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其起始阶段(数小时至72小时)表现为肺泡内有大量中性多形核白细胞为主要成分的炎性渗出物,而后(3天后)肺泡内巨噬细胞增多并取代白细胞而形成以肺泡巨噬细胞占绝对优势,少量中性多形核白细胞、脱落的上皮细胞。
•2.尘细胞性肉芽肿(或结节)
•在巨噬细胞性肺泡炎的基础上,粉尘和含尘巨噬细胞(尘细胞)可在肺组织的呼吸性细小支气管及肺泡内、小叶间隔、血管及支气管周围、胸膜下及区域性淋巴组织内聚集形成粉尘灶即尘斑或尘细胞肉芽肿或结节。
•3.尘性纤维化
•当肺泡结构受到严重破坏,不能完全修复时,则为胶原纤维所取代而形成以结节为主的结节性肺纤维化或为弥漫性肺纤维化或两者兼而有之。
矽肺时常见有典型的结节性纤维化,晚期在结节和间质纤维化的基础上可形成块状纤维性病灶。
•(三)、尘肺的病理类型和诊断
•1.尘肺的病理分型
根据我国尘肺病理诊断标准,分为三型:
结节型尘肺病变以尘性胶原纤维为主,伴有其他尘性病理改变的存在。
如最常见的矽肺和以矽尘为主的其他混合型粉尘所致的尘肺。
弥漫纤维化型尘肺病变以肺的尘性弥漫性胶原纤维增生为主,伴有其他尘性病变。
如石棉肺及其他硅酸盐肺,和其他含矽量低的粉尘所致的混合型尘肺;
尘斑型尘肺病变以尘斑伴有灶周气肿为主,并有其他尘性病变的存在。
如单纯性煤肺和其他煤系尘肺,以及一些金属尘肺。
•2.尘肺的病理诊断
•尘肺病的病理诊断和尘肺的X线诊断一样,必须严格按照国家标准的规定来执行。
首先是定性诊断,即根据职业史和病变的性质进行尘肺的命名和病理分类;
其次,根据标准作出尘肺的分期;
再次,作出相关的并发病的诊断。
•GBZ25-2002尘肺病的病理诊断标准
•Ⅰ期尘肺的病理诊断:
•A.全肺各切面眼观及镜检尘肺结节总数在20个以上;
•B.全肺各切面眼观及镜检尘肺结节总数在10个以上,伴接近1级/1度肺弥漫性肺纤维化;
•C.尘性弥漫性肺纤维化1级1度以上;
•D.全肺尘斑-气肿面积占50%以上。
•Ⅱ期尘肺的病理诊断:
•A.全肺各切面眼观及镜检尘肺结节总数在20个以上,伴接近1级/1度肺弥漫性肺纤维化;
•B.尘性弥漫性肺纤维化2级2度以上;
•C.全肺尘斑-气肿面积占75%以上。
•D.全肺各切面眼观及镜检尘肺结节总数在50个以上;
•Ⅲ期尘肺的病理诊断:
•A.肺内出现尘性块状纤维化,并伴有1期尘肺病变基础;
•B.尘性弥漫性肺纤维化3级3度以上;
•五、尘肺病的临床表现
•一、症状
•1、咳嗽:
和合并症有关;
•2、咳痰:
主要是由于呼吸系统对粉尘的清除导致分泌物增加有关;
•3、胸痛:
胸痛的部分原因可能是纤维化病变的牵扯作用,特别是有胸膜的纤维化及胸膜增厚,藏层胸膜下的肺大泡的牵拉及张力作用等。
•4、呼吸困难:
是尘肺病人固有的症状,且和病情的严重程度有关。
•5、咯血:
少见,由于长期慢性炎症引起黏膜血管损伤,痰中带少量血丝。
尘肺合并肺结核是咯血的主要原因,量也较多;
•6、其他:
除呼吸系统症状外,可有不同程度的全身症状,常见的有消化功能减退,胃纳差,大便秘结等。
•二、体征
早期尘肺病病人一般无体征,随着病变的进展及合并症的出现,则可有不同的体征。
呼吸音的改变,干湿性罗音,喘鸣音。
……
三、实验室检查
1.常规检查
血常规
痰菌培养
2.肺功能检查
3.其他检查
血清铜蓝蛋白、TNFFn、SOD等
•六、尘肺病的并发症
•1.呼吸系统感染
•2.气胸
•3.慢性肺源性心脏病
•4.呼吸衰竭
•GBZ70-2009尘肺病诊断标准
