危重症监护Word文档格式.docx
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全,往往既有急性,序贯性损伤和可逆性的临床特点,进行积极的生命支持和监护对患者非常有好处。
3、休克:
无论是低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、梗阻性休克均应进行积
极的监护和治疗。
4、呼吸衰竭,当患者由于各种原因导致患者出现呼吸衰竭,无论是急性呼吸衰、慢性
呼吸衰竭急性发作、神经肌肉疾病所致的呼吸衰竭,均需要通气功能支持,在监护室更能提供给患者良好的呼吸监护和通气支持。
5、致命性的心血管疾病:
包括急性心肌梗塞,致命性心律失常、急性左心衰竭、肺动
脉栓塞、主动脉夹层动脉瘤等,均需要进行积极的血液动力学监护。
6、单一脏器的急性功能不全:
包括急性肝功能不全、急性肾功能不全、急性的凝血功
能障碍等。
7、急性中毒:
各种由于化学性或神经性毒物所造成的重度中毒,如重度的有机磷农药
中毒,重度的镇静安眠药中毒、百草枯中毒、毒蛇、毒虫咬伤等。
8、严重的创伤:
随着目前创伤的发病率不断发生,越来越多的多发伤、联合伤等严重
创伤的患者均应进行有效的生命监护。
9、大手术后:
实施全麻的患者,行移植术后、心脏手术术后、大面积烧伤患者等均需2
要进行生命监护。
10、致命性症状诊断不清的患者:
比如昏迷、胸痛、大咯血、上消化道出血、呼吸困难
等诊断不清需要进行生命监护和支持的患者。
11、其他:
包括各种代谢危象;
糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷、严重的水、电解
质、酸碱平衡紊乱、严重的营养不良合并其他合并症等。
总之,对于进入重症监护室的患者应是危及生命的疾病或者是可能危及生命需要进行多系统管理的患者,其中包括血液动力学管理、呼吸功能管理、体液和代谢的管理、肝肾功能的管理、神经系统的管理等诸多方面。
第二节危重症监护
对进入重症监护室的危重患者进行监护,其主要是为了形成一个动态的观察患
者变化,其目的主要是?
对患者病情危重程度的评估,?
持续不断的测定患者关键参数的变化,形成动态观察;
?
判断患者的预后;
提供治疗的依据和判断治疗的效果。
一、血液动力学监测
(一)心率和心律:
1、心率
根据诊断学的知识,我们均知道心率值为60-100次/分。
在监护过程当中,心率是一般的监测项目之一,但其却有着重要的临床意义。
是平均动脉压的一个决定性因素
通过平均动脉压(MAP)=心输出量(CO)×
外周阻力(SVR)=每搏输出量(CI)×
心率(HR)×
外周阻力(SVR)这个公式,可以看出心率的快慢直接影响着平均动脉压的水平。
?
可以计算休克指数,对休克的诊断具有一定的参考价值
休克指数=心率/收缩压。
当患者休克指数,0.5时,说明患者无休克,当在休克指数在0.5-1时说明患者可能存在休克,当休克指数,1时说明患者存在休克。
当患者心率在短期内(数分钟-数小时)升至150次/分或者降至50次/分时,往往提示患者的预后不良,需要进行积极的干预治疗。
一个危重病患者的心率骤降往往预示着患者即将出现心跳骤停。
需要注意的是,在动态观察心率的过程当中,需要排除由于交感兴奋或迷走兴奋所引起增快和减慢。
2、心律
心电监护可以显示单个导联或多个导联的心脏节律,对于判断致命性心律失常,如室颤、3
室速、电-机械分离、房室传导阻滞等具有重要的临床意义。
亦可以对某些心律失常具有良好的预警作用,如室早、低钾性U波等。
其次可以对ST段改变T波的改变有着较好的监测意义。
(二)动脉血压
动脉血压做为血液动力学的一般监测项目,是器官灌注的重要的决定因素之一,低血压会导致组织的灌注不足,我们均知道血压的正常值是收缩压/舒张压为90-139/60-89mmHg,但患者的器官灌注是否能够充足决定于患者的平时血压水平。
根据监测途径的不同可分为无创动脉血压和有创动脉血压。
1、无创动脉血压
临床上常使用心电监护仪或者手动测量,是间断的测量动脉血压。
这种测量方法可能导致较大的动脉血压的误差,即将原本血压高的患者测量成低血压,也可能将血压低的患者测量为高血压。
不适应于血液动力学不稳定的患者。
造成动脉血压误差的原因主要跟无创血压的测量袖带有关。
袖带长度应该是测量部位胳膊周长的2倍,宽度应该是测量部位胳膊周长的40%。
袖带的宽度对无创血压的精确性影响较大,袖带过窄可能导致出现高估血压的现象,袖带过宽可能导致低估血压的现象。
其次,造成患者动脉血压误差的原因还与患者的体位有关,若患者测血压时处于侧位,则可能出现血压高估或低估的现象。
无创动脉血压的并发症?
