三级综合医院现场评审标准及方法第三章Word文档下载推荐.docx

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对制度”，至少同

时使用姓名、年龄

两项核对患者身

份，确保对正确的

患者实施正确的操

3．1．2．1

在诊疗活动中，严

格执行“查对制度

”，至少同时使用

姓名、年龄两项等

项目核对患者身

作。

（★）

1.有标本采集、给

药、输血或血制品

、发放特殊饮食、

诊疗活动时患者身

份确认的制度、方

法和核对程序。

核

对时应让患者或其

近亲属陈述患者姓

1.包括“查对制度”在内的

医院工作制度/规范中有关正

确核对患者身份的规定（内

容包括但不限于在实施标本

采集、给药、输血或血制品

、发放特殊饮食等诊疗活动

时对患者身份进行核对确认

应用的项目[包括种类和数

量]、方法与程序

｛3.1.2.1｝；

涉及重点对象

[如产妇、新生儿、手术、

ICU、急诊、无名、儿童、意

识不清、语言交流障碍无法

自己陈述姓名患者、处于镇

静期间患者，以及无法进行

身份确认的无名患者等]、重

点部门[如急诊/抢救部门、

手术室、ICU、产科和新生儿

室等]和重点流程[如转诊/转

科、患者交接、实施手术/抢

救等紧急救治、采取特殊或

重大诊疗措施等]的患者身份

识别的标识方法、核对流程

与转接登记｛3.1.3.1｝）。

1.门（急）诊就诊

与住院患者/患者

近亲属各5名；

门

（急）诊与住院病

区医务人员各5名

。

【访谈提纲：

医

院关于在诊疗活动

中正确核对、识别

患者身份的规定，

以及本人在规定执

行过程中的职责；

医务人员在为患者

实施标本采集、给

、发放特殊饮食等

诊疗操作时进行患

者身份核对的内容

、方法和过程，患

者/近亲属在核对

时是否正确陈述患

者姓名。

（治疗室/检查

室）与住院病区各

5个（在给药、供

餐及标本采集相对

集中的时段前往为

宜）。

【访视内

容：

医务人员在为

患者实施标本采集

、给药、输血或血

制品、发放特殊饮

食等诊疗操作时进

行患者身份核对的

内容、方法和过

程；

本科室和主管

职能部门对“查对

制度”及正确核对

、识别患者身份规

定执行落实情况进

行督导、检查的记

录/凭证、改进意

见及落实记录。

1.门（急）诊科与

住院病区医生、护

士各3名（其中至

少包含1名科主任

和护士长）。

依据预设

问题回答相关规定

要求，实施/模拟

患者身份核对与确

认操作。

2.至少同时使用两

种患者身份识别方

式,如姓名、年龄、

出生年月、年龄、

病历号、床号等（禁

止仅以房间或床号

作为识别的唯一依

3.相关人员熟悉上

述制度和流程并履

行相应职责。

1.各科室严格执行

查对制度。

2.职能部门对上述

工作进行督导、检

查、总结、反馈,有

改进措施。

查对方法正确,诊疗

活动中查对制度落

实,持续改进有成效。

3．1．3完善关键流

程（急诊、病房、

手术室、ＩＣＵ、

产房、新生儿室之

间流程）的患者识

别措施，健全转科

交接登记制度。

3．1．3．1

完善关键流程（急

诊、病房、手术室

、ＩＣＵ、产房、

新生儿室之间流

程）的患者识别措

施，健全转科交接

1.患者转科交接时

执行身份识别制度

和流程,尤其急诊、

病房、手术室、ICU

、产房、新生儿室

之间的转接。

1.10名在重点部门

、涉及重点患者收

治与重点流程科室

工作的医务人员。

对重

点患者（如产妇、

新生儿、手术、

ICU、急诊、无名

、儿童、意识不清

、语言交流障碍、

镇静期间患者）、

无法进行身份确认

的无名患者和无法

陈述自己姓名患者

进行身份识别与准

确交接的身份标识

方法、核对和交接

的流程。

1.急诊科、产科、

新生儿科/室、ICU

和手术室，以及收

治有无法识别身份

的无名患者或无法

向医务人员陈述自

己姓名患者的科室

【访视内容：

进

行患者身份识别的

身份标识、核对方

法、程序和交接记

录；

转接登记

本科室和

主管职能部门对正

确核对、识别患者

身份规定执行落实

情况进行督导、检

查的记录/凭证、

改进意见及落实记

录｛B｝。

1.10份指定时段内

涉及重点患者、重

点部门与重点流程

的出院病历。

【追

踪内容：

患者身份

识与转接登记等制

度规定执行落实情

况。

2.对重点患者,如产

妇、新生儿、手术

、ICU、急诊、无名

镇静期间患者的身

份识别和交接流程

有明确的制度规定

3.对无法进行患者

身份确认的无名患

者,有身份标识的方

法和核对流程。

4.对新生儿、意识

不清、语言交流障

碍等原因无法向医

务人员陈述自己姓

名的患者,由患者陪

同人员陈述患者姓

1.科室有转科交接

登记。

重点部门患者转接

时的身份识别制度

落实,持续改进有成

效。

3．1．4使用“腕带

”作为识别患者身

份的标识，重点是

ＩＣＵ、新生儿科

（室），手术室、

急诊室等部门，以

及意识不清、抢救

、输血、不同语种

语言交流障碍的患

者等；

对传染病、

药物过敏等特殊患

者有识别标志（腕

3．1．4．1

使用“腕带”作为

识别患者身份的标

识，重点是重症监

护病房、新生儿科

及意识不清、语言

交流障碍的患者等

1.对需使用“腕带

”作为识别身份标

识的患者和科室有

明确制度规定。

使用“腕带”作为识别患者

身份标识的规定，其使用范

围包括但不限于重症医学病

房（ICU、CCU、SICU、RICU

等）、新生儿科（室）、手术

室；

急诊抢救室和留观的患

者、住院、有创诊疗、输液

1.门（急）诊挂号

窗口、重症监护单

元、手术室、急诊

科（含抢救室、留

观室）、新生儿科

/室及5个住院病区

使

用“腕带”作为识

1.指定时段内使用

“腕带”作为识别

患者身份标识科室

出院患者病历和在

运行住院患者病历

各10份（出院与运

行病历中均须至少

包含经由急诊抢救

2.至少在重症医学

病房（ICU、CCU、

SICU、RICU等）、新

生儿科（室）、手术

室使用“腕带”识

别患者身份。

以及意识不清、语言交流障

碍等患者｛B｝。

别患者身份的标识

工作开展情况；

重

点查看急诊抢救室

和留观患者，住院

病区内接受有创诊

疗、输液/输血治

疗，以及存在意识

碍等情况患者使用

“腕带”识别患者

身份的情况｛B}；

主管职能部门对使

用“腕带”识别患

者身份工作情况进

行督导、检查和指

导、督促改进记录

/凭证｛B}；

可扫

描自动识别条形码

“腕带”在全院范

围内得到有效使用

｛A｝。

收入患者、经重症

医学病房救治患者

、接受有创诊疗措

施患者、手术患者

和新生儿科患者病

历各1份）。

在诊疗全过

程中使用“腕带”

为唯一身份标识识

别患者身份工作开

展及相关规定执行

与落实情况。

1.对急诊抢救室和

留观的患者、住院

、有创诊疗、输液

以及意识不清、语

言交流障碍等患者

推广使用“腕带”