1、取消原标准中“无尘肺”,包括“无尘肺0”和“无尘肺0+”;
2、增加观察对象;
3、取消原标准中的I+、II+、III+;
4、将原标准II+中的小阴影聚集和大阴影但不够诊断为III者改为:
有总体密集度为3级的小阴影,分布范围超过4个肺区,并有大阴影或有小阴影聚集者可诊断为叁期。
•附录D(规范性附录)
尘肺病X射线诊断标准片
•D1标准片与标准条文的关系
•标准片是尘肺病诊断标准的组成部分,主要是表达难以用文字表达的X射线影像学改变。
故尘肺病各种X射线影像学改变的判定应以标准片为准,文字部分只是说明。
•D2标准片的编制原则
•标准片编制的原则是小阴影密集度和形态表达准确,使用方便。
•D3标准片的组成和内容
•标准片由7张组合片和16张全肺大片组成。
组合片分别表达不同形态、大小的小阴影的密集度及不同部位的胸膜斑。
小阴影的密集度按各级密集度的中点编制,即0/0、1/1、2/2、3/3。
全肺大片主要示范尘肺病各期小阴影密集度和分布范围之间的关系及大阴影。
•D4标准片的应用
•在阅读X射线胸片进行尘肺病诊断和分期时,尤其是在判定小阴影的形态和密集度时,必须和相应的组合标准片对照。
•各期尘肺病全肺大片标准片是诊断分期的参照。
•D5标准片的版权
•标准片版权归国家所有。
•D6标准片的复制和发行
•标准片的复制和发行委托全国劳动卫生职业病防治中心负责,和标准片说明一并发行。
•胸片检查的技术要求(附录E)
•摄影器械设备
1、X射线机
最高管电压输出值不低于125KV,功率不小于20KW。
2、X射线球管及窗口过滤
A、旋转阳极
B、焦点不大于1.2㎜
C、窗口总过滤2.2—3.5㎜铝当量
•3、滤线栅
A、栅密度不小于40线/㎝;
B、栅格比不小于10:
1;
C、栅焦距1.8m。
•4、增感屏、暗盒
•一般使用中速增感屏;
•增感屏无污点;
•增感屏分辨率不低于5—6线对/㎜;
•增感屏和胶片接触紧密;
•暗盒不漏光。
•5、X线胶片
•一般使用通用型胶片,提倡使用胸部摄影的专用胶片;
•蓝色片基;
•本底灰雾Dmin<0.20;
•规格14〞×
14〞(356㎜×
356㎜)或14〞×
17〞(356㎜×
432㎜)
•6、电源
•电源应符合X射线机的额定要求;
•X射线机需独立供电,不与动力电器共用电源;
•电源电压波动范围±
10%。
•摄影技术
1、准备及体位要求
a、被检查者应将胸壁紧贴摄影架,双脚自然分开,双臂内旋转使肩胛骨尽量不和肺野重叠;
b、焦--片距1.8m;
c、调整球管位置,中心线在第六胸椎水平;
d、暴光应在充分吸气后摒气状态进行;
e、以后前位胸片为常规检查,必要时可以加侧位、斜位、体层摄影或CT检查。
•2、摄影条件
a、根据X射线机的具体使用情况使用120-140KV进行胸部摄影;
b、根据胸厚确定暴光量,一般使用2-8ms,暴光时间不超过0.1秒;
c、根据过去的胸片调整摄影条件。
•3、暗室技术
暗室必须符合工作要求
•4、洗片
•范围
•本标准规定了尘肺病的诊断原则、尘肺病X射线胸片表现及处理原则。
•本标准适用于国家现行职业病名单中规定的各种尘肺病的诊断。
•规范性引用文件
•下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡注日期的引用文件,其随后所有的修改单(不包括勘误的内容)或修订版均不适用于本标准,然而鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡不注日期的引用文件,其最新版本适用于本标准。