尺神经受损;
肢体的浮肿;
长期压迫出现瘀点和瘀斑;
起泡;
所以在使用无创血压的测量过程当中应定期进行松解以免并发症的出现。
2、有创动脉血压
是通过动脉穿刺和置管后,对接压力传感器,进行测量,对于血液动力学不稳定的患者均应行有创动脉血压的监测。
其可以进行持续性的动脉血压的监测,并可监测动脉波形,正常的动脉波形可以反应出收缩压、舒张压、脉压和平均动脉压的水平。
相对无创血压的测量,有创血压的测量是精确的。
穿刺的部位有桡动脉、足背动脉、肱动脉、股动脉等,常以桡动脉为首选。
有创血压的监测偶可出现误差,主要由于动脉血压与传感器的位置有关,当传感器高于躯体时,监测的动脉血压往往被低估,当传感器低于躯体时,监测动脉
禁忌症:
Allen试验阳性者禁行同侧桡动脉的穿刺;
血压往往被高估。
局部出现感染者应避免穿刺或更换测压的部位。
有创血压的并发症主要与穿刺有关:
穿刺部位感染;
穿刺部位的出血和血肿;
穿4
刺部位血栓形成。
无论采用无创血压监测和有创血压监测,均应注意以下事项:
在监测无创血压和有创血压的同时,第一时间需要观察对比两者之间的差值;
动脉血压是否能满足患者的灌注压决定于该患者平时的血压水平。
对于任何收缩压,90mmHg的患者,我们均需要将其视为危重病人,密切观察患者
病情。
(三)中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)监测
1、定义:
中心静脉压(CVP)是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房的压力,是衡量右心对排出回心血量能力的指标,在临床上引用广泛。
2、中心静脉压(CVP)的测定:
主要是通过中心静脉穿刺置管的途径来实现。
中心静脉穿刺的途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。
将中心静脉的导管尖置于上腔静脉与右心房的交界处。
穿刺成功后接压力换能器通过心电监护进行测量。
其正常值为6-12cmH2O。
CVP测定的部位应将换能器平行于患者右心房的水平,即平卧位时,取腋中线与第四肋间交接水平。
3、中心静脉压(CVP)的临床意义和应用
CVP是监测静脉回流和心脏充盈是否匹配的良好指标。
可以反映患者血容量的重要指标,当CVP降低时提示有效血容量不足。
CVP增高的影响因素很多,其中,包括肺动脉高压、三尖瓣反流、右室顺应性下降,正压机械通气等因素。
CVP能反映静脉血液回流与心脏搏出之间的关系。
因为CVP主要反映右室舒张末压,可以间接的反映肺静脉压和左心房压力的改变。
CVP可以指导对液体复苏的患者进行容量负荷试验。
5
4、因为在进行CVP监测时,CVP的值受到诸多因素的影响,同时监测患者的血压时可以更加准确的反应患者的血液动力学监测。
(四)肺动脉漂浮导管监测(Swan-Ganz导管)
肺动脉漂浮导管由JeremySwan和WilliamGanz等人设计并引入临床应用,所以称之为Swan-Ganz导管。
是指带有漂浮球囊的导管监测左心室的充盈压。
1、应用指征:
Swan-Ganz导管适用于血液动力学指标、肺脏和机体组织氧合功能的监测。
对任何原因引起的血液动力学不稳定及氧合功能改变,或存在可能引起这些改变的危险因素的情况下,均有指征应用Swan-Ganz导管。
2、适应症
左心功能不全(EF,40,或CI,2.0L/min.m2)
心源性、低血容量感染性休克或多脏器功能衰竭
严重缺血性心脏病
近期心肌梗塞或心绞痛不稳定
严重休克(心源性休克、感染性休克和严重创伤性休克)
大量失血或体液改变
低心排综合征
心脏大血管手术估计伴大出血或大量体液丧失
右心衰、肺动脉高压、严重腹水和慢性阻塞性肺疾患
血流动力学不稳定需用强心药或LABP维持
