全身体格检查标准学生版教案.docx
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全身体格检查标准学生版教案
全身体格检查项目基本标准
1.一般检查及淋巴结的评分标准
2.头部检查的评分标准
3.颈部检查的评分标准
4.胸、肺部检查的评分标准
5.心脏检查的评分标准
6.腹部检查的评分标准
7.脊柱检查的评分标准
8.上肢检查的评分标准
9.下肢检查的评分标准
10.神经系统检查的评分标准1(肌力)
11.神经系统检查的评分标准2(病理反射)
12.神经系统检查的评分标准3(感觉功能)
13.神经系统检查的评分标准4(反射)
体格检查评分标准—一般检查
姓名学号班级得分
体检内容
分值
得分
准备
工作
与被检者沟通、告之要进行检查;洗手、戴口罩、帽子;器械准备;被检查者体位;人文关怀。
全身状态检查
性别;
年龄;
生命征(体温、脉搏、呼吸、血压);(测腋温10,触诊桡动脉至少30s,双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性,计数呼吸频数至少30s,测右上肢血压)
发育与体型;
通过患者年龄、智力和体格成长状态(包括身高、体重及第二性征)之间的关系进行综合评价发育。
发育正常者,其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致
营养状态;
(简便营养判断方法:
用拇指和食指捏起前臂屈侧或上臂背侧下1/3处皮下脂肪,直尺测量厚度)
意识状态;
语调与语态;
面容与表情;
体位;
(常见体位:
自主体位、被动体位、强迫体位)
姿势;
步态;
皮肤
口述检查内容:
颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、皮下结节、瘢痕、毛发;
皮肤弹性:
①以左手握住受检者右腕部;②将其上臂轻度外展;③右手拇指与示指捏起患者上臂内侧肘上3~4处皮肤;④片刻后松手,观察皮肤皱折平复的情况;
蜘蛛痣模拟检查并口述:
选择额部,用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心,其辐射状小血管网立即消失,去除压力后又复出现;
淋
巴
结
检查顺序:
耳前、耳后(包括乳突区)、枕部、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝(尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群)、滑车上、腹股沟(上群、下群)、腘窝的淋巴结;
头部淋巴结:
双手或单手检查:
耳前、耳后(乳突区)、枕部;
颈部淋巴结:
包括颌下、颏下、颈前三角、颈后三角;①手指紧贴检查部位;②嘱受检者头稍低或偏向检查侧;③由浅及深进行滑动;
锁骨上淋巴结①受检者取坐位或仰卧位;②头部稍向前屈;③用双手触诊,左手触右侧,右手触左侧;④由浅部逐渐触摸至锁骨后深部;
腋窝淋巴结:
一般先检查左侧,后检查右侧;以右手检查左腋窝,左手检查右腋窝;①左侧腋窝:
受检者采取坐位或仰卧位,检查者面对受检者;以左手握住受检者左腕外展45°角;右手指并拢;掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部;按下列顺序进行检查:
尖群-中央群-胸肌群-肩胛下群-外侧群;②检查右侧腋窝淋巴结,右手握受检者右手腕,左手触摸,方法同检查左侧;
滑车上淋巴结:
是指位于肱骨滑车以上肱二头肌与肱三头肌沟肱动、静脉下段周围的一组淋巴结;一般先检查左侧,后检查右侧;以右手检查左侧,左手检查右侧;①检查左侧滑车上淋巴结:
受检者采取坐位或仰卧位,检查者面对受检者;左手握住受检者左手腕抬至胸前;右手掌面向上;小指抵在肱骨内上髁;无名指、中指、示指并拢;在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横行滑动触摸;②右侧滑车上淋巴结:
右手握受检者右手腕,左手触摸,方法同检查左侧;
腹股沟淋巴结①受检者取仰卧位;②髋关节稍屈曲;③用双手触诊,左手触右侧,右手触左侧;④按上群、下群顺序由浅逐深滑动触诊;
腘窝淋巴结检查一般以右手扶起(或托起)被检查者小腿,以左手触摸淋巴结;
总分
备注
考官:
日期:
年月日
体格检查评分标准—头部检查
姓名学号班级得分
体检内容
分值
得分
准备
