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强调早期发现并处理疾患;
强调预防疾病和维持健康;
强调在社区场所为病人提供服务并在必要时协调利用社区内外其它资源;
最大的特点是强调对当事人的长期负责式照顾,这意味着其关注中心是作为整体人的服务对象(包括健康者和非健康者)。
全科医学的基本原则和特点:
基础医疗保健(包括疾病的首次医学诊断与治疗;
心理诊断与治疗;
个性化的支持;
交流有关信息;
对慢性病人提供连续性照顾;
预防疾病和功能丧失);
人性化照顾(将病人看做有个性有情感的人,而不仅是疾病的载体,其照顾目标不仅是要寻找有病器官,更要维护服务对象的整体健康);
综合性照顾(是全科医学的“全方位”的体现);
持续性照顾(是从生到死的全过程服务:
1人生的各个阶段2健康-疾病-康复的各个阶段3任何时间地点,的持续性责任);
协调性照顾(为动员各级各类资源服务与病人及其家庭的枢纽);
可及性照顾(是可及的、方便的基层医疗照顾);
个体-群体一体化照顾(重视家庭、社区与个人之间的关系:
1以家庭为单位的照顾:
个人与其家庭成员之间存在着相互作用,家庭的结构与功能会直接或间接影响其健康。
家庭生活周期的不同阶段存在不同的重要事件和压力。
2以社区为基础的照顾:
全科医学服务内容与形式都应适合当地人群的需求,并充分利用社区资源,将个体和群体健康照顾紧密结合,相互促进);
以生物-心理-社会模式为诊治基础(强调把病人看做社会和自然大系统中的一部分);
以预防为导向的照顾(在人健康时或亚健康状态下主动提供关注);
团队合作的工作方式(全科医疗团队以全科医生为核心,有大批辅助人员配合,一起为服务对象提供立体网络式健康照顾)。
全科医生:
全科医生是对个人、家庭和社会提供优质、方便、经济有效的、一体化的基础性医疗保健服务,进行生命健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。
是执行全科医疗的卫生服务提供者。
全科医生的角色:
对病人与家庭医生、健康监护人(代理人)、咨询者、教育者、卫生服务协调者。
对医疗保健与保险体系守门人、团队管理与教育者。
对社会社区/家庭成员、社区健康组织与监测者。
全科医生素质:
强烈的人文情感;
娴熟的业务技能;
出色的管理能力;
执着的科学精神。
学术组织:
世界家庭医生学会
全科医学与中医学的共同之处:
全科医学与中医学的共同之处:
1天人合一整体观2阴平阳秘的健康观3内外相应的疾病观4辩证施治的诊疗观5未病先防的预见观6药食并重的营养观7形神并调的养生观
全科医疗与专科医疗的区别
1、服务宗旨和职责上的区别:
二者负责健康与疾病发展的不同阶段。
专科医疗负责疾病形成以后一段时期的诊治,其宗旨是根据科学对人体生命与疾病本质的研究成果来认识与对抗疾病;
并因此而承担深入研究病因、病理等微观机制的责任。
其工作遵循“科学”的模式,集中体现了医学的科学性方面。
全科医疗负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾,其关注的中心是人而不是疾病,无论其服务对象有无疾病或病患,全科医疗都要为其提供令人满意的照顾,即对自己的当事人有关健康的一切事务负有不可推卸的责任。
其工作遵循“照顾”的模式,最高价值既有科学性又有艺术性和公益性。
2、服务内容上的区别专科医生所处理的多为生物医学上的重病,往往需要动摇昂贵的医疗资源,以解决少数人的疑难问题。
全科医疗处理的多为常见健康问题,利用低廉的成本维护大多数命中的健康。
