二级医院评审涉及的规章制度汇编Word下载.docx
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4.B2.对急诊留观时刻超过24、48、72小时的患者,有分级查房与治理制度与程序。
5.(2341A)医院对需要紧急抢救的急危重症患者,可实行先抢救后付费的制度与程序,并在评审申请前一年已执行。
6.(2343C1)医院有急诊抢救和会诊的相关制度,有明确的会诊时限规定。
7.(2352C2)有急诊医护人员技能培训与考核,技能评价与再培训相关制度,
8,急诊绿色通道治理各项规章制度
四、住院、转诊、转科服务流程
1,.(2411C1).执行留观、入院、出院、转科、转院制度,
2,C4有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,
3,B1有对职员进行服务流程培训的相关制度并执行
4,.(2421C1)有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程
5.(2431C1)实施双向转诊制度与流程
6.(2441C3)有病情和病历等资料交接制度。
7.(2451C1)有出院患者健康教育相关制度
8.C2.有出院患者随访、预约治理相关制度
五、差不多医疗保障服务治理
1,(2511C2)差不多医疗保障治理相关制度
2,差不多医疗保障制度参加人员.告知制度
六、保障患者合法权益
1.(2611C1)保障患者合法权益的相关制度
2,.(2631C1)有开展实验性临床医疗治理的相关制度
3,.(2641C1)爱护患者隐私权的相关制度
4.C2有尊重民族适应和宗教信仰的相关制度
七、投诉治理
1.(2711C1)院领导接待室并执行院长接待入日制度
2,.C4有投诉治理相关制度
3.(2712C1)医疗纠纷范围界定、处理制度
4.B1建立发言人制度
第三章患者安全
一、确立查对制度,识不患者身份
1.(3111C1)对门诊就诊和住院患者的身份标识制度规定
2.(3121C1)标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放专门饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度
3.(3121B),规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度,识不“患者身份”的的规章制度,
4.(3131C1)患者转科交接时执行身份识不制度和流程
5.C2对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、冷静期间患者的身份识不和交接流程有明确的制度
6,B1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识不与交接登记制度”
7.(3141C1)对需使用“腕带”作为识不身份标识的患者和科室有明确制度
二、确立在专门情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
1,(3211C1)开具医嘱相关制度与规范
2.(3221C1)在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程
3.(3231C1)有临床危险值报告制度及流程
三、确立手术安全核查制度
1.(3311C1)手术患者术前预备的相关治理制度
2.(3321C1)有手术部位识不标示相关制度与流程。
3.(3331C1)手术安全核查与手术风险评估制度.
4,B1制定规章制度和工作步骤来统一程序,支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作,确保正确部位,正确操作和正确病人。
四、执行手卫生规范
1.(3411C1)有手部卫生治理相关制度
五、加强专门药物的治理
1.(3511C1)麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等专门药品的使用治理制度
2.C2有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等专门药品的存放区域、识不标志和贮存方法的相关规定。
3.(3521C1)药师审核处方或用药医嘱相关制度
4,B1药品安全性监测制度
六、临床“危险值”报告制度
1,(3611C1)临床危险值报告制度
2,B2依照临床需要和实践总结,更新和完善危险值治理制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床
1,(3711C1)有防范患者跌倒、坠床的相关制度,
2,(3721C1)患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度
3,A1规章制度和(或)程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致损害的风险。
八、压疮
1,(3811C1)压疮风险评估与报告制度
九、妥善处理医疗安全不良事件
1,(3911C1)医疗安全(不良)事件的报告制度
2,建立有医务人员主动报告的激励机制。
对不良事件呈报实行非惩处制度。
第四章医疗质量安全治理与持续改进
一、医疗质量治理组织
1,(4112C3)科室质量与安全治理制度
二、医疗质量治理与持续改进
1,(4211C1)医疗质量治理和持续改进实施方案及相配套制度
2,(4221C2)依照法律法规、规章规范以及相关标准,结合本院实际,制定完善的覆盖医疗全过程的质量治理规章制度,并有明确的核心制度。
2,(42,31C1)各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
3,(4241C2)针对要紧风险制定相应的制度、流程、
4,C3不以处罚为原则的主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度
5,A3将凤险治理与质量治理有机整合的工作制度与程序
6,(4242C1)组织“患者安全目标”相关制度的职员培训与考核。
7,(4243C3)针对医疗风险防范的工作制度
三、医疗技术治理
1,(4311C3)禁用未经批准或差不多废止和淘汰的技术制度
2,(4321C1)医疗技术治理制度
3,(4332C1)新技术、新项目准入治理制度,
4,(4341,C1)临床科研项目中使用医疗技术的相关治理制度
5,(4351C1)实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的治理制度
6,(4352,A)有授权治理的档案资料可证实,每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度差不多得到履行
四、临床路径与单病种质量治理与持续改进
1,(4411C2)按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求,有临床路径实施的相关制度
2,(4421C2)对入径患者履行知情同意的相关制度
3,建立临床路径统计工作制度
4,制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息,做到正确、可靠、及时.