识别患者身份。

1.职能部门对全院使用腕带

识别患者身份工作开展情况

实施督导检查、进行分析评

价、总结反馈，以及制定改

进措施并监督落实的工作记

录、凭证。

1.正确使用“腕带

”识别患者身份标

识,持续改进有成效

2.使用带有可扫描

自动识别的条形码

3．2．1在住院患者

的常规诊疗活动

中，应以书面方式

下达医嘱。

3．2．1．1

按规定开具完整的

医嘱或处方。

1.有开具医嘱相关

制度与规范。

医嘱开具/下达，以及对存有

1.门（急）诊科室

与住院病区医师、

1.指定时段内出院

患者病历和在运行

2.医务人员对模糊

不清、有疑问的医

嘱,有明确的澄清流

疑问医嘱予以澄清流程的规

定，内容包括但不限于医嘱

开具/下达主体、方式、流程

、核对/澄清、执行与监督管

理等。

护士各5名；

药剂

部门投药/复核人

员5名。

【访谈提

纲：

医院有关医嘱

开具、核对/澄清

和执行的规定；

口

头临时医嘱下达适

用情形、执行程序

、方式和相关管理

规定；

遇有与预设

问题相同或类似情

形时对存有疑问/

口头医嘱予以澄清

的方式、流程；

经

澄清修改医嘱和补

记口头医嘱的管理

规定和实际确认/

执行方式；

对医嘱

开立与处方开具不

一致，或对开具处

方存在疑问时的处

理方式等。

住院患者病历各10

份（出院与运行病

历均须至少包含经

急诊抢救、在病区

住院期间经历过抢

救患者病历各2

份）；

门（急）诊

和住院处方各30份

【追踪内容：

查

看医嘱实际开具/

下达主体、方式、

流程、核对/澄清

、执行情况；

经澄

清修改医嘱和补记

口头医嘱的确认与

执行；

医嘱与处方

开具及各项诊疗执

业活动开展的一致

性；

查寻医嘱外诊

疗活动。

职能部门对上述工

作进行督导、检查

、总结、反馈,有改

进措施。

医嘱、处方合格率

≥95%。

3．2．2在实施紧急

抢救的情况下，必

要时可口头下达临

时医嘱；

护理人员

应对口头临时医嘱

完整重述确认。

在

执行时双人核查，

事后及时补记。

3．2．2．1

有紧急情况下下达

口头医嘱的相关制

度与流程。

1.有紧急抢救情况

下使用口头医嘱的

相关制度与流程。

2.医师下达的口头

医嘱,执行者需复述

确认,双人核查后方

可执行。

3.下达口头医嘱应

及时补记。

医嘱制度规范执行,

持续改进有成效。

3．2．3接获非书面

的患者“危急值”