3、绝对禁忌症
绝对禁忌证指PAC操作困难,或可能发生严重并发症,甚至引起死亡。
三尖瓣或肺动脉瓣狭窄:
PAC不能通过三尖瓣或肺动脉瓣狭窄的瓣膜,即使偶尔通过狭窄部位,也可加重阻碍血流通过。
右心室或右心室内肿块(肿瘤或血栓形成):
插管时不慎,可致肿块脱落而引起肺栓塞。
法乐四联症:
右心室流出道十分敏感,PAC通过肺动脉时,常可诱发右心室漏斗部痉挛而使紫绀加重。
4、肺动脉漂浮导管(Swan-Ganz导管)所能监测的血液动力学参数
通过Swan-Ganz导管可获得血液动力学参数主要包括三个方面:
压力参数(包括右房压、肺动脉嵌顿压、肺动脉压)、流量参数(主要为心输出量)和氧代谢方面的参数(混合6
动脉血标本)。
以这些参数为基础,结合临床常规检查,通过计算可以获得更多的相关参数,常用的血液动力学参数及参考范围见表6-1
表6-1血液动力学参数
参数
平均动脉压
中心静脉压肺动脉嵌顿压平均肺动脉压心率
血红蛋白含量心输出量每搏输出量心脏指数
每搏输出量指数体循环阻力指数肺循环阻力指数右心室做功指数左心室做功指数氧输送氧耗量氧摄取率
缩写单位
MAPCVPPAWPMPAPHRHbCOSVCISVISVRIPVRIPVSWILVSWIDO2VO2O2e
xt
mmHgmmHgmmHgmmHgBPMg/LL/minml/beat
L?
min?
(m)ml?
beat-1?
(m2)-1dyne?
sec/cm5?
m2dyne?
m3g?
m-1?
(m2)-1g?
m-
1?
(m2)-2
-12-1
ml?
min-1?
(m2)-2%
-1
2-1
计算方法
直接测量直接测量直接测量直接测量直接测量直接测量直接测量CO/HRCO/BSASV/BSA
79.92(MAP-CVP)/CI79.92
(MPAP-PAWP)/CISVI(MPAP-CVP)?
0.0143SVI(MAP-PAWP)?
0.0143CI?
CaO2?
10
CI?
(CaO2-CvO2)?
10(CaO2-CvO2)/CaO2
参考正常值
82-1026~126~1211~1660-100120-1605~660-902.8-3.630-501760-260045-225
4~8
44-68520-720100-18022-30
在此主要介绍一下混合静脉血氧饱和度(SvO2)是反映组织氧摄取情况的指标,可以评估心输出量、动脉血氧饱和度、血红蛋白和机体氧耗的变化。
混合静脉血氧饱和度(SvO2)若出现下降,则提示有组织缺氧。
5、肺动脉漂浮导管(Swan-Ganz导管)监测过程中常见的并发症
心律失常:
一般以室早为多见,发生率约为10%,当导管插入右心室后若出现持续性心律失常,将导管退回至右心房,心律失常即可消失。
气囊破裂:
导管多次使用、留置时间过长或频繁的过量充气,就会导致气囊破裂。
血栓形成和栓塞:
导管周围的血栓形成,可阻塞静脉,出现上肢水肿,颈部疼痛或静脉扩张的病人,提示有深静脉血栓形成。
肺栓塞
导管扭曲、打结、折断:
主要是由于导管多次使用或导管本身质量问题。
肺动脉破裂和出血:
多见于肺动脉高压和血管病变的患者。
临床表现可以出现大量
咯血。
感染:
主要发生在局部穿刺点和切口处,常见原因为无菌操作不当引起。
(六)心输出量监测和脉搏波形轮廓心排血量监测(PiCCO)
7
随着心输出量监测技术的发展,近年来心输出量持续监测技术的进步、设备的完善,心输出量监测的用途愈发广泛。
在临床上常用超声多普勒设备测量升主动脉血量,以此来计算心输出量。
但其缺乏持续监测心输出量的可能。
随着监测技
术的不断发展,目前一种较新的微创心排血量监测方法越来越得到临床的广泛应用,此种技术就是脉搏波形轮廓心排血量监测(PiCCO)
1、概念:
脉搏波形轮廓心排血量监测(PiCCO)是一种持续的监测脉搏曲线心排血量并能对心脏前负荷和血管外肺水进行监测。
