外科主治医师《专业实践能力》试题及答案卷六文档格式.docx
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A、地域环境
B、饮食
C、HP感染
D、慢性萎缩性胃炎
E、胃大部切除术后
F、遗传和基因
2、某患者,应消化性溃疡反复出血入院,考虑行BillrothⅡ手术治疗,关于术式有以下问题。
4>
、若采用Hoffmeister法的具体操作是
A、结肠前,部分胃断端与空肠吻合
B、结肠前,全部胃断端与十二指肠吻合
C、结肠后,部分胃断端与空肠吻合
D、结肠后,部分胃断端与十二指肠吻合
E、输入段对小弯侧
F、输入段对大弯侧
G、输出段对小弯侧
5>
、若考虑Polya法其具体操作是
D、结肠后,全部胃断端与空肠吻合
6>
、若考虑Moynihan法,其具体操作是
B、结肠前,全部胃断端与空肠吻合
7>
、术中胃大部切除术的胃切断线的解剖标志是
A、胃左动脉第一降支至胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连线
B、胃左动脉第一降支至胃网膜右动脉的最下第一个垂直分支的连线
C、胃左动脉第一降支至胃短动脉的最下第一个垂直分支的连线
D、胃右动脉第一降支至胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连线
E、胃网膜右静脉第一降支至胃网膜右动脉的最下第一个垂直分支的连线
3、中年患者,两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后饮食正常,但有时上腹不适。
不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。
T36.5℃,P96次/分,R18次/分,BP130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。
化验:
Hb75g/L,RBC3.08×
1012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞1.2%,WBC8.0×
109/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,Plt:
136×
109/L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁蛋白6μg/L,血清铁7.0μmol/L,总铁结合力102μmol/L.
8>
、患者初步诊断是
A、胃溃疡
B、十二指肠溃疡
C、消化道肿瘤
D、缺铁性贫血
E、克罗恩病
F、肠结核
9>
、为明确诊断,在下列选项中还需要完善的检查有
A、PPD试验
B、肠吸收功能试验
C、幽门螺杆菌检查
D、出凝血时间
E、胃镜
F、钡餐造影
G、CEA
H、腹部B超或CT
I、骨髓象检查
10>
、经胃镜+活检检查提示患者为胃黏膜内癌,中度分化,直径<
2cm,无转移;
下一步治疗适合的选择有
A、内镜下黏膜切除术
B、内镜下黏膜剥离术
C、毕ⅠⅡ式
D、毕Ⅱ式
E、Roux-en-Y式
F、化疗+放疗
G、生长抑素类似物支持治疗