工作
与被检者沟通、告之要进行检查;洗手、戴口罩、帽子;器械准备;被检查者体位;人文关怀。
头皮头发
头皮:
注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。
头发:
观察颜色、头皮屑,有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕等。
头颅
视诊:
注意大小、外形变化,有无异常活动;头颅的大小以头围来测量:
以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆,再到眉间;
触诊:
用双手仔细触摸头颅的每一个部位,了解其外形,有无压痛和异常隆起。
眼的检查内容(口述)
包括四部分:
视功能、外眼、眼前节和内眼;
视功能包括视力、视野、色觉和立体视等检查;
外眼包括眼睑、泪器、结膜、眼球位置和眼压检查;
眼前节包括角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体;
内眼,即眼球后部,包括:
玻璃体和眼底,需用检眼镜在暗室内进行。
视功能(视力)
口述视力记录:
根据识别视力表记录、数指、手动、光感。
外眼
眼睑:
有无睑内翻、上睑下垂,有无包块、压痛、倒睫等;
泪囊:
请被检者向上看,检查者用双手拇指轻压病人双眼内眦下方,即骨性眶缘下内侧,挤压泪囊;有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出;
结膜:
检查者用右手检查左眼,左手检查右眼;
下睑结膜:
嘱受检者眼向上看,检查者拇指向下按睑边缘;
上睑结膜:
拇指和示指捏住上睑中部边缘的皮肤;嘱受检者眼向下看;轻轻向前下方牵拉;示指向下压迫睑板上缘并与拇指配合向上捻转即可将眼睑翻开;检毕嘱受检者向上看,上眼睑即复原;
口述检查注意:
结膜颜色(充血、苍白),颗粒、滤泡、出血点等;
眼球:
口述内容:
有无突出、下陷、运动、斜视、震颤;
眼球运动:
被检者坐位或仰卧位,检查者面对受检者或站在受检者右侧;嘱受检者固定头位或检查者用左手拇指按其额部予以限制,仅眼球随检查者手指移动;一般先查左眼,后查右眼;检查者伸右臂,竖食指;置于距患者眼前约30-40左右并嘱受检者注视;检查者手指按以下顺序移动:
左水平一左上一左下,右水平一右上一右下,共6个方向;
眼球震颤:
嘱被检者眼睛随检查者手指所示的方向(水平或垂直)运动数次,观察是否出现震颤;
斜视检查方法:
用不透明物遮住一侧眼睛,嘱受检者用另一侧眼凝视光源,在取下遮蔽物后如眼球偏斜,即为斜视;
复视检查方法:
嘱受检者注视光源,如看到两个光点即复视;
眼前节
角膜:
检查时用斜照光更易观察其透明度,注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等;
巩膜:
注意有无黄疸,让被检者向内下视,暴露其巩膜的外上部分更容易发现黄疸。
注意内眦部有无黄色斑块;
虹膜:
虹膜纹理是否清晰,有无模糊或形态异常;
瞳孔:
形状、大小:
注意两侧是否对称,是否等大、等圆,边缘是否规整,对光反射及调节反射有无异常等。
正常人瞳孔直径约3~4。
边缘整齐,两侧等大等圆。
对光反射:
有直接对光反射与间接对光反射两种;直接对光反射:
嘱受检者注视正前方;检查者用手电简直接照射一侧瞳孔,观察被照的瞳孔是否立即收缩;移开光源后是否很快复原;间接对光反射:
嘱被检者注视正前方;检查者以手隔开两眼;光照一侧瞳孔,观察另一侧瞳孔是否同时收缩;记录检查结果:
对光反射灵敏、迟钝或消失。
集合反射:
嘱被检者两眼注视正前方1m以外的目标(一般用检查者的示指尖),然后将目标逐渐移近距眼球约10处,正常人此时可见双眼内聚,瞳孔逐渐缩小;记录检查结果:
灵敏、迟钝、消失。
耳
外耳:
耳廓:
注意外形、大小、位置和对称性,是否发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等,是否有结节;牵位和触诊耳廓有无疼痛;
外耳道:
皮肤是否正常,有无溢液。
有无分泌物、出血、溢脓;
中耳:
鼓膜是否穿孔,有无溢脓;
乳突:
视诊及按压触诊;询问被检者有无压痛;
粗测听力:
在静室内,嘱被检查者闭目坐于椅子上,并用手指堵塞一侧耳道;检查者持手表或以拇指与示指互相摩擦,自1m以外逐渐移近被检查者耳部,直到被检查者听到声音为止,测量距离;同样方法检查另一耳;口述正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声。