特征全科医疗专科医疗
服务人口较少而稳定大而流动性强
照顾范围宽(生物-心理-社会功能)
窄(某系统/器官)
疾患类型常见问题疑难急重问题
技术基本技术,不昂贵高新技术,昂贵
方法综合分科
责任持续性,生前—死后间断性
服务内容“医防保康教计”一体化医疗为主
态度/宗旨以健康为中心,全面管理,以人为中心病人主动参与以疾病为中心,救死扶伤
以医生为中心,病人被动服从
3、联系他们是一种互补互助的关系:
各司其职;
互补互利;
“接力棒”式服务。
4、全科医学产生的基础:
人口迅速增长与老龄化(人口迅速老龄化给社会造成了巨大的压力:
劳动人口比例下降,老年人赡养系数增加,进入老年后,人的生理功能衰退,慢性退行性疾病越来越多,社会地位和家庭结构变化,心理情感上的不适应问题有增无减。
种种变化使老年人的生活质量下降,而生物医学模式的高度专科化使医疗服务狭窄性、片段性和费用昂贵);
疾病谱与死因谱的变化(以“治愈疾病”为价值取向的专科医疗服务,存在相当大的局限性,很多疾病不仅无法治愈,甚至连现状也很难缓解);
医学模式的转变(应根据新的模式进行调整,使之适应医学模式转变的需要物理-心理社会医学模式概念:
心理-社会医学模式概念物理心理社会医学模式概念:
是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。
它认为人的生命是一个开放的系统,通过与周围环境的相互作用以及系统内部的调控能力决定健康状况);
医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配(高技术医学的发展与其效益相距甚远,令公众不满而迫切要求改变现行卫生资源分配方式);
医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视(根据居民患病就医的需求,医疗资源重心应向基层倾斜)。
5、卫生改革赋予全科医学的使命:
承担群体与个体的三级预防任务;
发展“照顾医学”;
重塑形象推进卫生改革。
人文精神概念:
内涵是尊重人的价值,尊重人的人格,实现人性的解放与人生价值的体现,充分调动人的内在潜能与积极性。
其本质是以人为中心,以人自身的全面发展为终极目标。
医学人文精神概念:
对人的生命神圣、生命质量、生命价值和人类健康与幸福的关注,是对人类身心健康与自然、社会和人之间的和谐互动和可持续性发展的关注。
其核心是关爱生命。
人文关怀概念:
是对人的主体地位,对符合人心需求,生存状态,生活条件以及保障的关注。
是对人的尊严、人格、诚信等品质的肯定。
它强调人的价值和尊严,重视对人的无限关怀,是完善人的心智,提高人的精神境界的驱动力,是人文精神的集中表现。
医学模式:
是在医学科学的发展过程中和医疗服务实践中人们在某一时期形成的医学观,是人类在与疾病抗争金额认识生命自身的过程中得出的对医学总体的认识。
这种高度的概括和抽象的思维观念既表达了人们对医学总体特征的认识水平,又是指导医学实践活动的基本观点。
生物医学模式概念:
是建立在生物科学基础上,反应病因、宿主和自然环境变化规律的医学观和方法论。
认为每一种疾病都必须并且可以在器官、组织、细胞或分子水平上找到可以测量的形态学改变,可以确定生物的、理化的特定病因。
1生物医学模式忽视了人的社会属性:
始终把人当做一个生物体来对待,对病人的身心健康漠然置之。
2生物医学模式忽视人的整体性:
由于专业的细分和程序化,病人患病过程中全身心的感受被分解为病因、病原、症状、体征等单个的词素。
3生物医学模式造成技术至善主义:
医生花大量的时间钻研技术,熟悉仪器,很少与病人沟通。
4生物医学模式带来了物质化倾向:
张扬技术至善主义背后的潜在动力是最求更大的经济利益。
第五章以病人为中心的健康照顾
一、两个不同的关注中心
生物医学模式——以疾病为中心。
生物医学模式优越性:
1以生物科学为基础,具有客观性和科学性2其理论和方法简单、直观,易于掌握3资料如实验室检查,活检或尸体检查结果可以得到科学方法的确认4可使医师治愈许多原来是致命的疾病,并控制许多尚不能治愈的疾患。
缺陷:
以疾病为中心忽视病人的需求;
医患关系疏远,病人依从性降低;
医师思维的局限和封闭。
生物—心理—社会医学模式——以人为中心。
生物—心理—社会医学模式是人类发展的必然趋势;
关注病人的微观和宏观世界;
以病人为中心的健康照顾的基本点—进入病人的世界,了解病人的个性(以人的整体健康为最终目标,疾病是病人的一部分而并非全部,病人的需求和期望是与生理疾病同等重要。
全科医师在向病人提供以人为中心的健康照顾时就需要进入病人的世界中去,了解病人的宏观和微观世界,同时了解病人的个性。
病人是一个身心统一的整体,是具有生理功能和心理活动生物体,精神和躯体是不可分割的,是生命活动中相互依赖、相互影响的两个方面,共同作用于机体的健康。
具有独特个性的病人还有完整的社会背景,这些将对人的健康产生影响。
);
Disease(疾病,生物学异常,可以判明的人体生物学生的异常情况,可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定)、Illness(疾患,有病的感觉,指一个人的自我感觉和判断,认为自己有病,可能确定有病,也可仅仅是一种心理或社会方面的失调)、Sickness(患病,社会承认,指一种社会地位,即他人(社会)知道此人现处于不健康状态)三种情况等同对待。
以病人为中心健康服务的基本点:
进入病人的世界;
注重研究病人范畴;
理解和接受病人的患病体验;
理解病患对病人的意义。
以人为中心健康服务应诊的原则:
对病人充分的理解和认识;
对病人就医背景的了解;
对病人心理需求和对疾病反应的了解。
二、全科医师应诊中的四项主要任务
确认并处理现患问题(确认和处理现患问题是全科医师在应诊时的主要核心任务,而且应从多角度多层面的剖析病人就诊原因);
连续性问题的管理(持续性的医疗照顾涵盖人生的各个时期、疾病的各个阶段及健康问题);
适时提供预防性照顾(利用每一次应诊机会针对病人的具体情况给予适当的解说与科学指导);
改善病人的就医遵医行为(教育启发病人何时求医,寻求何种层次及类型的医疗机构,如何加强自我管理也是全科医师的重要任务)。
这四项任务体现了全科医疗的主旨:
为人们提供持续性的、全面综合的医疗服务。
优点:
1改善依从性2改善服务的连续性3改善健康全局,尤其是慢性病缺点:
1医务人员需要接受更多的培训才能胜任2开始阶段需要用很多时间
三、全科医疗的问诊方式:
BATHE问诊方法
B(background)背景,了解病人可能的心理或社会因素
A(affect)情感,了解病人的情绪状态
T(trouble)烦恼,了解问题对病人的影响程度
H(handling)处理,了解病人的自我管理能力
E(empathy)移情,对病人的不幸表示理解和同情,从而使他感受到医生对他的支持
四、健康信念模型与就医行为
健康信念模型现在经常被用于规划健康促进计划和解释人们能否养成新的健康习惯的原因。
健康信念模型已被证明在人们是否会采取措预防措施中起着十分重要的作用。
该模型提出了影响病人采取相应的预防保健措施的几个因素:
1.对该疾病的严重程度的认识;
2.针对上述疾病采取相应的预防措施的利弊得失;
3.病人采取行动的可能性;
4.将思想转化为实际行动的触发因素。
5.病人对某一疾病易感性的认识
五、如何体现以病人为中心的医患交流
1.明确交流目的;
2.医患交流前的准备也非常重要;
3.解释和讨论;
4.非言语的交流。
总之,医患交流中医生应自然而不失庄重,严谨又充满热情,恰到好处的传达交流信息和丰富的人文精神。
同时注意患者的接受心理和审美感受,使交谈更富有感染力,使医患沟通更富有成效。
第六章以家庭为单位的健康照顾
一、家庭的定义
传统定义:
指一对通过婚姻结合,靠婚姻、血缘关系生活在一起的两个或两个以上人的组成单位。
传统家庭依靠法律承认和保护,一般能维持终生关系,家庭上下辈多有血缘关系,极少为领养关系,它主要是一对男女为核心繁衍的家庭系统。
现代定义:
指通过情感关系、法律关系和生物学关系连接在一起的社会团体。
这一定义涵盖了现代的各种类型家庭,突出了法律婚姻、血缘和情感三大要素。
原始社会的家庭,是母系氏族的原始部落。
二、家庭的功能:
满足成员生理、心理和社会的基本需求
1.感情需求:
以血缘和情感为纽带,通过彼此的关爱和支持满足爱和被爱的需要;
2.性和生殖的需求:
除繁衍种族外,家庭满足夫妻性的需要,具有调节家庭功能的作用,且控制家庭以外的性侵犯;
3.抚养和赡养:
满足成员衣、食、住的基本生理需要;
4.社会化功能:
家庭培养儿童精神成长,是成员社会化无可替代的场所;
5.经济功能:
家庭是一个经济联合体,成员离不开家庭的经济支持和帮助;
6.赋予成员的地位:
合法的婚姻,给予子女合法地位。
三、家庭的结构:
是指家庭的外结构和内在结构。
外在结构即家庭的类型,内在结构包括家庭的角色、权力结构、沟通形式(相互作用模式)和家庭的价值观。
1、家庭的类型:
核心家庭:
是指父母和未婚子女组成的家庭。
具有亲密和脆弱两重性;
扩展家庭:
指有两对、或两对以上夫妇与其未婚子女组成的家庭(包括主干家庭:
是由一对一婚夫妇与未婚子女及父母组成的家庭,为核心家庭的扩大,有一个权力中心,或还有一个次中心。
和联合家庭:
指至少两对或两对以上的同代夫妇及其未婚子女组成的家庭,存在一个或一个以上的权力中心和次中心。
其它类型家庭:
指同性恋、单亲、丁克、同居、独身、群居体等特殊团体。
2、家庭的内在结构:
内在结构是家庭的主要内涵1)家庭的权力结构:
传统权威型:
以社会传统确认家庭的权威、工具权威型:
即养家糊口的人、感情权威型:
由感情生活中起决定作用的人主宰家庭大权、分享权威型:
家庭成员均可分享权力,共同决策,承担家庭义务,以个人的兴趣和能力为家庭贡献。
2)家庭角色:
角色学习:
是一种综合性的习得角色的情感、态度,角色拥有的权利和责任、角色期待:
是指家团对成员所期盼的特定行为模式、角色冲突:
指当个体在扮演角色中不能适应其角色期待,是感到左右为难、心理困惑矛盾。
3)家庭沟通:
是通过发送者S、信息M和接收者R完成。
即S-M-R传递轴。
家庭沟通方式:
描述水平沟通的内容:
情感沟通:
属于情感性的内容。
机械性沟通:
属于一般信息或与家庭生活动作有关、描述水平沟通的信息:
信息是清楚的还是经过掩饰的,是直接坦率的还是模棱两可的、直接沟通和替代性沟通(按描述信息是否直接指向接受者分)。
4)家庭的价值观:
是看待事物所持的态度,人生的价值是个体的精神核心,指导人的行动和作为。
受到传统观念习俗、文化背景、和个人信仰的熏陶,而家庭的价值观受着家庭传统习俗的影响,且根深蒂固。