4、男性患者,39岁,近一周来每当进食中即出现恶心、呕吐,呕吐物为胆汁和胃内容物,改变体位后症状得以缓解,入院后经查初步诊断为急性十二指肠血管压迫综合征
11>
、其致病因素常考虑是哪条血管受压所致
A、肠系膜上动脉
B、肠系膜下动脉
C、脾静脉
D、胃网膜右动脉
E、胃短静脉
12>
、若行X线钡剂检查,可出现的特征性改变有
A、钡柱中断
B、钟摆运动
C、球部变形
D、龛影
E、俯卧位时钡剂顺利通过,逆蠕动消失
13>
、经内科治疗效果不明显,考虑外科的手术术式有
A、游离十二指肠韧带
B、十二指肠空肠吻合术
C、胃空肠吻合术
D、十二指肠复位术
E、姑息性手术
5、患者,男性,31岁,常感上腹不适,间断出现右上腹、脐周疼痛,经十二指肠内镜诊断为十二指肠憩室。
14>
、本病的病理分为
A、腔内型憩室
B、腔内袋状憩室
C、腔内囊形憩室
D、腔外型憩室
E、腔外囊形憩室
15>
、该病人以后的并发症可能有
A、感染
B、出血
C、穿孔
D、梗阻
E、胰腺炎
F、结石
16>
、若考虑为患者做手术治疗,其手术指征包括
A、憩室颈部狭小
B、憩室内容物潴留
C、憩室巨大
D、憩室内有息肉
E、并发肿瘤
F、寄生虫
答案部分
一、案例分析
1、
【正确答案】CFH
【答案解析】本题考点胃癌临床病理分期。
T代表原发肿瘤浸润深度,T4a表示肿瘤侵犯浆膜;
故选CA表示T2;
B表示T3;
D表示T4b;
N局部淋巴结转移情况;
N0表示无淋巴结转移,N1表示1~2个区域淋巴结转移;
故选F;
M表示肿瘤远处转移情况;
M0表示无远处转移,M1表示有远处转移,故选H。
【正确答案】AEF
【答案解析】FAM方案是指氟尿嘧啶5-Fu、多柔比星ADM、丝裂霉素MMC三种药物联合使用,其中5-Fu第1、2、5、6周用药;
ADM第1、5周用药;
MMC第1周用药。
6周为一疗程。
【正确答案】ABCDEF
【答案解析】胃癌与地域环境有关,日本目前发病率最高;
饮食长期使用熏肉发病率高,HP感染是引起胃癌的主要因素之一;
慢性萎缩性胃炎可以发展为胃癌;
胃大部切除术后的残胃,即在某种意义上应视为癌前病变;
胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率比对照组高4倍。
2、
【正确答案】CE
【答案解析】Hoffmeister法是BillrothⅡ的一种术式,术中要在结肠后,将部分胃断端与空肠吻合,输入段对小弯侧。
【正确答案】DE
【答案解析】Polya法也属于BillrothⅡ中的一种术式,是术中在结肠后,将全部的胃断端与空肠吻合,输入段对小弯侧。
【正确答案】BF
【答案解析】Moynihan法同属BillrothⅡ,是在结肠前将全部的胃断端与空肠吻合,输入端对大弯侧。
【正确答案】A
【答案解析】胃大部切除范围中,胃的切断线解剖标志是在小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连线。
按此连线可切除60%的远端胃组织。
3、
【正确答案】CD
【答案解析】患者短期内(近两个月),出现心慌、乏力、消瘦、上腹不适感(偶发),同时大便潜血试验阳性,最可能是消化道肿瘤疾病;
消化性溃疡一般病程较长,有规律的腹痛病史,呈周期性发作,发作时剑突下又局限性压痛。
克罗恩病和肠结核都有腹痛、腹泻、腹部包块的特点所以均不考虑。
