尿毒症患者自体动静脉内瘘的临床观察与护理.docx
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尿毒症患者自体动静脉内瘘的临床观察与护理
尿毒症患者自体动静脉内瘘的临床观察与护理
【关键词】血液透析;动静脉内瘘;护理
对于终末期肾功能衰竭患者,需进行长期血液透析,建立和维持一个良好的血管通路是保证透析成功的首要条件。
而自体动静脉内瘘(AVF)是目前最为理想、临床上最常用的血液透析血管通路,被视为尿毒症患者的“生命线”。
正确使用和保护AVF,预防和减少并发症,提高长期使用率,具有重要的临床意义。
现将AVF手术前后及并发症的观察与护理介绍如下。
1临床资料
1993年开展HD以来,我科共收治以自体动静脉内瘘为血管通路的208例尿毒症患者,其中男124例,女84例,年龄22~69岁,原发病中慢性肾炎154例,糖尿病26例,原发性高血压20例,多囊肾2例,系统性红斑狼疮4例,慢性肾盂肾炎2例;透析时间1~8年,每周行HD1~3次,血流量200~250ml,每次透析时间4~5h,AVF均采用桡动脉和头静脉在前臂桡侧腕横肌上3~5cm处作端侧吻合,一般术后4~6周开始使用。
2观察与护理
术前护理
心理护理
患者最初得知患尿毒症,常感到死亡的威胁,倍感茫然无助,情绪十分低落,感到焦虑、抑郁,甚至绝望、易怒、不合作,护理人员应设身处地为他们着想,态度热情,理解和关心患者。
患者对HD,AVF等相关知识缺乏了解,感到紧张和恐惧,责任护士应向患者详细介绍手术过程,如何在术中进行配合,造瘘的目的、方法,消除患者的紧张和恐惧感,以取得合作。
对接受HD患者及时实施有计划的健康教育,帮助其调整好心理状态,以提高治疗护理质量。
健康教育
从AVF形成手术前开始,责任护士应了解患者的思想动态、生活习惯,对患者及家属有计划地传授HD与内瘘的相关知识,各种血管通路的优缺点,预期AVF的可行性、目的、意义等,利用出板报、发放健康教育处方、单人传授、电话咨询、病友经验介绍等方式,纠正患者的不良情绪和生活习惯,避免一切对内瘘不利的因素。
鼓励患者参与自我护理,指导患者加强内瘘侧肢体的保护,如不能在内瘘侧肢体上采血、输液、测血压、悬挂重物;躺卧时勿压迫内瘘侧手臂;内瘘部位应戴一护腕,注意保护内瘘免受磕碰。
教会患者如何听瘘,正常时应有明显的沙沙声、流水声或振动感,若发现静止无音,须立即就诊。
再者,注意健康教育的连贯性和一致性,采用多方位健康教育,从门诊到病房到血透室的逐层强化,以促进患者尽早选择。
患者的准备生命体征要平稳,造瘘侧肢体要清洁,修剪指甲,毛发过多时剃去,更换内衣,确保手术部位皮肤无破损、感染,术前勿在造瘘侧肢体上进行输液和抽血,同时术前1d对患者进行无肝素或小剂量肝素透析。
术后护理
术后患肢制动并抬高,勿用力受压,促进静脉回流,减轻水肿。
术侧肢体禁止测血压、穿刺、抽血、输液、冷热敷,拆线前禁止沐浴。
同时做到3观察,即①观察末梢循环情况,如手指颜色和温度,经常询问患者有无感觉和运动异常;②观察伤口渗血渗液情况,如渗血渗液明显,立即更换敷料,及时与手术医生联系进行处理;③观察瘘管的功能,监测AVF通畅情况,术后24h内用听诊器在切口近口端听诊,1次/2h,并用手指触摸静脉端,听到杂音或扪及震颤表示AVF通畅,同时建立AVF术后护理观察登记表,详细记录杂音的强度、传导方向、距离、静脉扩张情况,做好生命体征监测。
为了促进内瘘尽早成熟,通常1~2周后伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下,做一些“健瘘操”[1]每天用术侧手捏橡皮球或健身圈3~4次,每次10~20min,也可用手、止血带或血压计袖带在吻合口上方轻压至静脉中度扩张为止,每次5~20min松开,每天重复2~3次,均有助于内瘘成熟。
AVF使用期间的护理
为了预防感染,嘱患者每次来透析前均应用温水清洁术肢,以保持手臂卫生;护士则严格执行无菌操作规程。
为了提高穿刺成功率,延长AVF使用寿命,早期内瘘应有熟悉患者内瘘的血管吻合、走向、分布等情况的责任护士固定穿刺。
一般选择最宜穿刺的部位,内瘘处选一穿刺点为动脉端引血,另一穿刺点在其他普通静脉选一穿刺点为回血静脉,动脉端不要固定穿刺点,以顺血流方向即向心性穿刺为佳,如果早期内瘘血管不够充盈,可先反穿即离心性穿刺数次,待血管扩张后再行顺穿。
同时,动脉穿刺点距离吻合口至少5cm以上,如果动脉穿刺点和静脉穿刺点在同一条瘘管上时,两点的距离应在8~10cm之间。