•……
•诊断原则
•根据可靠的生产性粉尘接触史,以X射线后前位胸片表现为主要依据,结合现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料,参考临床表现和实验室检查,排除其他肺部类似疾病后,对照尘肺病诊断标准片小阴影总体密集度至少达到1级,分布范围至少达到2个肺区,方可做出尘肺病的诊断。
•观察对象
•粉尘作业人员健康检查发现X射线胸片有不能确定的尘肺样影像学改变,其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察者。
•尘肺X射线表现分期
•观察对象:
•表示方法:
•壹期尘肺:
•文字描述:
两中肺区有一定量的小阴影病变,病变范围,2个肺区;
总体密集度,1级。
•贰期尘肺
•叁期尘肺
无
大阴影;
有总体密集度2级,分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集;
有总体密集度2级,分布范围超过4个肺区并大阴影
•处理原则
•治疗原则
•其他处理
•附录
•附录A:
正确使用本标准的说明
•附录B:
尘肺病诊断标准名词及判定方法
•附录C:
胸片质量及质量评定
•附录D:
尘肺X射线诊断标准片
•附录E:
胸片X射线检查的技术要求
•附录F:
尘肺病诊断读片要求
•附录A
A1.本标准适用于卫生部颁布的《职业病目录》中所列的各种尘肺病,即矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺,以及根据本标准可以诊断的其他尘肺。
•A2诊断原则
•确切可靠的生产性粉尘接触史是诊断尘肺病的基本条件,应包括工作单位、工种、不同时间段接触生产性粉尘的起止时间、接触粉尘的名称和性质等。
•X射线后前位胸片表现是诊断的主要依据,胸片质量与评定见附录C。
•现场职业卫生学调查主要是指接触粉尘的性质、粉尘中游离二氧化硅含量、粉尘分散度、粉尘浓度的检测和监测结果,作业场所防尘降尘设施、个人防护情况等,以判断接触程度和累计接触量。
•尘肺流行病学调查资料主要是指该企业既往尘肺病发病和患病情况。
•尘肺病人虽可有不同程度的呼吸系统症状和体征及某些实验室检查的异常,但均不具有特异性,因此只能作为诊断尘肺病的参考。
临床检查和实验室检查重点是排除其他X射线胸片表现与尘肺病相类似的疾病和进行鉴别诊断。
•A3关于观察对象
•观察对象应在X射线胸片有尘肺样小阴影改变的基础上,至少有2个肺区小阴影的密集度达到0/1,或有1个肺区小阴影密集度达到1级。
观察对象可根据职业健康监护技术规范的有关规定适当缩短健康检查的周期。
观察期限最长可为5年,即观察5年仍不能诊断为尘肺病者,则按一般接触粉尘作业工人进行健康监护。
•A4小阴影密集度的判定
•本标准规定的尘肺病X射线胸片表现分期中的小阴影总体密集度,是在对小阴影密集度分肺区判定的基础上对全肺小阴影密集度的一个总体判定。
判定方法是以最高肺区的密集度作为总体密集度,以4大级分级表示。
•根据需要,肺区小阴影密集度判定时可使用4大级分级或12小级分级。
•A5关于动态观察胸片
•尘肺病X射线影像学改变是一个渐变的过程,有动态系列胸片可为诊断提供更为可靠的依据,因此两张及以上动态胸片方可作出确诊。
但特殊情况下,有可靠的生产性粉尘接触史和职业卫生学调查资料支持,有典型的尘肺病X射线胸片改变,并有明确的临床资料可排除其他疾病,亦可考虑作出诊断。
•A6尘肺病诊断结论的表述
