新技术新项目审批表完整优秀版文档格式.docx
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新技术分类:
国外()国内()省内()已开展,我院未开展
拟开始执行时间:
年月日
国内、外开展情况:
开展项目的依据:
临床意义:
拟采用的方法:
可能出现的副作用及应对措施:
所需要的仪器、设备及特殊试剂、用品:
仪器、设备的来源(医院自购或厂家赠予或试用等):
拟收费标准:
元/次,并附成本核算清单。
项目负责人签名:
科室主任签名:
申报日期:
年月日申报日期:
医务部意见:
盖章:
技术准入审批委员会意见:
主任签名:
伦理委员会意见:
签名:
财务部审核意见:
年月日
院长意见:
(三)XX新技术可行性报告
(四)XX新技术诊疗操作规范
(五)新技术、新项目人员资质准入情况表
1、项目负责人
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格
专职□,兼职□
联系
何时何地开始从事本项目的专业工作(含本项目专业培训、进修的时间、地点,主刀例数,参与例数):
专业工作简述(含主要科技成就):
2、项目主要人员
(1)
2、项目主要人员
(2)
2、项目主要人员(3)
(六)新技术、新项目追踪评价表
科室
项目负责人
新技术新项目名称
开展时间
评价时间
临床疗效评估
开展例数
成功例数
成功率
失败例数
失败率
治愈例数
治愈率
好转例数
好转率
未愈例数
未愈率
死亡例数
死亡率
发生不良反应例数
不良反应发生率
阶段小结(实施情况、存在问题、改进措施等):
签名:
年月日
(七)花都区第二人民医院
新技术、新项目转常规技术项目申请表
新技术、新项目名称:
开展时间:
开展情况总结:
(可另纸书写)
申请理由:
已完成__例,开展过程中无不良事件发生、技术成熟,可以转为常规技术。
时间:
主管部门意见:
签名盖章:
学术委员会意见:
工程项目划分审批表
工程名称:
项目划分依据及说明
本工程项目划分为个单位工程,个分部工程,
个单元工程。
项目划分引用规范有:
施工单位意见
施工单位(盖章):
项目经理:
年月日
监理单位意见
监理单位(盖章):
总监理工程师:
设计单位意见
设计单位(盖章):
设计负责人:
建设单位意见
建设单位(盖章):
项目负责人:
工程项目划分表
单位工程
分部工程
序号
单元工程
单元工程划分频率
单元工程表式标号
附件1
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
民族
最高学历
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
学历
担任本项目的工作
新技术分类、(自评)
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况:
临床应用意义、适应症和禁忌症:
社会效益、经济效益预测:
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范:
科室技术力量、人力配备和设施:
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案:
科室讨论意见:
科主任签字:
附件2
中医院新技术、新项目审批表
项目名称:
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委员会意见
签字:
院学术委员会意见
备注
附件3
中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表
科室:
项目负责人:
科主任签字:
项目开展时间:
年月---年月
开展病例:
(共计例)
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
……….
科室自我评价(诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等):
需说明的其它问题:
医院职能部门评价及后续要求:
(字数不限,不够可附页)
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
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