另外诊断缺铁性贫血成立,标准:
Hb成人男性<
120g/L,女性<
110g/L,本例患者MCV小于80fl,MCHC小于32%,MCH<
27pg提示小细胞低色素型,血清铁蛋白低于12ug/L,血清铁低于8.95μmol/L,总铁结合力大于64.44μmol/L,综合考虑属缺铁性贫血。
【正确答案】DEFGHI
【答案解析】目前高度怀疑消化道肿瘤,所以胃镜、消化道造影、癌胚抗原、腹部B超、CT都是需要进一步完善的检查,另外患者有贫血和出血表现,需要完善骨髓检查和出凝血时间检查。
【正确答案】ABG
【答案解析】胃黏膜内癌属于早期胃癌,一般选择内镜下黏膜切除术或内镜下黏膜剥离术均可,这两种术式适用于高或中度分化,无溃疡,直径小于2cm且无淋巴转移的患者。
另外生长抑素类似物能抑制胃癌生长,改善患者生活质量。
4、
【答案解析】十二指肠血管性压迫综合征系指十二指肠第三部(即横段)受肠系膜上动脉压迫所致的肠腔梗阻,故又称肠系膜上动脉压迫综合征、Wilke综合征及十二指肠淤滞症等。
【正确答案】ABE
【答案解析】其典型的钡剂检查可见:
十二指肠水平部见钡柱中断(突然垂直切断);
受阻近段肠管强有力的顺向蠕动及逆蠕动构成的钟摆运动;
俯卧位时钡剂顺利通过,逆蠕动消失。
【正确答案】ABD
【答案解析】十二指肠血管压迫综合征如内科保守治疗不明显,可采用手术治疗。
手术方式可选用:
①游离十二指肠韧带;
②十二指肠空肠吻合术;
③十二指肠复位术。
5、
【正确答案】AD
【答案解析】
(1)腔内型憩室:
憩室壁是由两层肠黏膜和其间少许黏膜下结缔组织构成,呈息肉状或囊袋状附着于十二指肠乳头附近,于肠腔外触之如似肠腔内息肉。
部分病例十二指肠乳头位于憩室内。
故易引起胆道、胰腺疾病以及十二指肠腔内堵塞,并发胃十二指肠溃疡。
此类病例常伴有其他器官的先天性畸形。
(2)腔外型憩室:
憩室多为圆形或呈分叶状,颈部可宽可窄。
多为单个,约10%病人可有两个以上腔外憩室或并存其他消化管憩室。
70%位于十二指肠降部内侧与胰腺在解剖上关系密切,30%在横部或上升部。
【答案解析】胃、十二指肠憩室常见的并发症有
1.憩室炎与憩室出血由于十二指肠憩室内容物潴留,细菌繁殖,炎性感染,可引起憩室炎继之憩室黏膜糜烂出血。
亦有憩室内异位胃黏膜,异位胰腺组织,引起出血,或憩室炎症侵蚀或穿破附近血管发生大出血,以及少见憩室内黏膜恶变出血。
2.憩室穿孔由于憩室内容物潴留,黏膜炎性糜烂并发溃疡穿孔,多位于腹膜后,穿孔后症状不典型,甚至剖腹探查仍不能发现,通常出现腹膜后脓肿,胰腺坏死,胰瘘。
若剖腹时发现十二指肠旁蜂窝织炎或有胆汁、胰液渗出,应考虑憩室穿孔可能,需切开侧腹膜仔细探查。
3.十二指肠梗阻憩室引致十二指肠梗阻多见于腔内型憩室,因憩室充盈形成息肉样囊袋而堵塞肠腔。
或较大的腔外型憩室因内容物潴留压迫十二指肠所致梗阻,但大多数是不全性梗阻。
4.胆、胰管梗阻多见于乳头旁憩室,腔内型或腔外型均可发生。
因胆总管、胰管开口于憩室下方或两侧,甚至于憩室边缘或憩室内,致使Oddi括约肌功能障碍;
憩室机械性压迫总胆管、胰管,致胆汁、胰液滞留,腔内压力增高,十二指肠乳头水肿,胆总管末端水肿,增加逆行感染机会并发胆管感染或急、慢性胰腺炎。
Lemmel曾将十二指肠憩室合并有肝、胆、胰腺疾病时所表现的症状群称为Lemmel综合征,亦有人称之为十二指肠憩室综合征。