在以后的常规透析中,我们通常采用绳梯式穿刺法,即穿刺点不固定,且新穿刺点距离上次进针点至少1cm以上,自上而下或自下而上,使血管臂受的压力均衡,阻止内瘘局部阻塞。
透析结束后,在拔出穿刺针前,要做好穿刺点皮肤消毒,保持压迫止血的纱布无菌。
用“花生米”纱布卷予以压迫,压迫的力量要适当,以不出血而且感到波动或震颤为原则,压迫的部位在距穿刺针尖~cm处,压迫时间为20~30min,要避免压力过大、压迫过长引起内瘘阻塞。
透析间期的家庭指导
透析前保持手臂清洁,透析后穿刺部位避免当日接触水。
透析结束24h后,每天在穿刺处用热毛巾湿敷,2~3次/d,以改善局部血液循环,扩张内瘘血管。
避免碰撞及剧烈活动,带护腕,以防手臂损伤。
不要在内瘘侧肢体上抽血、注射、测血压,不要穿袖口太紧的衣服,睡眠时不要压迫内瘘侧肢体,瘘侧肢体要注意适当活动,避免血流减慢后血栓形成。
内瘘穿刺处发痒时不能用手抓,以免引起感染,应擦拭油性防菌药膏,如金霉素、红霉素眼膏。
自我检查内瘘血管血流是否通畅,发现杂音、震颤消失或疼痛,应立即来院就诊。
3并发症的观察与护理
感染
感染可使内瘘功能丧失,严重者导致败血症,是透析病人死亡的主要原因之一,内瘘早期感染与手术有关,后期感染常与穿刺点污染有关。
注意观察患者体温的变化,保持瘘侧肢体清洁、无破损,穿刺前观察瘘管有无红肿、硬结,禁止在静脉瓣和吻合口附近穿刺,操作时严格执行无菌操作原则,穿刺部位铺无菌治疗巾,严格做好穿刺部位皮肤的消毒,穿刺后注意针眼处的保护,穿刺针避免重复使用,尽量避免更换按压敷料时造成穿刺点污染。
手术侧肢肿胀
这是手术常见的并发症,由于静脉离断后相应的侧肢循环尚未建立而使静脉回流障碍所致。
可抬高该侧手臂,促进静脉回流,术后第2天开始锻炼术侧手臂,活动手指,做握拳运动,保持正确的睡眠姿势,一般5~7d肿胀自行消退。
出血
手术创面渗血,与尿毒症患者凝血机制障碍和透析时使用肝素有关,手术时认真止血,术前减少肝素用量,可以预防术后出血。
血液透析过程中,手臂乱动导致穿刺针脱落,引起出血。
护理人员应经常巡视患者,及时处理,机器报警,一旦出血,应立即以适当的力度按压出血点,力度掌握在既能止血又能感到血管震颤为原则。
血栓形成
血栓形成是内瘘失败的主要因素,与吻合口的扭曲、成角、包扎压迫、以及血压过低、脱水过度或高凝状态有关,多发生在术后3d。
故应在术后严密观察血管杂音与震颤,及时发现血栓形成,尽可能避免上述造成血栓形成因素,一旦血栓形成,如果在6h之内,可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓,溶栓失败后,再行切开取栓内瘘再通术,如果血栓形成时间太久或取栓失败,可在原内瘘近端再建内瘘。
另外,由于患者自身血管条件不佳、反复穿刺致血管狭窄、过度压迫穿刺点等致血栓形成,护理人员应指导患者不穿紧身衣服,不在术侧肢体采血、输液和测血压,穿刺时采用绳梯式穿刺法,使血管受用均等,避免穿刺点渗血、血管壁变硬、纤维硬化致血管腔狭窄,血流量不足。
注意凝血药物的应用,根据患者凝血状态,选择抗凝血药物的剂量、时间,防止透析中发生高凝,造成血凝堵管,最后导致血管闭塞,透析结束后,按压血管的方法要正确。
动脉瘤的观察与护理
内瘘动脉瘤形成与血管局部反复穿刺、透析后止血方式、动脉硬化等因素有关。
为提高穿刺成功率,操作者与透析者相对固定。
采用绳梯式穿刺法,使整条动脉化的静脉血管受用均等,血管粗细均匀,避免固定穿刺或小范围穿刺造成受用多的血管腔壁受损,弹性减弱,硬结节瘢痕形成,甚至造成动脉瘤,而未用的血管形成狭窄。
另外,高血压、动脉硬化也是AVF动脉瘤形成的主要因素,持续高血压、动脉硬化使血管弹性减弱,同时,高血压使透析后止血困难,压迫止血时间长,静脉压增高加速动脉瘤的形成,因此,应积极控制高血压,减少血管膨出,动脉瘤的形成[2]。
总之,AVF是保证有效透析和维持生命的重要通道,护理人员要加强责任心,通过耐心的健康教育,细心的观察,精心的护理,不断总结经验,随时发现各种问题,及时制定相应的护理措施,才能有效延长AVF的使用时间,提高患者的生活质量,从而延长尿毒症患者的生命。
【参考文献】
[1]邓庭超.内瘘患者血液透析的护理体会[J].实用医技杂志,2005,18:
623.
[2]孙懿,刘惠兰.血液透析患者动静脉瘘动脉瘤形成的原因及预防措施[J].中国血液净化,2005,4
(1):
31.
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