神经内科疾病诊疗常规.doc
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神经内科疾病诊疗常规.doc
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神经系统疾病诊疗规范
第一节周围神经疾病
多发性神经病
【病史采集】
1.偏食、挑食或营养缺乏,慢性胃肠道疾患及妊娠史、手术史。
2.各种急慢性中毒、长期应用某些药物和(或)疫苗接种史,化学毒物接触史、酗酒等。
3.慢性躯体性疾病:
如糖尿病、尿毒症、血卟啉病、粘液性水肿、结缔组织病、恶性肿瘤等。
4.家族中有无类似遗传病史。
5.四肢末端麻木、无力或有刺痛。
皮肤、毛发、指(趾)异常和泌汗异常。
6.诊疗经过及疗效如何。
【物理检查】
1.一般检查:
内科一般检查,注意皮肤、毛发、指(趾)甲改变。
2.专科检查:
(1)四肢远端肌力、肌营养,反射、步态。
(2)感觉检查:
包括浅感觉、深感觉。
(3)自主神经:
注意泌汗功能。
【辅助检查】
1.实验室检查:
血、尿、粪常规,血沉、电解质、血糖及与本病有关的其他检查。
2.器械检查:
肌电图、心电图、胸片、神经传导速度及(或)神经活检等。
【诊断要点】
诊断主要依据临床表现特点,即肢体对称性末梢型感觉障碍、下运动神经元瘫和(或)自主神经障碍。
病因需根据病史、病程、特殊症状及有关实验室检查综合分析确定。
【鉴别诊断】
1.神经官能症。
2.格林-巴利综合征。
3.脑血管疾病后遗症。
【治疗原则】
1.查找病因,积极治疗原发病。
2.急性期卧床休息。
3.大剂量B族维生素、辅酶A、ATP等药物。
4.适当止痛,必要时可应用糖皮质激素。
5.恢复期针灸、理疗、按摩、主动及被动运动。
【疗效标准】
1.治愈:
疼痛缓解,感觉基本恢复正常,肌力恢复至4级,生活可自理。
2.好转:
疼痛缓解,感觉部分恢复,肌力恢复至3级,生活尚需帮助。
3.未愈:
症状和体征未缓解。
【出院标准】
达到治愈或好转标准者可出院,可门诊随诊治疗。
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
【病史采集】
1.询问病前有否上呼吸道或消化道感染症状,少数有疫苗接种史。
2.肌无力:
出现时限、部位、发展特点、程度。
3.感觉异常:
部位、性质、出现时限、发展特点、程度。
4.颅神经损害症状:
复视、吞咽、言语障碍等。
5.是否伴有呼吸困难、心悸,以及植物神经功能障碍的症状。
6.诊疗经过及其效果。
【物理检查】
1.内科全身检查,尤其注意有无呼吸困难。
心脏功能检查,皮肤颜色、营养状况。
2.专科检查:
(1)颅神经:
视力、眼底、眼球运动、面部感觉及面肌运动、吞咽肌运动等。
(2)四肢肌力、肌营养、肌张力、腱反射病理征。
(3)深、浅感觉检查。
(4)自主神经:
出汗功能,括约肌功能。
【辅助检查】
1.实验室检查:
血、尿、粪常规,电解质、血沉、血清免疫球蛋白、病毒学、肾功能。
呼吸困难者宜做血气分析,肺部感染者宜做痰培养+药敏。
脑脊液检查,注意动态观测脑脊液蛋白变化与白细胞比例关系。
2.器械检查:
(1)心电图。
(2)神经传导速度。
(3)肌电图。
【诊断要点】
根据病前1~4周有感染史,急性或亚急性起病,四肢对称性弛缓性瘫痪,可有颅神经损害,脑脊液蛋白-细胞分离现象以及电生理改变可作出诊断。
【鉴别诊断】
1.急性脊髓炎。
2.全身性重症肌无力。
3.周围性麻痹等。
【治疗原则】
1.严密观察病情变化,防治各种并发症,全身支持治疗。
一旦出现呼吸麻痹应及时插管或气管切开,呼吸机辅助呼吸,保持呼吸道通畅。
2.血浆交换疗法。
3.大剂量免疫球蛋白治疗。
4.酌情慎用皮质类固醇。
5.酌情应用抗生素。
6.恢复期被动和主动运动,针灸、按摩及理疗瘫肢。
【疗效标准】
1.治愈:
瘫痪肢体肌力恢复至4级以上。
2.好转:
吞咽功能、自主呼吸基本恢复正常。
颅神经功能部分恢复,瘫肢肌力提高1~2级。
3.未愈:
临床症状及体征无改善。
【出院标准】
凡达到治愈或好转标准者可出院,门诊随诊。
第二节脊髓疾病
急性脊髓炎
【病史采集】
1.起病年龄,好发于青壮年。
2.病前1~2周是否有上呼吸道感染史或有疫苗接种史。
3.诱因:
受凉、劳累、外伤等诱发因素。
4.起病时限、特点,是否伴有疼痛以及“束带感”,视力改变。
5.肢体无力部位、严重程度,是否伴有括约肌功能异常,是否出现吞咽、发音、呼吸障碍。
6.诊疗经过,效果如何,是否合并腰骶溃烂、小便异常。
【物理检查】
1.内科系统全面检查,注意呼吸情况。
脊柱有无外伤、畸形,棘突有无压痛,褥疮有无形成。
2.专科检查:
(1)颅神经检查:
注意视力、眼底、吞咽、构音检查。
(2)运动:
肌力、肌张力、肌营养。
(3)反射:
包括深浅反射、病理反射。
(4)感觉:
深浅感觉检查,注意其节段性。
(5)自主神经:
皮肤营养、指(趾)营养、泌汗功能、括约肌功能。
【辅助检查】
1.实验室检查:
血、尿、粪常规。
并发肺部感染、泌尿道感染、褥疮时宜做相应培养+药敏试验。
2.腰穿检查:
脑脊液动力试验(Queckenstedt试验)、常规、生化。
3.器械检查:
(1)胸片(合并肺部感染时)。
(2)脊柱X线检查(按损害平面推算)。
(3)脊髓CT、MRI(诊断不明确时)。