5.憩室内形成粪石和胆石,其中尤以胆石的发病率为高,此乃因十二指肠憩室反复引起逆行性胆总管感染,造成胆总管下段结石。
【答案解析】手术适应证:
十二指肠憩室有下列情况可考虑手术:
①憩室颈部狭小,憩室内容物潴留,排空障碍,有憩室炎的明显症状,反复进行内科治疗而无效者;
②憩室并有出血、穿孔或形成脓肿者;
③憩室巨大、胀满使胆总管或胰管受压、梗阻以及胆、胰管异常开口于憩室内,引起胆、胰系统病变者。
④憩室内有息肉、肿瘤、寄生虫等性质不能明确者。
1、患者,男性,47岁,因急性坏死性胰腺炎收住入院,入院后行保守治疗,于入院后第3天体温升高,腹痛加剧,伴有腹胀,腰大肌强直征(+);
B超检查提示阴性。
、下一步的检查包括
A、血常规
B、尿常规
C、X线
D、CT
E、静脉肾盂造影
F、钡剂消化道造影
G、B超检查
、影像学:
X线提示右肾有大量气体包绕,以下方为主,边缘清晰;
CT提示右肾呈月弯状,肾周有等密度影,其周围有低密度气体和点状影,初步考虑
A、肾周脓肿
B、肾周假性囊肿
C、肾囊肿
D、肾癌
E、腹膜后脓肿
、下述治疗原则叙述正确的是
A、一旦腹膜后脓肿形成,应立即引流
B、引流的途径常选择经腹引流
C、可首先选择穿刺置管引流。
D、根据脓液细菌培养和药敏结果选用有效的抗生素
E、应加强营养支持治疗,以利于改善患者的营养状况和免疫力
2、患者,男性,50岁,平素身体健康,一个月前夜间平卧休息时触及腹腔内有一肿物,当时未做特殊处理,近一周来仰卧时感腹部有重压感,肿物进行性增大,遂来医院就诊;
入院后查体:
腹部可扪及一肿块,位于上腹部,柔软有囊性感,活动度较大,无压痛或有深在压痛,仰卧位时全腹叩诊呈浊音,仅两肋部或腰部呈鼓音,在深处听到肠鸣音,全腹有振水感,但无移动性浊音。
起病来患者食欲减退、消瘦,二便未诉异常。
、初步诊断是
A、大网膜囊肿
B、腹膜假黏液瘤
C、肠系膜囊肿
D、结核性腹膜炎
E、棘球绦虫囊肿
、本病常见的并发症有
A、囊内出血感染
B、囊肿破裂
C、囊肿扭转
D、肠扭转
E、肠梗阻
、下述治疗原则,观点正确的有
A、网膜囊肿一旦确诊,应予以手术治疗
B、对巨型囊肿应逐渐抽液减压后再切除
C、与肠管粘连无法分离时,应切除肠管
D、腹腔镜手术仅适于单房性囊肿
E、腹腔镜进入腹腔后要先将网膜移出腹壁外切除,再用穿刺针抽尽囊内积液
3、患者,女性,47岁,近三个月来,腹部逐渐增大伴腹痛、腹胀入院;
腹部膨隆,腹围增大,腹水征+,肠鸣音亢进,有气过水声。
试验室检查:
血常规、血生化检查无明显异常;
影像学检查:
B超提示:
腹腔液性暗区略呈灰白色,其内弥漫分布粗大光点、光斑、光环缓缓晃动,随深呼吸、体位变动,加压或冲击探查见“礼花样”飘动。
患者既往有卵巢黏液性囊肿病史。
A、肝硬化
B、结核性腹膜炎
C、腹腔转移癌
D、腹膜假黏液瘤
E、腹腔囊肿
、下一步检查可包括
A、腹穿
B、X线
C、消化道钡剂
E、腹腔镜探查
、下述治疗原则正确的有
A、早期即可采用手术切除及化疗
B、为避免复发,术中应在切除肿物吻合口处注入化疗药
C、术中视卵巢外观正常时可考虑给予保留不予切除
D、术中应吸净黏液性胶冻腹水
E、肿瘤组织难以彻底切除时,可置塑料管于腹腔内,术后从导管注入抗癌药物