或其他重要的检查

（验）结果时，接

获者必须规范、完

整、准确地记录患

者识别信息、检查

（验）结果和报告

者的信息，复述确

认无误后方可提供

3．2．3．1

有危急值报告制度

与处置流程。

1.有临床危急值报

告制度及流程。

包

括重要的检查（验）

结果等报告的范围

临床危急值或其他重要检查

（验）结果报告、处置的规

定，内容包括但不限于全院

纳入报告管理危急值或其他

重要检查/验项目名录；

报告

主体、内容、形式、发出与

接获程序、报告事项登记/记

录、接获后追踪与处置，以

及完整的工作流程等。

院病区医师、护士

各5名；

危急值或

其他重要检查/验

结果报告科室（至

少包括检验、放射

、超声、病理和功

能检查等科室）专

业技术人员5名。

本科

室/部门涉及的纳

入报告管理的临床

危急值或其他重要

检查/验结果项目

名录及报告、处置

的规定；

临床危急

值报告内容、形式

、发出与接获程

序；

报告事项核对

1.门（急）诊与住

院病区涉及临床危

急值或其他重要检

查/验结果报告发

出与接获科室/部

门各5个。

【访视

报告发出/

接获的登记/记

本科室/部门

和医院主管职能部

门对临床危急值或

结果报告相关制度

执行落实情况进行

督导检查、分析总

结、指导/督促改

进的工作记录/凭

证｛B}；

信息系统

具有对临床危急值

1.依据临床危急值

或其他重要检查/

验结果报告发出登

记/记录随机调阅

出院患者病历、查

阅在运行住院患者

病历各10份。

病历中有

关临床危急值或其

他重要检查/验结

果报告接获、接获

后追踪与实施针对

性处置措施、过

程，以及处置结果

的记载】

1.模拟临床危急值

验结果报告的发出

与接获【考核内

报告发出与接

获科室/人员对相

关规定与流程的执

行落实情况。

2.接获非书面危急

值报告者应规范、

完整、准确地记录

患者识别信息、检

查（验）结果和报告

者的信息,复述确认

无误后及时向经治

或值班医生报告,并

3.医生接获临床危

急值后及时追踪与

处置。

4.相关人员知晓上

述制度与流程,并正

确执行。

1.职能部门对上述

、登记/记录过

接获报告后的

信息传递、追踪与

处置流程等。

验结果的自动识别

、网络发送及报警

/提示功能并能正

常发挥作用

（B）】

2.信息系统能自动

识别、提示危急值,

检查（验）科室能通

过网络及时向临床

科室发出危急值报

告,并有醒目的提示

有危急值报告和接

收处置规范,持续改

进有成效。

3．3．1择期手术的

各项术前检查与评

估工作全部完成后

方可下达手术医嘱

3．3．1．1

有手术患者术前准

备的相关管理制度

1.有手术患者术前

准备的相关管理制

手术患者术前准备管理的规

定，内容包括但不限于对择

期手术患者下达手术医嘱前

须完成必要术前检查；

手术

、麻醉实施者对手术患者的

术前访视；

患者病情和手术

风险评估，以及履行知情同

意手续等工作；

手术部位识

别标示的标记主体、时机、

部位（特别是手术部位涉及有

双侧、多重结构[如手指、脚

趾、病灶部位]、多平面[如

脊柱]）、方法、颜色与流

程，以及患者参与方式等

1.手术医师、麻醉

医师与择期手术患

者各5名（至少来

自于3个不同的手

术科室/病区）。

前准备事项、内容

、程序和实施过

医护人员与患

者所做/交流形式

、内容。

1.手术室，以及5

及个已安排当日手

术，手术患者尚未

离开本科室的病区

5

例手术开台过程，

访视重点不限于手

术患者的术前准备

、手术部位识别标

识、“三步安全核

查”的实施｛3.3.3.1｝、无菌

操作等；

拟送手术

室患者的术前准备

1.10份择期手术患

者出院病历。

关患者手术前准备

情况的记载，包括

术前检查、术前访

视、病情和风险评

估等工作完成情况

以及知情同意手续

履行情况】