鼻
检查内容:
包括鼻外形,有无鼻翼扇动、分泌物,中隔偏曲,鼻腔粘膜,鼻窦等;
鼻窦检查顺序为上颌窦—额窦—筛窦;
一般检查方法:
检查者用双手拇指分别按压受检者两侧鼻窦,其余四指置于受检者两侧固定头部;
上颌窦检查方法:
检查者双手置于受检者两侧耳后,双手拇指分别于左右眼眶下缘向后按压;
额窦检查方法:
检查者双手置于两颞部,双手拇指分别置于受检者左右眼眶上方稍内,用力向后按压;
筛窦检查方法:
检查者双手置于受检者两侧耳廓部,双手拇指分别置于受检者鼻根部与眼内角处向内后方按压。
口
口述并检查:
口唇、口腔粘膜、牙齿与牙龈(注意牙齿形态、有无龋齿、缺齿、义齿和残根;齿龈有无红肿、出血、溢脓及牙龈缘有无沿线等)、舌、咽部与扁桃体、喉、口腔气味、腮腺等;
咽部与扁桃体
检查方法:
让受检者坐于椅上,头略后仰;口张大并发“啊”音;检查者用压舌板压舌前2/3与后1/3交界处;在充足的光线下,口述可见到软腭、悬雍垂、腭弓、扁桃体、咽后壁等;
咽:
有无充血、分泌物。
有无咽后壁淋巴滤泡增殖;
扁桃体:
大小、颜色、渗出物、假膜;扁桃体肿大分三度。
不超过咽腭弓者为I度;超过咽腭弓者为Ⅱ度;超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
总分
备注
考官:
日期:
年月日
体格检查评分标准—颈部检查
姓名学号班级得分
体检内容
分值
得分
准备
工作
与被检者沟通、告之要进行检查;洗手、戴口罩、帽子;器械准备
;被检查者体位;人文关怀。
颈部
分区
口述颈部分区:
颈前三角(胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘、前正中线之间区域)和颈后三角(胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘、斜方肌前缘之间的区域)。
颈部
包块
口述:
注意其部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和有无压痛等特点。
颈静脉
正常颈静脉:
正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露;平卧时可稍见充盈,充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内;超过正常水平为颈静脉充盈;在坐位或半坐位(身体呈45度)时,如颈静脉明显充盈、怒张或搏动,为异常征象;平卧位时若看不到颈静脉充盈,提示低血容量状态。
颈动脉
正常颈动脉:
剧烈活动后可有微弱搏动,如安静状态下明显搏动,多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢及严重贫血。
颈部
运动
伸曲、左右转动,观察有无活动受限。
副神经
耸肩、转头运动时,给予一定阻力,比较两侧肌力;一侧受损,向对侧转头及同侧耸肩无力或不能,同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。
甲状腺
口述正常甲状腺:
位于甲状软骨下方和两侧,正常约15~25g,表面光滑,柔软不易触及。
甲状腺视诊
视诊:
观察甲状腺的大小和对称性;正常人甲状腺外观不突出,女性在青春发育期可略增大;检查时嘱被检查者做吞咽动作;可见甲状腺随吞咽动作而向上移动;如不易辨认时,再嘱被检查者两手放于枕后,头向后仰,再进行观察即较明显。
颈部淋巴结触诊
检查手法正确、规范:
检查时,嘱被检查者头稍低,或偏向检查侧,放松肌肉,有利触诊;检查左侧时,考生以右手四指并拢,稍弯曲,手指紧贴被检查部位皮肤;由浅入深进行滑动触诊;两侧均须检查,以左手检查右侧,步骤同左侧。
口述检查内容,部位正确:
耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结;耳前淋巴结位于耳屏前方,耳后淋巴结位于乳突处;枕淋巴结位于枕部皮下,斜方肌起点的表面;颌下淋巴结位于下颌角下缘内侧,颏下淋巴结位于颏下三角内;颈前三角区淋巴结位于胸锁乳突肌前,舌骨下方,喉、甲状腺及气管颈段的前方;颈后三角区淋巴结位于胸锁乳突肌表面,沿颈外静脉排列;锁
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