4、女性患者,37岁,急性阑尾炎术后4天,出现腰部下坠不适,总有便意、排便不尽感;
T:
38℃,脉快,直肠指诊触及向直肠内膨出的包块,有明显压痛。
、初步考虑为
A、盆腔脓肿
B、直肠脓肿
C、阑尾残端瘘
D、盆腔炎
E、急性输卵管炎
、下一步检查包括
B、血清C反应蛋白
C、B超
D、X线
E、CT
F、穿刺
、选用的抗生素因考虑
A、头孢呋辛钠
B、头孢呋辛酯
C、头孢孟多
D、头孢噻肟钠
E、氯林可霉素
F、甲硝唑
【正确答案】ABCDEFG
【答案解析】血尿常规有利于提示有无感染,X线有利于提示有无胸、腹部病变;
CT对本病的诊断可能是帮助最大的;
静脉肾盂造影、钡剂消化道造影可以了解肠道、肾脏有无病变,B超需要复查,由于炎症可致肠胀气,而腹膜后间隙感染可使腹胀进一步加重,可暂时影响到B超的准确性。
【正确答案】AE
【答案解析】X线、CT提示右肾周为有感染病灶,肾脏被脓肿挤压呈月弯状,原发疾病为胰腺炎,还应考虑腹膜有感染的可能,故选AE。
【正确答案】ACDE
【答案解析】B腹膜后脓肿引流,主要是经后腰部腹膜后途径引流,因该途径具有避免对腹腔的污染,术后病人胃肠功能恢复快,手术直接到达腹膜后间隙,操作方便,符合低位捷径的原则,治疗效果确切等优点。
经腹引流。
【答案解析】大网膜囊肿表现为腹部肿物或腹部进行性膨大。
肿物多偶然在夜间发现,仰卧时腹部有重压感。
并发肠扭转或肠梗阻时,可发生剧烈腹痛。
腹部可扪及肿块,多位于上腹部,柔软有囊性感,活动度较大,无压痛或有深在压痛。
发生在大网膜的中、小型囊肿,其界限清楚。
但巨型囊肿或有并发症者,触诊不清,易误诊为结核性腹膜炎、腹水等。
仰卧位时全腹叩诊呈浊音,仅两肋部或腰部呈鼓音,在深处听到肠鸣音,全腹有振水感,但无移动性浊音。
【正确答案】ABCDE
【答案解析】1.囊内出血感染出血后囊肿迅速增大,易合并感染。
因囊肿多为多房性,感染不易控制,患者出现高热或长期低热、有间歇性腹痛、精神不振、食欲差、消瘦、贫血等中毒症状,临床上易误诊为结核性腹膜炎。
2.囊肿破裂在外力打击腹部或各种原因导致腹内压增加时,突发剧烈腹痛,腹胀加重,伴明显贫血,有明显的血性甚或炎症性腹膜炎表现,常以急腹症收住院。
3.囊肿扭转发生在大网膜游离部的中、小囊肿,活动范围广泛,由于重力关系囊肿扭转,临床表现为持续性腹痛伴阵发性加重,恶心、呕吐,体检发现腹部肿块,多在手术中证实为网膜囊肿扭转。
4.患者常因肠扭转、肠梗阻而发生剧烈腹痛。
【正确答案】ABCD
【答案解析】腹腔镜进入腹腔后要先用穿刺针抽尽囊内积液,再将网膜移出腹壁外切除。
【正确答案】D
【答案解析】腹膜假黏液瘤多继发于有卵巢黏液性囊肿病史的患者,多由卵巢黏液性囊肿破裂后使大量黏液组织及富于黏液的柱状上皮,散布于腹腔中所致。
主要是以腹部进行性肿大,腹部胀痛为主诉,血常规、血生化检查无明显异常,B超提示“礼花样”飘动等,可初步诊断为腹膜假黏液瘤。
【答案解析】腹穿时,如发现腹水异常,为胶冻样或鸡蛋糕样,应疑及腹膜假黏液瘤。
X线腹部平片发现特征的钙化曲线应怀疑腹膜假黏液瘤;
消化道钡剂检查一般无异常改变,但发生幽门梗阻、肠梗阻时,可见外压性胃壁缺损,肠管受压处狭窄。
CT显示腹腔和盆腔弥漫性囊性肿块,囊肿大小不等;
由于腹膜假黏液瘤少见,故因缺乏认识而误诊,甚至有了穿刺及其化验结果仍未想到本病。
