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(1))术前应用镇静剂,可缓解患者的紧张情绪、焦虑或恐惧,还有利于抑制喉反射和咳嗽反射及恶心呕吐;
常用安定10mg,肌注,术前30分钟。
(2))年老体弱、COPD、对镇静剂高度敏感的患者,术前应用镇静剂,可诱发
低氧血症及高碳酸血症,并增加纤支镜检查的并发症,因此,近年来许多人不主张术前应用镇静剂,我们也不用。
2、应用抑制呼吸道分泌物药物
(1))应用抑制呼吸道分泌的药物,可抑制粘液分泌,从而保持视野清晰、增加
局麻药效果;
但不能减少已有的气道分泌物;
常用阿托品10mg,于术前1.5h,肌注。
注射后即进行检查,达不到应有的效果;
(2))应用抑制呼吸道分泌的药物可引起口干、心率增快等副作用和心律失常、使气道分泌物粘稠等并发症。
目前已有很多人不主张术前应用抑制呼吸道分泌的
药物。
我们认为,呼吸道分泌物十分影响纤支镜操作,无特殊情况,以应用为好。
(二)局麻药
1、利多卡因:
(1)浓度:
2%
(2))剂量:
2~4mg/kg/次
(3))起效时间:
1~5min
(4))安全性:
是目前最安全的气道局麻药,副作用少;
2、丁卡因(地卡因):
局麻起效快、效果好;
但毒副反应重,甚至可致心脏骤停和猝死。
国内纤支镜检查所引起的死亡,
在早期,几乎均由地卡因毒副反应所致,目前已基本不用。
(三)麻醉方法
1、鼻:
肾上腺素(或麻黄素)利多卡因混合液浸泡棉纱条塞鼻,达到收缩血管和局麻双重作用;
2、咽喉部:
2%利多卡因局部喷雾麻醉2~3次;
3、声带:
2%利多卡因2ml滴注;
4、气管支气管:
国内常用的方法有滴注法、雾化法、环甲膜穿剌法等,最常用的方法是滴注法;
于左右主支气管各滴注2%利多卡因2ml;
5、活切和刷检的局部可追加2%利多卡因2ml。
利多卡因起效慢,滴注后需5min左右起作用。
三、术中监测
(一)纤支镜检查对机体的影响及对策:
1、对血气的影响:
(1))进行纤支镜检查时,病人的PaO2下降10~20mmHg,年龄越大影响越大;
(2))PaO2下降的原因:
纤支镜部分阻塞管腔、纤支镜损伤支气管粘膜、支气管痉挛、过分吸引、术前镇静药使用不当等;
(3))预防PaO2下降的措施:
纤支镜检查时,操作要轻巧、尽量缩短操作时间、
间断吸引分泌物、术前使用镇静药要慎重、行BAL最好用370C生理盐水、预防性吸氧;
2、术中吸氧指征:
病人吸室内空气PaO2<70mmHg;
②PaCO2>50mmHg;
③操作时间较长超过20min,或行BAL等特殊检查,估计PaO2下降较显著者;
④老年人、体弱或肺功能较差者,应常规在吸氧情况下行FB检查;
2、对心脏的影响及对策
(1))纤支镜检查术中心律紊乱发生率达24%~81%;
表现为窦性心动过速或过
缓、室早、室上性心动过速、传导阻滞、严重者发生心肌梗塞甚至心跳骤停;
(2))心律紊乱发生的危险因素:
①冠心病;
②心电图有缺血或传导阻滞改变;
③COPD疾患及FEV1<50%者;
④服用心脏药物(如洋地黄);
⑤使用氨茶碱;
⑥年龄>60岁的患者;
(3))心律紊乱发生的原因:
①使用阿托品;
②操作时间过长;
③低氧血症;
④碱血症;
(4))预防心律紊乱的措施:
①术前行心电图及血气分析;
②术中进行心电监护;
③术中供氧;
④减少操作时间;
⑤对高危人群尽量用其他方法替代。
四、纤支镜检查获取标本注意点
(一)纤支镜检查获取标本的方法:
支气管活检、刷检、TBLB、BAL、经纤支
镜针吸术。
1、不同部位病变采取不同的方法:
(1))支气管粘膜病变:
活检、刷检及BAL;
(2))周围性肿块:
TBLB、刷检及BAL;
(3))支气管外肿块及纵隔淋巴结:
经纤支镜针吸术;
(4))两肺弥漫性病变:
BAL、TBLB和刷检。
2、支气管粘膜病变获取标本注意点:
(1))病变突向管腔:
活检容易,应先活检,后刷检;
(2))病变沿支气管壁浸润,管壁僵硬,活检较困难,应先刷检,后活检;
活检时,应使用带固定针的活检钳,活检钳尽量垂直管壁活检;
(3))粘膜下病变,粘膜表面充血水肿,较光滑,活检常表现为慢性炎症,此时活检可在同一部位进行,切去表面粘膜,可取到粘膜下深层病变组织。
3、周边性肿块获取标本注意点:
(1))采取各种方法,弄清病变确切部位,是准确取得合格标本的最基本条件;
(2))在荧光透视引导下进行检查,是活切取得成功的必要条件;
(3))通常取标本的顺序是活检→刷检→BAL;
(4))活检时,活检钳易从肿块旁边支气管滑过,不能进入肿块内,导致活检常常失败;