PiCCO技术由经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管。
术通过中心静脉内注射指示剂后,动脉导管尖端的热敏电2、原理:
PiCCO技
阻测量温度下降的变化曲线,整合计算脉搏曲线下面积的积分值使用Stewart-Hamilton公式而获得心输出量。
3、方法:
进行中心静脉置管;
放置PULSIOCATH动脉导管;
将PULSIOCATH动脉导管与温度稀释结合动脉搏动、曲线分析心排血量模块相连;
做三次经肺温度稀释法测量对脉搏曲线心排血量测量做校正,然后根据脉搏曲线变化可以持续监测。
4、优点
操作简便
持续测定CO
评价前负荷及对扩容的反应
评价血管外肺水
5、心输出量监测的临床意义
监测心泵功能
心排血量前负荷、后负荷、心肌收缩力、每搏量和心率决定,如前负荷降低,后负荷增加,心肌收缩力减弱,则每搏输出量减少,如心动过速或过缓以及心律失常均可引起心排血量的减少。
血液动力学参数的计算。
氧供需平衡的指标。
(七)其它血液动力学监测指标
1、体温和皮温
患者的体温和皮温往往预示着患者的血液动力学状态是否良好,当患者血液动力学不稳8
定时,往往患者的体温或皮温得不到正常的反应,当患者血液动力学稳定后,体温才得以正常的体现,若体温在血液动力学纠正后出现骤然上升,往往预示着患者有严重感染的存在。
肢体末梢的温度往往可以反映肢体灌注的指标之一,在进行危重病人的监测时,需要定时检查患者肢体末梢的温度的颜色,若出现肢体末梢发凉或发绀,往往提示灌注不足。
2、尿量
尿量也是血液动力学监测中的重要指标,往往反映患者的肾脏灌注水平,考虑与以下因素有关
全身有效容量不足,当患者全身有效容量不足时,患者尿量也会突然减少,甚至会出现无尿的状态。
肾脏的灌注压不足,当患者平均动脉压,60mmHg,时,往往会造成患者平均动脉压不足,会使患者通过肾脏的血流量明显减少而出现尿量减少。
二、呼吸功能的监测
(一)呼吸频率、呼吸幅度及节律
1、呼吸频率
呼吸频率是评价危重病的一个较好的敏感指标,也是临床床旁观察的一个基本
8次/分,均提示患者呼吸功能不全的可能。
尤指标。
当呼吸频率,24次/分或,
其是当呼吸频率小于8次/分时,患者可能发生呼吸骤停。
在临床上,一个呼吸频率很快的患者突然出现减慢,要警惕患者出现呼吸停止的可能。
2、呼吸幅度和节律
严重的呼吸幅度和节律的变化,如浅速呼吸要比相同潮气量的深而慢的呼吸效率差,表明患者的呼吸的代偿功能严重不足,深而大的呼吸往往预示着患者存在代谢性酸中毒的表现。
若为哮喘患者,呼吸频率增快转变为深而慢的呼吸,甚至出现反常呼吸,则提示患者的呼吸肌疲劳。
此外,在监测患者呼吸的过程当中,还需要注意患者神志,皮肤粘膜有无紫绀,心率9
和血压有无增快的现象。
在临床床旁监测过程当中,若碰到以下情况则需要警惕,需要紧急进行处理。
呼吸频率,24次/分或,8次/分;
不能连续讲完半句话
躁动,意识模糊或昏迷
呼吸频率进行性增快,心率也进行增加,紫绀却明显加重。
(二)脉搏血氧饱和度(SpO2)
脉搏血氧饱和度监测(SpO2)是无创性动脉氧饱和监测的方法。
是通过监测动脉搏动期间毛细血管床的光吸收度的改变,利用其差异进行估计患者动脉血氧饱和度。
在正常氧合状态到轻度缺氧的范围,脉搏氧饱和度监测结果准确性良好。
在急诊抢救和重症监护的过程中,该技术应用广泛。
2、正常值:
95%以上。
3、影响脉搏血氧饱和度的因素
患者的低血压、四肢远端的灌注不足、氧输送能力下降或者给予血管活性药物时,往往会导致甲缘局部监测部位的动脉搏动异常,这些因素会影响监测部位的血流情况,导致影响计算血氧饱和度的搏动曲线和吸收光密度,此时监测出的脉搏血氧饱和度会出现误差,尤其是严重缺氧时,动脉血氧饱和湿度(SaO2)小于75%时,误差较大,与血气测量值相差5-12%。