必要时可行剖腹或腹腔镜手术探查以明确诊断。
【正确答案】ABDE
【答案解析】腹膜假黏液瘤若能早期发现,可早期手术及化疗,有利于达到临床治愈;
为避免复发,术中于切除肿物吻合口处注入化疗药和大量服用激素治疗,预后较好。
切除卵巢、阑尾等原发灶及腹膜结节和网膜肿块,以缓解肿块压迫。
即使卵巢和阑尾外观正常,也应将它们切除,同时必须吸净黏液性胶冻腹水,以避免复发。
肿瘤组织难以彻底切除时,可置塑料管于腹腔内,术后从导管注入抗癌药物如氟尿嘧啶。
【答案解析】盆腔脓肿多继发于腹部手术后或下腹部感染,主要表现是直肠刺激征:
排便不尽,腰部下坠,里急后重等,直肠指诊可触及有压痛的包块。
【答案解析】血常规白细胞可增高或正常,血沉多加快,可>
40mm/h,血清C-反应蛋白值增高>
16mg/L;
B型超声表现为盆腔内圆形或片状的无回声区,大部分边界不清楚,内可见点、斑状及条索状中等回声或弱回声。
排空小便后可探及液平段;
立位腹部平片:
盆腔脓肿除一般腹腔脓肿所表现的脓腔内液平面和反射性肠淤胀、肠粘连、以及盆壁脂肪线模糊或消失外,其特点是侧位观察骶骨前直肠不充气,如有气体则直肠-骶骨间距超过15mm,或周围有受压征象,钡餐或钡灌肠见盲肠和乙状结肠均有挛缩,水肿征象,造影剂迅速通过,局部皱襞增厚;
CT扫描:
盆腔脓肿多发生于直肠周围,盆外侧陷凹及子宫直肠陷凹内,依原发灶不同,脓肿可偏于一处脓肿壁增厚毛糙,如有液化,中心为低密度。
增强扫描呈环状强化,中心液化区无强化,脓肿内如有气体,为确诊的可靠依据。
诊断性穿刺女性已婚者可自阴道后穹隆穿刺,男性可经直肠穿刺,抽出脓液即可确诊。
【正确答案】DEF
【答案解析】盆腔脓肿药物治疗因多种广谱抗生素的出现,选用的药物应对厌氧菌(尤其是脆弱类杆菌)有效而且最好是广谱药。
目前常用于治疗盆腔脓肿的药物是氯林可霉素,灭滴灵以及第三代头孢菌素;
其中氯林可霉素在脓肿内可达到较高的浓度,这是由于多核白细胞可以将此药带入脓肿中,从而使其发挥疗效。
案例分析题
1、患者,男性,7岁,左上腹被自行车碰伤后2小时,伤后腹痛、呕吐1次,为胃内容物,自觉头晕、乏力、口渴、心慌。
查:
脉搏110次/分,血压85/60mmHg,面色苍白,四肢湿冷,左上腹见4cm×
4cm皮下淤血斑,全腹压痛,轻度肌紧张和反跳痛,以左上腹为主,叩诊移动性浊音(+),考虑脾脏损伤。
、若明确患者损伤分级为Ⅱ级,以下符合的指标有
A、被膜及实质轻度损伤
B、脾脏裂伤长度<
5cm
C、脾脏裂伤深度>
1cm
D、未伤及脾门
E、脾叶血管受损
F、脾段血管受损
、针对本例患者的治疗原则,下述处理原则中叙述正确的是
A、若休克易纠正,脾脏裂伤较局限可严密监测下行非手术治疗
B、应尽快剖腹探查,以防延误
C、尽可能保留脾脏,可用生物胶粘合止血
D、不能有效止血时应果断全脾切除
E、术中应注意防止日后发生OPSI
、手术操作中,哪些操作可防止术后OPSI
A、采用生物胶粘合止血
B、脾破裂捆扎
C、脾动脉结扎
D、部分脾切除
E、小块脾脏移植
F、脾组织切片大网膜种植
2、患者,男性,37岁。
急刹车致使方向盘挤压上腹部16小时,上腹部、腰部及右肩疼痛,持续伴恶心、呕吐。
体温38.4℃,上腹部肌紧张明显,有
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