因此,周边性肿块活检时,当活检钳抵达肿块边缘时,稍加力直刺进入肿块内活切,成功机会较多。
4、两肺弥漫性病变获取标本注意点:
(1))两肺弥漫性病变获取标本的顺序是BAL→活检→刷检;
三者联合应用可提高阳性率;
(2))肺活检有在荧光透视下和无荧光透视下的“盲取”两种方法;
(3))“盲式”肺活检,要求术者的纤支镜检查技术需十分熟练。
活检通常选择在病变较密集的部位,以右下肺钳取标本最方便,但一般不选择中叶或舌段;
当活
检钳抵达肺边缘时,因触及胸膜,患者常感觉胸痛,此时,应将活检钳后撤2cm,于患者深吸气末张开活检钳,再嘱患者在深呼气末屏住气,活检钳向前进1cm或遇阻力时,关闭活检钳,最大限度地钳取组织,后慢慢退出;
“盲式”肺活检,通常只在一侧肺进行;
(4))在荧光透视下进行肺活检,其基本操作技术与“盲式”肺活检相同;
由于病
变部位选择准确,容易获得成功;
且活检钳进入深浅恰当,气胸发生率较低;
(5))BAL通常选择在中叶或舌段进行,或选择在病变密集处。
(6))刷检通常选择在病变较密集的部位进行,可重复操作。
5、纤支镜下针吸活检注意点
(1))纤支镜下针吸活检(TBNA)适应症:
①肺门、纵隔淋巴结肿大;
②气管、支气管粘膜增厚;
③气管、支气管外肿块。
(2))针吸方法
①纤支镜插入,到达针吸部位后,与胸部CT或胸片进行对比判断,确定针吸方位;
②用纤支镜专用活检针经纤支镜送入,待针头前端露出纤支镜后将针尖拔出
针鞘,直视下以尽可能垂直于支气壁方向刺入病灶内,深度约0.5~1.2cm(根据CT判断进针深度),然后拔出针芯,接50ml注射器持续负压吸引,并将穿刺针
上下往复穿刺抽吸3~5次,停止抽吸,将针尖退回鞘内,再退出穿刺针。
将吸取物轻轻推在玻片上,涂片;
如吸取物较多,让其堆集成块,送病理检查。
(3)注意点
①术者要掌握纤支镜检查技术,熟知纵隔解剖,十分了解穿刺肿块的解剖位置;
②穿刺针在到达穿刺部位前,一定先缩在外鞘内,以免损伤气管和纤支镜;
③穿刺针尽可能取垂直于支气管壁方向,从两个气管软骨环之间刺入;
④联合活检、刷检及冲洗等检查,以提高阳性率;
⑤TBNA虽较安全,但应注意气胸、出血等严重并发症发生。
五、老年人纤支镜检查注意事项
(一)老年人各器官的变化特点:
1、呼吸器官的特点:
(1))老年人呼吸道结构明显退化;
(2))呼吸功能减退:
肺活量、肺总量、最大通气量及弥散功能均减低;
而残气量及闭合气量逐渐增加、气道阻力增高;
动脉氧分压下降。
2、老年人心血管变化:
(1))心脏增大、重量增加;
(2))心瓣膜、心内膜及乳头肌硬化→顺应性↓
(3))血管硬化及弹性↓→冠状动脉硬化;
(4))血压↑
3、老年人免疫功能↓→机体防御功能↓。
(二)老年人纤支镜检查注意事项
1、老年人纤支镜检查的安全性及并发症与年轻人比较虽无明显差异,但由于老年人上述各器官的变化特点,更易发生并发症;
2、禁忌症掌握更加严格:
除纤支镜检查的一般禁忌症外,老年人容易出现下列情况,需特别注意,纤支镜检查要慎重:
①体弱、一般情况差不能耐受者;
②精神不正常,不能配合者;
③既往有慢性心血管疾病如冠心病、高血压、频发心律紊乱及主动脉瘤等;
④有慢性呼吸道疾病伴严重呼吸功能不全,PaO2<60mmHg;
⑤有肺大泡、肺内动静脉瘘不宜进行检查;
3、老年人要详尽询问病史、全面仔细体检;
4、每位病人需作心电图及检查血小板、出凝血时间;
有慢性呼吸系统疾病者,则需检查肺功能及动脉血气分析;
5、若发现有血压过高、心律紊乱、心电图明显异常、大咯血及上呼吸道急性感染等,应先给予相应的处理,力求符合检查要求时,才行检查;
6、患者需拍正侧位胸片,了解病变情况;
若行肺活检,则术前必需作好定位,必要时拍胸部CT,协助定位;
7、操作前要向病人详细介绍检查的意义及要求,训练呼吸和屏气使患者消除
顾虑,积极配合,减少因过度紧张引起的各种并发症;
8、术前必须禁食3小时以上,以防呕吐或食物返流→吸入性肺炎;
9、术前用药:
因老年人对刺激反应较迟钝,若无精神紧张,可不用镇静剂,尤其是COPD患者,使用镇静药更应慎重,以防加重呼吸功能不全;
老年人多
年老体弱,肺功能不全,应尽量减少麻醉药用量;
10、老年人多有程度不同的心肺功能不全,纤支镜检查中需心电监护及血氧饱和度监测,一旦发现有不良反应,应立即停止操作;
11、老年人纤支镜检查最好在吸氧状态下进行;
12、进行BAL,生理盐水温度需370C左右,灌液量易偏少。
13老年人行纤支镜检查,术者操作要熟练、动作要轻柔、尽可能缩短操作时间。
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