五、住院诊疗治理与持续改进
1,(4511C1)对患者病情评估治理制度
2,(4523C1)规范使用与治理抗菌药物的相关制度。
3,B抗菌药物处方点评制度
4,(4541C1)院内会诊治理相关制度与流程
5,B2医师外出会诊治理的制度与流程
6,(4551C1)对出院指导与随访工作治理相关制度
7,用质量与安全治理核心制度,有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
8,(4573C1)医院感染预防与操纵相关规章制度
9.(4581C1)执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)”,(肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌)有配套执行制度
10,(4591C2)医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。
六、手术治疗治理与持续改进
1,(4611C1)医院有手术医师资格分级授权治理制度
2,(4612C1)医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序
3,(4621C1)有患者病情评估制度,
4,C2有术前讨论制度
5,(4631C1)落实患者知情同意治理的相关制度
6,(4641C1)重大手术(包括急诊情况下)报告审批治理的制度
7,(4642C1)急诊手术治理的相关制度
8,(4651C2)依照《抗菌药物临床应用指导原则》,结合本院实际,制定手术预防性抗菌药物临床应用治理的相关制度
9,(4662)手术离体组织(肿瘤)必须做病理学检查,明确术后诊断,并记录。
1.对手术后(肿瘤)标本的病理学检查有明确的规定与流程。
2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。
3.相关人员知晓上述制度及流程
10,(4671C1)术后患者治理相关制度
11,(4681C2)适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
12,(4683C1)“非打算再次手术”相关治理制度。
七、麻醉治理与持续改进
1,(4711,C1)麻醉医师资格分级授权治理相关制度
2,(4712C1)定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度
3,A1每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度
4,(4721C1)患者麻醉前病情评估制度,
5,C2术前讨论制度,对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论
6,(4731C1)麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权托付人进行知情同意的相关制度
7,(4771C1)手术中用血的相关制度与流程
8,(4781C2)完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。
9,B1
(1)术后随访制度。
10,
(2)麻醉不良事件无责上报制度。
11,(3)手术安全核查与手术风险评估制度
12,(4)麻醉药品治理制度。
13,(4782B1)对质量与安全治理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。
八、重症医学治理与持续改进
1,(4821C1)重症医学科各项规章制度
2,(4831C1)医护人员资格、技术能力准入及授权治理的相关制度
3,(4832C1)落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度
4,(4841C4)预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染,留置导尿管相关性感染等相关制度
5,有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
6,(4852,C2)落实医疗安全(不良)事件无责上报的制度。
九、感染性疾病治理与持续改进
1,(4911C2)依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染治理方法》及相关法律、法规、规章和规范,完善感染治理相关的制度
2,(4921C4)完善的感染性疾病科各项规章制度与流程
3,(4923C1)落实预检、分诊制度
4,(4932C1)按照《医疗废物治理条例》要求制定医院医疗废物(包括污水处理)治理制度
5,(4941C1)依照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告治理方法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告治理工作规范(试行)》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度
6,C4传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度
7,B1传染病报告责任奖惩制度
十、中医治理与持续改进
1,(4.10.2.1C1)中医科的工作制度
2,(4,10,2,2C1)中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度
3,C2体现中医特色的分级查房制度
4,(4,1O,31C2)中药质量治理的相关制度
5,C3药物不良反应监测报告制度
6,(4,10,4,1C2)中医医疗质量与安全操纵指标、方案与评价考核制度。
十一、康复治疗治理与持续改进
1,(4,11,2,3C4)康复患者及家属中意度评价的制度
2,(4,11,42C2)加强住院患者医疗安全治理的制度和措施。
十二、疼痛治疗治理与持续改进
1,(4,12,1,1C2)疼痛科工作制度、