1.查看3例择期手

术全过程（从将患

者由病室接出至手

术结术患者返回病

室/麻醉复苏室）

【考核关注点：

术前准备执行情况

、手术部位标识执

行情况、“三步安

全核查”执行情况

等】【协和】

2.择期手术患者在

完成各项术前检查

、病情和风险评估

以及履行知情同意

手续后方可下达手

术前准备制度落实,

执行率100%。

3．3．2有手术部位

识别标示制度与工

作流程。

｛3．3．2．1｝。

识工作情况；

室/部门和医院主

管职能部门对术患

者术前准备、手术

部位识别标识管理

相关制度执行落实

情况进行督导检查

、分析总结、指导

/督导改进的工作

记录/凭证（B）】

3．3．2．1

有手术部位识别标

示相关制度与流程

1.有手术部位识别

标示相关制度与流

1.手术科室医师、

护士各5名。

【访

谈提纲：

接受手术

患者手术部位识别

标示的标记时机、

部位（特别是手术

部位涉及有双侧、

多重结构[如手指

、脚趾、病灶部

位]、多平面[如脊

柱]）、方法、颜

色与流程。

2.对涉及有双侧、

多重结构（手指、脚

趾、病灶部位）、多

平面部位（脊柱）的

手术时,对手术侧或

部位有规范统一的

3.对标记方法、标

记颜色、标记实施

者及患者参与有统

一明确的规定。

4.患者送达术前准

备室或手术室前,已

标记手术部位。

涉及双侧、多重结

构、多平面手术者

手术标记执行率

3．3．3有手术安全

核查与手术风险评

估制度与工作流程

3．3．3．1

有手术安全核查与

手术风险评估制度

与流程。

1.有手术安全核查

与手术风险评估制

手术安全核查、手术风险评

估内容与流程的规定，内容

包括但不限于落实“三步安

全核查”的要求（即麻醉实

施前按《手术安全核查表》

依次核对所列内容；

手术开

始前核实患者身份信息、手

术方式、部位/标识和物品准

备，确认风险预警等内容；

患者离开手术室前再次核查

患者身份信息及实际手术方

式、术中诊疗措施、手术用

物、手术标本及即时状况，

确认患者去向）。

麻醉

医师2名、手术室

护士5名。

【访谈

提纲：

医院手术安

全核查与手术风险

评估制度规定与流

程】

1.10份出院手术患

者病历。

【追踪内

有关手术安全

估制度与流程执行

情况的记载/记

《手术安全核

查表》填写与病历

记载、以及手术/

麻醉记录单内容的

一致性。

2.实施“三步安全

核查”,并正确记录

第一步:

麻醉实施

前:

三方按《手术安

全核查表》依次核

对患者身份（姓名、

性别、年龄、病案

号）、手术方式、知

情同意情况、手术

部位与标识、麻醉

安全检查、皮肤是

否完整、术野皮肤

准备、静脉通道建

立情况、患者过敏

史、抗菌药物皮试

结果、术前备血情

况、假体、体内植

第二步:

手术开始

三方共同核查患

者身份（姓名、性别

、年龄）、手术方式

、手术部位与标识,

并确认风险预警等

内容。

手术物品准

备情况的核查由手

术室护理人员执行

并向手术医师和麻

第三步:

患者离开手

术室前:

三方共同核

查患者身份（姓名、

性别、年龄）、实际

手术方式,术中用药

、输血的核查,清点

手术用物,确认手术

标本,检查皮肤完整

性、动静脉通路、

引流管,确认患者去

向等内容。

3.准备切开皮肤前,

手术医师、麻醉师

、巡回护士共同遵

照“手术风险评估

”制度规定的流程,

实施再次核对患者

身份、手术部位、

手术名称、麻醉分

级等内容,并正确记

4.手术安全核查项

目填写完整。

手术核查、手术风

险评估执行率100%

3．4．1按照手卫生

规范，正确配置有

效、便捷的手卫生

设备和设施，为执

行手卫生提供必需

的保障与有效的监

3．4．1．1

按照手卫生规范，

正确配置有效、便

捷的手卫生设备和

设施，为执行手卫

生提供必需的保障

与有效的监管措施

1.根据《医务人员

手卫生规范》有手