异常的血红蛋白:
当存在碳氧血红蛋白和高铁血红蛋白时,脉搏血氧饱和度检测仪不能准确的测量血红蛋白的含量,只能显示总血红蛋白和去氧血红蛋白的差值,此时,脉搏血氧饱和度可能是正常或稍低,往往不能正确的机体的情况。
外来光线、皮温降低或指甲颜色异常均可导致脉搏血氧饱和度的异常。
4、在应用脉搏血氧饱和度监测过程中的注意事项
当脉搏血氧饱和度小于90%,应引起警惕。
脉搏血氧饱和度正常,并不能说明患者无缺氧,往往机体存在组织缺氧的时
候,会表现为意识障碍、心率增快、尿量减少、肢端发绀、血乳酸增加等。
所以监测脉搏血氧饱和度应结合患者临床表现综合判断。
(三)血气分析及其相关参数
血气分析是重症监护领域被广泛应用的监测内容,几乎所有的危重病患者均能引起体内内环境的变化,尤其是酸碱平衡的紊乱,血气分析也就尤为显得重要。
其除了能够判断患者的酸碱平衡紊乱,而且随着血气技术的进展,血气分析还可
10以监测如氧合指数、肺泡-动脉
氧分压差、血乳酸等机体内重要的指标,为临床治疗危重病患者和判断患者的预后提供较为重要的依据。
以下就对血气分析中一些重要的参数以及目前临床常用的有关参数做一讲述。
1、反映酸碱平衡紊乱
对于原发疾病所导致的单纯的酸碱平衡紊乱可以依据表6-2
表6-2单纯酸碱平衡紊乱的判断
PH
PaCO2
HCO3-小于正常值的意义正常值酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒7.35-7.4535-45mmHg22-26mmol/L大于正常值的意义碱中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒但对于双重或多重酸碱平衡,需要依靠代偿公式和更多的指标,比如静脉血中钠离子的值、静脉血中的血糖值,计算的阴离子间隙(AG)等。
在这里就不重复介绍。
2、反映机体氧合的指标
血气分析中的某些指标是能够很好的反映患者的氧合情况,对判断患者缺氧程度有着重要的临床意义。
氧分压(PaO2)是指血浆中物理溶解的氧分子产生的压力动脉血。
正常值为(80,110mmHg),其正常值随着年龄增加而下降,反映机体氧合状态的重要指标反映全身组织供养情况
轻度缺氧:
PaO2为60-90mmHg;
中度缺氧:
PaO2为40-60mmHg;
重度缺氧:
PaO2为20-40mmHg;
血氧饱和度(SaO2):
正常值为95-100%。
其较脉搏血氧饱和度(SpO2)更能精确的反应患者状态。
与氧分压有着明显的相关性。
氧合指数(PaO2/FiO2):
是监测患者肺换气功能的重要指标,对急性呼吸衰竭的判断有着重要的临床意义。
当PaO2/FiO2小于300时,提示急性肺损伤;
当PaO2/FiO2小于20011
时,提示急性呼吸窘迫综合征。
肺泡动脉氧分压差(P(A-a)O2)是能够反映患者肺泡氧弥散入血的压力差,
若P(A-a)O2降低说明患者的氧气交换功能存在障碍。
3、反映机体组织缺氧的功能—血乳酸(lac)
乳酸作为细胞无氧代谢的标志,常被用以衡量机体的氧代谢和阻止灌注状态。
对极易出现氧供和氧耗失衡及组织灌注异常的严重脓毒症和脓毒性休克患者,乳酸监测是十分重要的。
在脓毒症早期的复苏治疗中,除积极进行早期目标复苏治疗外,动态监测动脉血乳酸及乳酸清除率是一个评价疗效和预测预后的指标。
血乳酸进行性升高常常预示危重病患者的预后不良。
(四)胸部X线监测
由于床旁X线设备的发展和不断更新,胸部X线检查越来越多应用于临床,床旁X线可以了解胸内病变的性质、部位及严重程度。
还可以对肺、纵膈、气管进行情况的
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