侧指间关节的桡侧缘。
其它各指的掌指关节和指间关节均呈半屈位,食指屈曲较小,越向小指屈曲约大。
食指轻度向尺侧倾斜,小指轻度向桡侧倾斜。
当手部受伤,由于肌力不平衡,即可出现手部功能位的异常。
腕掌指部的望诊应强调对比检查,观察骨的轮廓有无畸形、软组织有无肿胀及肌萎缩等。
桡骨远端骨折可见到银叉状畸形或枪刺状畸形。
远端尺桡关节脱位时尺骨茎突向背侧凸出。
非急性损伤所引起的畸形多为神经血管损伤所致。
桡神经损伤出现腕下垂;
正中神经损伤,拇指不能作对掌,外展动作,拇指和食指不能弯曲,亦不能过伸,大鱼际萎缩。
呈猿手畸形;
尺神经损伤后,拇指不能内收,其余四指不能作内收和外展运动,第四、五手指指掌关节不能屈曲,远端指间关节不能伸直,骨间肌、小鱼际肌萎缩,呈爪形手。
此外,前臂屈肌群缺血坏死,疤痕挛缩所引起的缺血性挛缩患者也可有爪形手畸形。
因骨间肌收缩,骨折端向背侧成角。
近节指骨骨折或中节指骨骨折时(骨折线位于屈指浅肌腱止点远端),骨折端向掌侧成角。
末节指骨基底部骨折或伸肌腱远端断裂时,手指末节呈下垂位。
此外还应注意软组织肿胀的部位和范围。
鼻烟窝处饱满多为舟状骨骨折。
两侧近端指间关节呈对称性梭形肿胀,多为类风湿性关节炎。
沿肌腱的肿胀多为腱鞘炎或肌腱周围炎。
整个手指呈杵状指,多为肺原性心脏病、支气管扩张或发绀型先天性心脏病等疾患。
手指震颤,多见于甲状腺功能亢进、震颤麻痹、慢性酒精中毒等。
震颤性麻痹患者,运动时震颤减轻或消失,静止时出现。
如震颤轻微,可叫病人闭眼,双手前平举,在其双手背上放一张纸,可见倒纸的抖动。
三岁以下的婴幼儿疾病,望指纹(在食指掌面桡侧的浅表静脉)的颜色可作为辨别病情轻重的参考。
食指第一节为风关,第二节为气关,第三节为命关。
正常指纹,色呈浅红,隐现于风关之内。
如纹色鲜红为感受外邪,色紫为热感,色青为惊风,色淡多属虚寒症。
纹色见于风关为病轻,至气关为病重,透过命关则病笃。
腕掌指部的触诊应注意压痛点、肿块和叩击痛。
桡骨茎突处压痛,多系拇短伸肌、拇长展肌腱鞘炎;
掌指关节掌侧处压痛,多见于第1、2、3、4指腱鞘炎。
掌侧腕横纹中央区压痛且伴手指放射痛和麻木感,为腕管综合征,提示正中神经受压;
“鼻烟窝”肿胀和压痛,表示舟状骨骨折。
下尺桡关节处压痛,尺骨茎突高凸且有松弛感,为下尺桡关节分离;
远侧和近侧指间关节侧方压痛或伴有侧向活动,为侧副韧带损伤。
腕掌部的骨折多在骨折断端有明显肿胀、压痛、畸形和骨擦音,轴心叩击痛,临床上应仔细检查。
腕部背侧触及局限性肿块,且肿块可顺肌腱的垂直方向轻微移动,但不能平行移动者,通常为腱鞘囊肿。
腕关节有内收、外展、背伸和掌屈功能。
腕关节的正常活动幅度见图4-9
⑴握拳试验患手握拳(拇指在里、四指在外),腕关节尺偏:
桡骨茎突处疼痛为阳性,提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎(图4-10)。
⑵屈腕试验将患者腕关节极度屈曲,即引起手指麻痛,为腕管综合征的体征。
上肢的一些检查试验
1、腕伸肌紧张试验:
Millssign患者伸直患侧肘关节,前臂旋前,检查者将患侧腕关节屈曲,若患者肱骨外上髁上疼痛即为阳性。
提示肱骨外上髁炎。
2、Cozentest:
即前臂伸肌张力试验。
屈曲肘关节,尽量将前臂旋前,然后伸肘,如肱骨外上髁疼痛即为阳性。
3、Thechairtest:
患者伸肘,肩前屈60°
,双手举一椅子,如举起困难或伴有肱骨外上髁疼痛即为阳性。