【诊断要点】
1.急性起病,病前有感染或疫苗接种史,迅速出现脊髓横贯性损害。
2.出现损害平面以下肢体中枢性瘫痪,传导束性感觉障碍,括约肌功能障碍。
3.脑脊液压力不高,白细胞正常或轻度增高,蛋白轻度增高。
4.脊髓MRI可见病变部位脊髓增粗。
【鉴别诊断】
1.急性硬脊膜外脓肿。
2.脊柱结核。
3.脊柱转移肿瘤。
4.视神经脊髓炎。
5.脊髓出血。
诊断不明确者宜做相应检查。
【治疗原则】
1.急性期:
(1)糖皮质激素治疗为主:
用氢化可的松100~200mg静脉滴注,每日一次,7~10天后如病情稳定可改为泼尼松口服,40~60mg/d,随着病情好转,逐渐减量。
(2)适当抗生素防治感染。
(3)加强护理、导尿、防褥疮、防治坠积性肺炎等。
(4)加强全身营养和支持疗法。
2.恢复期:
加强瘫肢功能锻炼,防止足下垂、肢体痉挛及关节挛缩。
【疗效标准】
1.治愈:
瘫痪肢体肌力恢复至4级以上,感觉恢复,植物神经功能明显改善。
2.好转:
瘫痪肢体肌力提高1~2级,感觉障碍有一定程度恢复,植物神经功能好转。
3.未愈:
肢体瘫痪、感觉障碍及括约肌功能障碍均无改善。
【出院标准】
住院4~6周,达到好转或治愈标准即可出院。
第三节脑血管疾病
短暂性脑缺血发作
【病史采集】
1.发病年龄、诱因。
2.发作形式、持续时间、复发形式。
3.恢复完全否,是否留有后遗症。
4.既往是否有糖尿病、高脂血症、高血压、动脉炎等病史。
【物理检查】
1.全身检查:
体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。
2.专科检查:
(1)大血管搏动情况,有无杂音;
(2)心脏有无杂音,节律规则否,大小等;
(3)发作时体征。
【辅助检查】
1.实验室检查:
血糖、血脂、血常规、尿常规、粪常规。
2.器械检查:
(1)动脉系统及心脏彩超,经颅TCD;
(2)血液流变学,颈椎片等;
(3)头部CT、MRI检查,必要时行DSA或MRA检查。
【临床诊断】
多数病人年龄50~70岁,突然发病,持续时间为5~20分,最长不超过24小时;症状恢复完全,常反复发作,多为刻版性。
根据颈动脉系统和椎基底动脉系统不同而表现不同。
1.颈动脉系统TIA:
发作性偏瘫或单瘫,可伴失语、偏身感觉障碍及偏盲。
2.椎基底动脉TIA:
阵发性眩晕、恶心。
呕吐,很少耳鸣,可有一侧或两侧视力障碍或视野缺损,也可出现复视,眼震,共济失调,平衡障碍,构音障碍及交叉瘫。
3.实验室检查有时可发现高血压,高血糖,血液高凝等,有时也可发现心脏的节律异常及杂音等。
【鉴别诊断】
1.局限性癫痫。
2.美尼尔氏病。
【治疗原则】
1.病因治疗:
调整血压,治疗心律失常,纠正血液成分异常。
2.药物治疗:
(1)脑血管扩张剂及扩容积:
陪他啶、低分子右旋糖酐、维脑路通、血塞通等。
(2)抗血小板聚集剂:
阿司匹林、抵克立得等。
(3)抗凝治疗:
抗凝治疗适应证:
TIA频繁发作,程度严重,发作症状逐次加重,无明显抗凝治疗禁忌证(出血倾向,溃疡病,严重高血压,肝、肾疾病)宜及早进行。
使用时行凝血酶原时间和活动度监测,最初数日每日检查,凝血酶原活度维持在20%~30%以后每周监测1次。
治疗期间严密注意出血并发症。
使用抗凝治疗应签署自愿书。
亚急性细菌性心内膜所致TIA脑栓塞禁用。
可用肝素、低分子肝素、双香豆素等。
(4)钙拮抗剂:
尼莫地平、尼卡地平、西比灵等。
(5)中药治疗:
(6)外科治疗:
如TIA由动脉硬化等致明显动脉狭窄或闭塞,可用外科手术治疗。
脑梗死
【病史采集】
1.易患因素:
高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心律不齐。
2.诱因、起病形式:
静态,低动力循环等,起病急缓,症状达高峰时间。
3.症状:
(1)颈动脉系统CI:
偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。
(2)椎基底动脉系统CI:
眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。
【物理检查】
1.全身检查:
体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。
2.专科检查:
(1)颈动脉系统CI:
三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及/或尿潴留、精神症状。
失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。
(2)椎基底动脉系统CI:
眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。
3.原发病的检查:
(1)心脏:
大小、节律、杂音。
(2)大血管:
搏动、血管杂音等。
(3)其它栓子来源:
如骨折、后腹膜充气造影等。
【辅助检查】
1.实验室检查:
血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、血沉、肝肾功能、血培养+药敏(亚急性细
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