•尘肺病诊断结论的表述是“具体尘肺病名称+期别”,如矽肺壹期,煤工尘肺贰期等。
未能诊断为尘肺病者,应表述为“无尘肺”。
•尘肺诊断读片要求(附录F)
•F1从事尘肺病诊断人员必须通过国家职业病(尘肺病)诊断医师资格考核并取得资质证书。
•F2尘肺病诊断实行集体诊断的原则。
有关程序根据国家《职业病诊断与鉴定管理办法》进行。
•F3读片时应取坐位,观片灯的位置要适当,一般置于读片者眼前25cm(利于观察小阴影)至50cm(利于观察全胸片)处。
•F4读片时应按照胸片拍片时间先后顺序观察比较影像学的动态变化,仅有一张胸片不宜作出确诊。
•F5读片时应参考标准片,一般应将需诊断的胸片放在灯箱中央,两旁放常用的标准片。
•F6观片灯至少要有3联灯箱,最好有5联。
观片灯最低亮度不低于3000CD,亮度均匀度(亮度差)小于15%。
•F7读片室内应安静,无直接的其他光线照射到观片灯上,读片速度根据个人习惯而定,但应在每1至1.5h左右休息一次,以保持读片者视力和脑力有良好的分辨能力。
•尘肺病的鉴别诊断
•尘肺病鉴别诊断的重要性
•鉴别诊断是任何疾病诊断的必然逻辑推理过程;
•尘肺的X射线表现不具有特异性,其他一些疾病可以有类似尘肺样的X射线改变,因此必须进行鉴别诊断;
•尘肺病的鉴别诊断首先是X射线胸片有尘肺样改变的疾病;
•以小阴影和肺部肿块表现的弥漫性肺疾病有200余种,都可以有和尘肺相似的X射线表现,需要进行鉴别诊断;
•没有鉴别诊断过程,就没有诊断的正确性.
•职业病鉴别诊断的特点
•临床疾病鉴别诊断:
•临床表现
•临床检查
•疾病病程特点
•实验室及其他特殊检查
•逻辑推理排除过程
◆职业性有害因素接触史的有无及暴露情况(累积接触量)
•尘肺病鉴别诊断的逻辑推理过程
1.是否有尘肺病样的X射线胸片表现;
2.是否有足够以引起尘肺病变的职业性矿物性粉尘暴露史;
3.X射线形态学改变的特点和病变演变演变过程是否符合尘肺病的一般规律;
4.有无流行病学的资料支持;
5.临床表现——症状、体征;
6.实验室检查;
7.特殊检查。
•尘肺病鉴别诊断的主要依据
•可靠的生产性粉尘接触史;
•相似的尘肺样X射线胸片改变,主要依靠临床病史—发病、临床表现、病程演变、治疗效果;
•大多数需要和尘肺病鉴别的疾病多有明显的临床特征,因此尘肺病鉴别诊断并不太难;
•重点是大阴影和陈旧性结核的鉴别;
•不规则小阴影和特发性肺纤维化鉴别
•与尘肺病有关的肺部影像学征象分析及鉴别诊断
•肺部征象--粟粒样阴影
•肺部征象--结节肿块样阴影
•肺部征象--纤维化
•肺部征象--钙化
•肺门病变--肺门增大
•肺门病变--肺门移位
•胸膜病变——胸膜肥厚、粘连、钙化
•粟粒样阴影
•粟粒样病变:
肺内细小、散在、分布广泛、独立不透光阴影的集合。
每个直径大小约为2毫米。
•多种原因和疾病都可以引起肺内的粟粒样表现:
•粟粒性肺结核
•
尘肺
细支气管炎
过敏性肺炎
钩端螺旋体病
肺泡细胞癌
转移瘤
肺霉菌病呼吸窘迫综合症
结节病
组织细胞病
结缔组织病
嗜酸细胞增多症
肺泡微石症
肺间质纤维化
肺水肿
•结节肿块样阴影
•结节或肿块的形态有圆形、椭圆形、不规则形等,小于10mm的称为结节,大于10mm的称为肿块。
•多种疾病可以表现为结节或肿块:
结核球
外围型肺癌
错构瘤
肺良性肿瘤
肺炎
肺脓疡
包裹性胸腔积液
肺霉菌病
矽肺
坏死性肉芽肿
•纤维化
•
纤维化是肺组织对损伤的过度修复。
纤维化使肺弹性降低,硬度增加,广泛性的肺纤维化也称肺硬变。
•由纤维组织增生替代原有的肺组织和其他成分。