4、THomsentest:
患者紧握拳,背伸腕关节、伸肘,当患者背伸腕关节时检查者用力抵抗并使之屈曲,肱骨外上髁疼痛即为阳性。
5、Hutertriangle:
正常情况下,肘关节伸直时,肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴突在一条直线上;
肘关节屈曲时,三者连线呈一等腰三角形。
肱骨髁上骨折时三者位置关系不变,
肘关节脱位时,三者关系发生改变。
6、芬克斯征:
Finkelseinsign或Finkel-steinsign患者拇指握于掌心,使腕关节被动尺偏,桡骨茎突处出现疼痛即为阳性,为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的体征。
7、杜加征:
Dugassign患肢肘关节屈曲,手放于对侧肩关节上,则肘部不能与胸壁相贴;
或肘部能与胸壁相贴,但手不能放于对侧肩上即为阳性。
提示肩关节脱位。
31、直尺试验:
Hamiltonsign以直尺置于上臂外侧,一端紧贴肱骨外上髁,则另一端不能贴及肩峰。
如另一端能贴及肩峰则为阳性。
8、GerberDrawertest(GanzDrawertest):
即肩关节前方不稳抽屉试验。
将患肢上肢外展90度,放松置于检查者身体侧方,轻度屈曲外旋。
用一手拇指置于喙突,余四指置于后方固定肩胛骨。
使用另一手向前拉动肱骨头。
患者如出现异常活动、疼痛和恐惧感为阳性,两侧对比。
提示肩关节前方不稳。
9、肱二头肌长头紧张试验:
Yergasontest患者屈肘,前臂旋后,检查者给与阻力。
当有肱二头肌长头肌腱炎时,结节间沟区有疼痛。
10、叶加森(Yergason)试验。
主要用于诊断肱二头肌长头腱或肱二头肌长头肌腱炎
检查时嘱患者屈肘90°
,医者一手扶住患者肘部,一手扶住腕部,嘱患者用力屈肘、外展、外旋,医者给予阻力,如出现肱二头肌腱滑出,或结节间沟处产生疼痛为阳性征,前者为肱二头肌长头腱滑脱,后者为肱二头肌长头肌腱炎
11、Hawkintest:
即冈上肌撞击试验。
患者站立,肩外展90°
,检查者内旋患者肩关节,运动时感觉疼痛即为阳性。
提示冈上肌肌腱损伤。
12、Dawbarnsign:
患急性肩峰下滑囊炎时,患肢上臂紧贴在胸壁前面,肩峰前缘下方可有触痛,如上臂外展,滑囊移位于肩峰下,疼痛消失为阳性。
13、Tinelsign:
腕部正中神经Yinel征,检查者手指轻叩腕部正中神经处,该神经支配区麻木为阳性。
提示正中神经受卡压。
14、Phalentest:
患者双腕完全屈曲1~2min,正中神经支配区出现麻木或麻木加剧,即为阳性。
提示腕管综合症。
阳性率为70%。
15、肘外翻挤压试验
肘关节伸直位,检查者一手握腕,一手扶患肘,并使其外翻,若有疼痛,则为阳性,提示桡骨小头骨折。
16、夹纸试验
即Froment试验,临床上用来检查尺神经是否有损伤。
检查方法:
检查者将一纸片放在病人手指间,让病人用力夹紧,如检查者能轻易地抽出纸片,即为阳性。
临床意义:
夹纸试验是尺神经麻痹的主要检查方法之一。
本试验阳性对尺神经麻痹有较高的诊断价值。
手指间夹持物品的力量来源于手内部的骨间肌,其神经支配为尺神经。
尺神经麻痹,骨间肌弛缓无力,所以夹持纸片很易抽出,该试验为阳性。
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