良好的家庭传统颇为重要,对成员的成长,发展起重要作用。
四、家庭对健康的影响
1、疾病与家庭(家庭与遗传病:
遗传疾病大多来自家庭,包括生物、心理行为、精神的遗传,一些慢性病也有家庭遗传倾向;
家庭与感染:
传染及呼吸道疾病在家庭更容易传播,某些疾病与不良家居环境、过分拥挤、母亲照顾相关;
家庭与成长:
家庭与儿童身心健康成长密切相关);
2、慢性病与家庭(慢性病的长期照顾依靠家庭,患者的生活质量及预后与家庭照顾相关);
3、饮食,生活,行为与家庭(慢性病诱因大多与不良生活方式、饮食习惯、行为和心理相关,而这些诱因多来自家庭);
4、疾病预防与家庭(疾病预防应从孩子做起,从家庭开始,健康的一言一行及生活方式保持了人的健康);
5、婚姻与健康(夫妻相亲相爱家庭稳定,具有凝聚力,良好的家庭氛围促使机体生理、心理平衡,孩子健康成长);
6、家庭经济与健康(经济对健康的影响与年龄相关,年龄越小、相关性越大);
7、家庭关系不良与健康;
8、家庭对儿童社会化的影响(儿童的躯体和行为异常与家庭病理相关)。
五、家庭照顾中的三级预防
第一级预防:
1、生活方式相关问题;
2、健康维护;
3、家庭生活教育。
第二级预防:
1、医-病共同监测健康;
2、鼓励及时就医;
3、监督遵医嘱。
第三级预防:
1、对慢病成员,既督促其遵医嘱,又保持适当的独立活动能力;
2、对慢病成员带给家中的变化,全体家庭成员作出相应调整;
3、对重病或临终家庭,以团队合作照顾家庭。
五、家庭生活周期及面临的主要问题
1、新婚期:
适应问题、人际关系问题、性生活与家庭计划、怀孕相关问题;
2、第一个孩子出生期(介于0~2.5岁之间):
喂养问题、先天畸形及异常提问、防止意外事故;
3、学龄前幼儿期(介于2.5~6岁之间):
促进小儿的成长发育;
4、学龄儿童期(6~13岁):
鼓励儿童学习,促进儿童精神成长、视力视听障碍等;
5、青少年期(13~20岁):
在合适范围内沟通,家庭医生应施以心理咨询纠正其偏离行为;
6、孩子离家期(中年期)癌症好发年龄、男女更年期到来。
家庭医生应注意家长的慢性病及危险因素;
7、空巢期:
心理社会障碍;
8、退休期:
照顾老人的安全及疾病。
六、家庭访视
1、适应范围:
紧急事件、行动不便、心理社会及从医性问题:
查明心理社会问题的症结、慢病老人、临终家庭、产褥期:
对母婴的照顾和护理、家庭治疗。
2、种类:
评估性家访(常用于家庭问题、心理问题老年病人的家庭环境了解)、连续性家访(对慢性病及家庭病床提供持续性照顾)、急诊性家访(处理紧急事件)、随机性家访(医生的意向及追踪)。
临终关怀概念:
以团队合作形式,提高临终的生命质量为宗旨,控制疼痛,缓解症状,慰藉心灵为心身一体的照顾性治疗。
1.总疼痛概念:
指多种躯体疼痛,心理疼痛,社会疼痛,灵魂疼痛和经济疼痛的总体感受。
总疼痛指躯体和心灵交织于一起的折磨。
2.联合止痛临终关怀的基本点要求:
1耐心倾听,彻底实施:
耐心聆听,减少孤独,保持尊严、避免侵袭治疗2尊重病人的权利3尊重生命质量胜于数量
3.帮助丧偶者及家庭
七、家庭评估:
对家庭资料综合分析,得出调适个体、家庭问题的解决途径
1、家庭评估的基本资料:
家庭基本资料、家庭结构、家庭圈、家庭功能、家庭资源。
2、家庭评估
①医生应具备:
a、有能力解决各种问题;
b、以家庭的方式进行感情沟通;
c、有能力控制其成员的行为,理解成员间的感情联系和自主性。
②凝集度和适应度:
a、凝集度:
是反映家庭成员之间的亲密及自主性,异常凝集度家庭为缠结性、联结型、分离型和破碎型;
b、适应度:
是成员的适应力及家庭对生活压力事件的反映能力,反映了家庭对压力事件的调适能力,可分为混乱型、灵活型、结构型和僵硬型。
③评估目的:
了解患者的家庭环境及特点;
家庭成员间的关系;
家庭的重大事件及可能解决的程度;
病人可能得到的帮助;
找出家庭问题的根源;
家庭内外资源的可利用性;
家庭的功能等。
④评估结果:
问题来源何处;
家庭的亲密度如何;
家庭的相互作用模式;
家庭的调试度;
家庭问题的重大程度及难度。
八、家庭治疗
1、家庭危机和压力
家庭危机是复杂的社会与健康问题,为社会学与家庭医学共同探讨的领域,社会学偏重于危机发生的原因,而家庭医学偏重于危机对健康的影响。
家庭危机挫败了家庭成员的健康,已是身边的话题,只是能否明鉴而已。
①家庭压力事件:
地位改变、失落、家庭负担加重、道德行为问题造成成员强烈的心理刺激和伤害,严重影响家庭的内动力。
②家庭危机:
能否发生取决于生活事件的性质、大小、资源的多寡,决定因素是事件的性质。
2、家庭治疗:
是指对家庭的功能、角色、互动模式的调适,涉及心理、行为问题的治疗。
家庭治疗以家庭为对象,通过对家庭所有成员的协调,达到家庭和谐、功能运转正常。
家庭危机是家庭治疗的一大指征。
第七章以社区为范围的健康照顾
一、社区的概念
社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体),聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。
社区医学是确认和解决有关社区群众健康照顾问题的一门科学。
二、以社区为导向的基层医疗(COPC)
1、COPC的基本要素:
COPC超越了医疗为病人的模式,以积极的健康观防治为一体的过程,提供以社区导向的综合医疗,其三个要素为:
基层医疗、社区人群、解决问题的过程。
2、以社区为导向的意义
①通过以社区为范围的服务,了解人群健康问题的来龙去脉;
②以社区背景观察健康问题,以系统论将健康问题还原于原位,暴露涉及的全部因素;
③以社区为范围,医生关心健康人群、求助者和病人,这样方能维护居民的健康,将预防、疾患、传播方式包括其中,社区预防较个人诊治对人群更有意义;
④以社区为范围的服务,能合理利用卫生资源,动员群防群治,最大限度满足居民的健康需求;
⑤以社区为范围的服务,能控制疾病在社区的流行;
⑥社区基层医疗,是“人人享有卫生保健”的途径。
3、COPC分级
0级传统医疗模式,没有社区的概念,不关注社区健问题;
1级对所在社区健康资料有所了解,以医生主观印象推断解决健康问题的方案;
2级对所在社区健康问题有一定了解,有计划和评价的能力;
3级掌握90%居民的健康状况,针对健康问题采取解决方案,但缺乏有效的预防措施;
4级建立居民健康档案,掌握所有健康问题,具有解决问题和管理社区资源的能力。
三、社区诊断的基本内容和方法
1、社区诊断概念:
以流行病学为基础,体现整体人群的发病率、死亡率和环境致病因素对健康的影响,与社区群体的发病机制相关,其基本目标为预防、控制并消除疾病。
要求掌握社区人口结构、人口动态、居住分布、文化、职业结构等,掌握社区地理位置、气候条件、历史文化背景等环境资料,人们的健康意识、行为方式、疾病、危害健康的因素及高危人群的分布,确定社区常见突见的健康问题和所需的卫生服务,并确定解决问题的时序。
2、目的:
发现社区的健康问题,辨明社区的需要与需求;
判断造成社区健康问题的原因,并了解解决问题的程度和能力;
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