主要表现形式为索条、网状、蜂窝状,其中可以合并出现斑片、结节阴影等。
•临近肺结构常常有如局限性肺气肿、支气管血管结构移位等改变。
•产生蜂窝肺的疾病:
1、结缔组织病:
类风湿、硬皮病等。
2、慢支肺气肿。
3、慢性药物反应。
4、肉芽肿性疾病:
结节病、嗜酸性肉芽肿晚期。
5、各种特发性肺间质纤维化后期。
•肺门增大
•
肺门增大的原因常常是由于肺门的淋巴结肿大和肺血管的扩张所致。
单侧肺门增大:
常见于结核、肿瘤转移。
双侧肺门增大:
常见于结节病、肺动脉高压。
•肺门移位
•肺不张、肺纤维化、肺内巨大占位等均可使肺门移位。
•胸膜肥厚、粘连、钙化
•由于胸膜发生炎症引起纤维素沉着、肉芽组织增生或外伤出血机化,均可导致胸膜肥厚、粘连和钙化(pleuralthickening,adhesionandcalcification)。
胸膜肥厚与粘连常同时存在。
轻度胸膜肥厚、粘连多见于肋膈角处,X线表现为肋膈角变浅、变平,呼吸时膈运动受限,膈顶变平直而不呈圆顶状。
膈胸膜的粘连有时表现为膈上缘的幕状突起。
广泛胸膜肥厚时,可显示为肺野密度增高,沿胸廓内缘出现带状致密影,肋间隙变窄,甚至引起纵隔向患侧移位。
正常叶间胸膜有时可显影,呈发丝状,但如厚度超过1mm,则应考虑有胸膜肥厚。
• 胸膜钙化多见于结核性胸膜炎、脓胸及出血机化。
也见于尘肺。
X线表现为片状、不规则点状或条状高密度影。
有时包绕于肺表面呈壳状,与骨性胸壁间有一透明隙相隔。
• 广泛的壁层胸膜肥厚可使肋间隙变窄、胸廓塌陷并影响呼吸功能。
•尘肺病与临床常见的其他肺部疾病的鉴别诊断
•以小阴影改变为主的疾病
•1.肺结核
•2.肺癌
•3.肺部霉菌感染
•4.肺泡蛋白沉积症
•5.特发性肺间质纤维化
•6.肺含铁血黄素沉着症
•7.变态反应性肺泡炎
•8.肺泡微石症
•9.结节病
以大阴影表现为主的疾病
1.肺部恶性肿瘤
2.陈旧性肺结核
3.结节病Ⅳ
胸膜改变的疾病
1.胸膜间皮瘤
2.胸膜炎
•
肺结核
(1)急性血行播散型肺结核 急性血行播散型肺结核多有高热、寒战等较为严重的全身中毒症状和头痛、昏睡、脑膜刺激等神经系统症状,实验室检查血沉增快,X线表现为粟粒大小的结节阴影在肺野均匀分布,结节阴影的大小和密度相似,直径多为2-3cm,肺内缺乏纤维化阴影和网状结构改变,系列动态胸片观察,X影像变化迅速。
•
(2)浸润型肺结核 浸润型肺结核的一般X线表现中,多数患者为斑片状阴影、小结节阴影、空洞及条索状阴影同时存在,并有结核病的临床表现。
斑片状阴影边缘模糊,小结节阴影边缘比较清晰,而结核球的密度较高,边缘清楚,其中可见空洞和钙化,空洞往往有偏心溶解现象,空洞周围有结节及条索状阴影形成的卫星灶,空洞与肺门之间常可见到引流支气管。
而单纯尘肺空洞极为少见,多数在合并结核的基础上出现,且其他肺野有圆形和不规则小阴影存在。
系列动态观察胸片有助于鉴别。
•尘肺合并肺结核
•肺自净能力降低,巨嗜细胞吞噬能力降低,长期慢性疾病抵抗能力降低是尘肺病易合并肺结核的重要原因;
•尘肺结核的合并率:
壹期尘肺10.83%,贰期尘肺6.11%,叁期尘肺15.18%,病死率为无结合尘肺病例的3倍;
•结核的出现将促使尘肺的发展,反之尘肺纤维化也使结核治疗更为困难
•病理改变:
结核病变和尘肺病变可单独存在(分离型),也可混合存在(结合型);
•多是诊断尘肺后再发生结核,壹、贰期尘肺开始并发结核时,结核仍保持其常有的形态和部位,如病变的多形性,好发于上叶尖后段、下叶背段等,能和尘肺小阴影加以区别;
随病情进展,尘肺与结核常结合在一起,难以区分.