2,(4,12,2,1C1)依据服务范围,建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度,依据服务范围,建立疼痛的评估、再评估制度,对疼痛强度进行量化评估
3,(4,12,5,1C2)有质量与安全治理相关制度与质量操纵指标。
十三、精神科疾病的治理与持续改进
1,(4,13,2,1C1)精神病患者入院评估、住院讲明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。
2,C2精神科急救医疗的相关制度
3,(4,13,3,1C1)医师依照患者病情评估结果,实施适宜的住院医疗爱护措施的制度与流程。
4,C2住院患者使用物理约束的制度与流程。
5,C3住院患者使用隔离的制度与流程
6,(4,13,4,1C1)为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务的治理制度和流程
7,(4,13,4,4CC1)规定由“精神科”主治及以上职称医师,为其它科患者提供精神科疾病会诊服务,的制度
8,(4,13,5,1C1)
为精神病患者提供出院康复指导的制度
9,C3精神病患者出院后随访制度并落实
10,(413,61C2)精神科医疗质量与安全治理制度
十四、药事和药物使用治理与持续改进
1,(4,14,1,1C1)按照《医疗机构药事治理规定》的要求,设立药事与药物治疗治理组织,职责明确,有相应工作制度,
2,(4,14,2,1C1)药品遴选制度
3,C3,药品采购供应治理制度与流程
4,(4,14,22C2)药品质量治理相关制度,
5,C3药品验收相关制度与程序
6,B1有制度保证药品质量监控人职员作的独立性。
7,(4,14.2,3C1)药品贮存相关制度,
8,C3药品效期治理相关制度与处理流程
9,(4,14,2,4C1)麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“专门治理药品”按照法律法规、规章制定相应的治理制度
10,C2“麻、精”药品实行三级治理和“五专”治理的制度与程序
11,C3“麻、精”药品实行批号治理的制度与程序
12,B2各相关科室有相应的“专门治理药品”治理制度
13,(4,14.2,5C1)存放于急诊科、病房(区)急救室(车)、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品治理和使用的制度与领用、补充流程
14,1.按《医疗机构药事治理规定》和《处方治理方法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。
15,(4,14,2,7C2)保证制剂质量的设施、设备和治理制度
16,A制剂质量改进措施和召回制度,
17,(4,14.,2,8C1)依照临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房(区)分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量治理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善,有治理制度
18,(4,14,2,9C1)药品召回治理制度与处置流程
19,A依照假、劣药品和调剂错误的缘故分析,及时修订相关制度,
20,(4,14,3,1C1)按《医院处方点评治理规范(试行)》的要求制定医院处方点评制度
21,(4,14.3,2C2)药师按照《处方治理方法》对处方进行适宜性审核和调配发药,并依照具体情况对患者进行用药交代的制度与程序
22,(4,14,3,6C8)发药差错登记、报告的制度与程序
23,B1差错分析制度和改进措施。
定期进行差错防范培训。
24,(4,14,51B1)建立、健全抗菌药物临床应用治理工作制度和监督治理机制。
25,(4,14,53,)严格落实抗菌药物分级治理制度
26,B2操纵抗菌药物购用品种、品规数量的制度和程序。
27,(4,14,5,4)建立抗菌药物遴选和定期评估制度,加强抗菌药物购用治理。
28,(4,14,5,7C1)医师抗菌药物处方权限制度与程序。
29,C2药师抗菌药物调剂资格治理制度与程序。
30,(4,14,61C1)药品不良反应与药害事件监测报告治理的制度与程序。
十五.检验科
1,(4,15,2,1C2)实验室安全治理制度和流程。
2,(4,152,4C1).建立易燃、易爆物品的储存使用制度
3,(4,15,29C1)建立化学危险品的治理制度。
4,(4,15,42)严格执行检验报告双签字制度(急诊除外)
5,B3制定复检制度并保留相关的复检记录
6,(4,15,4,4C1)检验报告单格式规范、统一,有书写制度
7,(4,15,4,5A)建立检验与临床的科间协调会议制度,
8,(4,15,5,1C1)试剂与校准品治理的相关制度。
9,B3有使用登记制度。
10,(415,62)有完整的标本采集运输指南.交接规范,检验回报时刻操纵等相关制度。
十六,病理科
1,(4,16,1,2,C1)缓冲区,有严格的消毒及核查制度
2,(4,16,2,2A)完善的医师专业水平定期考核制度
3,(4,16,3,1C2)有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序
4,(4,16,4,1C1)规范病理诊断的相关制度与流程
5,C5上级医师会诊制度,并有相应记录
6,C9科内疑难病例会诊制度
7.,(4,16,4,3C1)病理诊断报告补充、更改或迟发的治理制度与程序
8,每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程
9,(4,16,4,4C2)对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程
10.B1院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程
11,(4,16,5,1C1)病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程,并落实。
12,(4,16,6,1C2)保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量治理文件
13,C4,医疗废物、危险化学品和生物安全治理制度
14,C6新增病理诊断技术应用的审批与治理制度。
15,C7开展质量与安全治理培训教育的相关制度与程序。
16,(4,16,6,3C1)标本和申请单交接等相关制度。
17,C2不合格标本处理的制度与程序
18,(4,16,64C1)病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程
19,(4,16,6,6)有制度保证术中快速病理(含快速石蜡)诊断的规范、准确。
20、(4.16.6.7)有制度保证专门染色操作规范。
21、(4.16.6.8)有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确
22、(4.16.6.9)病理实验室应有仪器、试剂的质控治理制度。
23,C6仪器设备、试剂使用制度与程序
十七,医学影像
1,(417,2,1)建立健全各项规章制度和技术操作规范,落实岗位职责,开展质量操纵
2,(4.17.3,1C1)科室有诊断报告及时书写规范、审核制度与流程
3,(4,17,3,2C1)重点病例随访与反馈相关制度
4,(4,17,4,1C1)放射安全治理相关制度
5,C2医学影像设备、场所定期检测制度
6,(4,17,5,1C4)质量操纵相关的规章制度
7,(4,17,4,2)环境爱护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度,
十八,输血治理
1,(4,18,1,1C2)依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血治理方法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范,制定相关治理制度,
1,(4,18,1,2C1)临床输血相关具体制度与规范
5,(4,18,4,1)用血申报登记、血液入出库治理、血液核对、血液贮存的制度。
6,(4,18,4,2C1)输血前的检验和核对制度,
7,C1(5)输血前,两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容,执行双人、双核对、签字制度。
8,(4,18,5,1C1)血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
9,C1
(2)血液出入库的核对领发的登记制度
10,(4,18,5,3)临床输血过程的质量治理监控及效果评价的制度。
11,(4,18,5,3C1)医院有输血前和输血期间的血液治理制度:
11,(4,18,5,4C1
(2))报废血液处理的制度与流程,
12,(3)开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度
13,(4)有输血感染疾病登记、报告等相关制度,
14,(7)当引起或可能差不多引起输血传播性疾病时,要有通知血站并随访的制度
15,(4,18,6,1C1)输血相容性检测的治理制度
16,B相容性检测实验质量治理制度与程序。
十九,感染治理
1,(4,19,1,1,C4)医院感染治理组织工作制度与职责。
2
2,(4,19,1,2C1)依照相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与操纵制度。
3,B1职能部门有打算和相关制度对科室医院感染治理工作进行指导,保障医院感染治理工作落实。
4,.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等要紧部位感染的预防操纵的相关制度与措施,并落实。
5,(4,19,5,1C1)多重耐药菌感染治理的规章制度和防控措施。
6,C2有对多重耐药菌操纵落实的有效措施,包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
7,(4,19,5,2B1)有医院感染治理部门、微生物实验室(检验部门)、药剂科门、临床科室对多种耐药菌治理定期联席会制度,
8,(4,19,53,C1)对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、
9,(4,19,6,1C1)抗菌药物合理使用治理组织与制度
10,C2抗菌药物分级治理制度及具体措施
11,(4,19,7,1C1)全院和重点部门的消毒与隔离工作制度
12,C3保障重点部门落实消毒与隔离制度
二十、血液净化
1,(4,20,1,4C2)制订腹膜透析试点工作相关治理制度
2,B1有相关医疗规章制度、临床技术
3,B2腹膜透析的质量操纵制度
5,(4,20,2,1C1)质量治理制度和岗位职责,按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作,建立合理、规范的血液透析治疗流程。
6,(4,20,2,2C1)血液透析患者登记及病历治理制度。
血液透析患者接诊、登记相关制度
7,(4,20,2,3)设备的操作规范与设备维护制度。
8,(4.20,3,1CI)执行医院感染治理的相关制度与流程。
医院感染治理的相关制度
9,C2传染病患者隔离制度
10,B2建立医院感染操纵监测制度
11,,(4,20,3,2C1)
接诊制度,对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查,每半年复查1次。
12,(4,20,4,3C2)提取使用流程与登记制度
13,(4,20,5,1C1)透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程
14,(4,20,6,1C1)对透析器复用有明确的治理制度和流程
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