•分离型:
结核灶的形态与单纯结核相似,多位于上叶,呈锁骨下斑片状边缘模糊致密的浸润型病灶影。
•结合型:
合并结核的尘肺圆形小阴影较大,多在5㎜左右,大小不等,边缘不清,分布不对称,短期内发生变化,与肺内其他圆形小阴影的发展不同步。
•在壹、贰期尘肺中有以下胸片表现要疑及合并结核的可能:
•在肺尖或锁骨下出现斑片状致密影,密度不均;
•上肺野较快的形成较大片边缘模糊的密度不均匀的致密影,和同侧肺门有索条相连,致密影内部可出现空洞,对侧或下方肺内有播散病灶;
•较晚期病例上肺野出现团块影,同侧肺门上提,下肺部肺纹理呈现垂柳状;
•痰菌阴性不能完全排除合并肺结核(仅约1/5-1/2尘肺结核病例痰菌可阳性。
怀疑合并结核及早治疗(试验治疗),有利于鉴别诊断和病情好转。
尘肺小阴影聚集和尘肺结核的鉴别诊断
•尘肺小阴影聚集是在小阴影密集度很高时发生,一般在上部中、外带,可单侧也可两侧对称,呈纵向分布,一般长度超过1个肋间。
•尘肺合并结核常一侧多见,即使两侧分布也不对称,病变小阴影大小不等,密度不一,中央密度较高,边缘较模糊,多位于锁骨下或肺尖,而尘肺较少发生在肺尖。
•肺癌
•在胸片上Ⅰ、Ⅱ期尘肺要与弥漫性肺癌鉴别,前者除有接尘史外,发病较缓慢,病程较长。
小阴影的大小较为一致,肺内分布较均匀。
Ⅲ期尘肺中的大阴影要与周围型肺癌鉴别,有尘肺大阴影的肺内大多有Ⅰ或Ⅱ期尘肺小阴影,大阴影多为两侧性,位于两上肺后部较多,阴影的密度一般较浓,边界清楚,内部常见有钙化,周边肺区可有不同程度的肺气肿。
肺癌的肿块多为单个,常发生在肺的前部,呈类圆形,边界有分叶、毛刺,肿块内钙化少见。
•特发性肺间质纤维化
•无生产性粉尘接触史是特发性肺间质纤维化与尘肺鉴别的关键点,X线胸片表现较难鉴别,但胸片上发现团块样改变和肺门淋巴结蛋壳样钙化有利于尘肺的诊断。
病情进展快、查体两肺下野闻及爆破音、实验室血细胞抗核抗体阳性、类风湿因子阳性等有助于特发性肺间质纤维化的诊断。
•肺含铁血黄素沉着症
•特发性肺含铁血黄素沉着症常见于幼儿,少见于成人,临床出现咯血
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- 尘肺 总论