手外科诊疗指南版115页讲解Word格式文档下载.docx

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必要时做CT检查。

8．术中经清创后，根据解剖顺序，再次仔细检查损伤情况，验证急诊时的诊断，以避免失误，使受伤组织均能得到及时处理。

【治疗原则】

1.彻底清创，严格地进行对各种组织彻底清创既是全面进一步地了解组织损伤情况，也是将Ⅱ类伤口或创面相对变为较清洁的Ⅰ类伤口或创面，以利术后组织的愈合。

2.尽可能地修复各种组织的解剖连续性：

对损伤断裂的各种组织，只要条件允许均应争取一期修复其正常的解剖连续性。

例如一期进行骨折复位内固定；

断裂的神经、肌腱的缝合；

断裂血管的吻合，缺损肌腱的移植、移位修复；

缺损神经的移植修复；

血管缺损的移植修复等。

3.妥善地闭合伤口：

这是预防开放性手部损伤感染的有效措施。

它的基础是彻底的清创术。

它的原则是在无张力下闭合。

它的方法有直接缝合，如皮肤缺损创面内无深部组织外露时，采用游离植皮覆盖；

当有深部组织外露时需采用皮瓣覆盖创面。

可根据创面的部位、大小、有无深部组织损伤缺损、患者年龄以及医院的技术设备条件等分别采用局部转移皮瓣，交叉带蒂皮瓣，岛状皮瓣，吻合血管的游离皮瓣或肌皮瓣等方法。

它的理想时间为伤后8～12小时以内。

4.合理的制动和早期进行功能锻炼：

复合组织损伤修复后为了防止再断裂或移位和有利于组织愈合，应给予一定时间的和一定范围的制动。

一般对神经、肌腱缝合术后制动3～4周，对骨折的制动应据骨折的部位、性质、内固定方法等具体制定出最短的制动时间和最少的制动范围。

制动解除后立即做循序渐进的功能锻炼（主动与被动）和给予必要的理疗，防止肌腱粘连，关节僵直，最大限度地恢复手部功能。

第二节指端损伤

手指的末端是手的最暴露的部位，也就最容易发生各种意外损伤。

它可以发生在任何人，任何地方以及与手的使用有关联的任何环境，而工业工人，机械师和木工是特别容易受伤的职业。

指端是一个手指最珍贵的部分，因为它不仅要完成抓、捏、握动作，而且含有丰富的感觉神经末梢。

原部位皮肤的丧失，不良的愈合，疼痛的瘢痕，末节指骨的畸形愈合和指甲的永久性畸形都相当大的损害伤指的功能和在职业方面的用途。

１.甲下血肿表现为指甲下淤血，常为指端被挤或压砸后形成。

临床可见甲下呈紫黑色，指甲与甲床部分或大部分分离。

2.指甲分离、漂浮或脱落，甲床裂伤。

3.甲根脱位即甲根翘出。

表现为指甲近侧端与甲床分离而且从甲后皱襞脱出，也多伴有甲床裂伤或甲基质部与指骨分离。

4.指端损伤可致指端缺损、指腹缺损、指端侧方缺损、末节截指伤，掌背侧联合缺损。

1.指端外伤史。

2.甲下血肿出血多则血肿张力大，甲后皱襞部可有波动感。

甲下血肿常合并未节指骨骨折，对甲下血肿张力大时应摄X线片，明确是否有骨折存在。

3.甲床裂伤多呈不规则，可有甲床缺损，指骨外露。

4.手指末节挤伤致甲根脱位，甲根部损伤或是指骨骨折移位而致此类损伤务必拍摄X线片明确是否有指骨骨折。

5.指端缺损包括指腹缺损、指端侧方缺损、末节截指伤，掌背侧联合缺损，指骨外露。

1.单纯甲下血肿，张力不大时，急诊期给予冷敷，以减少出血和减轻疼痛。

3～5天后改用热敷，促进血肿的吸收。

若张力较大，疼痛剧烈者，则可在甲后皱襞经消毒后针吸血肿，或在血肿部位的指甲部钻孔，以达减压减痛的目的。

甲下血肿合并感染时，应拔甲引流。

2.甲床裂伤，应给予细心缝合。

甲床缺损治疗比较困难，可视情况作相应处理。

甲床缺损其直径在0.5cm以内可经换药自行愈合。

甲床缺损较多时，可咬除指端部分骨组织后将掌侧皮肤向背侧翻转与甲床缝合。

甲床中部缺损较多，伴有指骨骨折时，可将骨折断端部分咬除，使指骨短缩，用一枚克氏针固定后，缝合甲床。

如甲床基本毁灭性缺损，则可将残存的甲床和基质，甲后皱襞全部切除后，用皮瓣覆盖创面，以保留指的长度和功能。

3.对于没有指骨骨折的甲根翘出的治疗，拔甲后探查甲基部有无裂伤，有裂伤给予缝合。

若有指骨骨折，则行拔甲和将骨折复位，克氏针固定，缝合甲床裂伤。

4.指端缺损的治疗应根据缺损类型，损伤的指别，病人的年龄、职业等确定治疗方案。

但原则上以不短缩手指的情况下，采用植皮方法覆盖创面为佳，尤其是拇指指端缺损更应遵循这一原则。

常见损伤处理方法为：

①单纯皮肤缺损而基底无深部组织裸露，创面基底条件较好，可以接受皮片植皮时，用游离植皮闭合创面。

②皮肤缺损伴有深部组织裸露时采用邻指皮瓣，手背，指背岛状皮瓣修复指端缺损，尽可能皮瓣上带有感觉神经与受区感觉神经支吻合。

5.指端缺损时，截短伤指直接缝合伤口，因残端为原来手指皮肤，较各类植皮的效果都好。

在某种情况下，可考虑缩短伤指直接闭合伤口。

第三节皮肤撕脱伤

一般皮肤撕脱伤，应仔细检查，判断撕脱皮瓣的血运，根据皮瓣血运情况，作原位缝合，皮片或皮瓣移植覆盖创面。

本节重点讨论套状撕脱伤。

1．拇指套状撕脱伤这种损伤的特点为全拇指或绝大部分拇指的皮肤、指神经血管束，甚至连同拇长屈肌腱、拇长伸肌腱、拇短伸肌腱和末节指骨一并撕脱，使拇指指骨全部裸露。

2．手指套状撕脱伤手指套状撕脱伤有单指和多指之分。

3．全手套状撕脱伤这种损伤极为严重，皮肤撕脱往往包括腕部及以下手背、手掌和手指的全部撕脱，甚至连同末节指骨一并撕脱。

1.手部撕脱伤史。

2.拇指撕脱伤时，被撕脱的组织有时外观尽管无挫伤痕迹，但其动、静脉常被牵拉致大范围内的损伤。

3.手指撕脱伤，背侧多在伸肌腱浅层，而腱周组织多受损，掌侧多在腱鞘浅层，而腱鞘多有损伤。

血管神经束多有损伤。

4.全手套状撕脱伤的皮肤撕脱层次并非一致，在前臂、腕部和手背部一般在深筋膜的浅层，掌部在掌腱膜浅层，手指部在骨关节及肌腱、腱鞘浅层。

5.X线检查：

确定有无骨折。

1．逆行皮肤撕脱伤，皮瓣血运不良，特别是表现为静脉回流不好时，可行手背静脉吻合或血管移植修复静脉，改善皮瓣血运使伤口愈合。

2．拇指套状撕脱伤的治疗方法较多，有吻合血管的游离拇甲瓣移植术，中、环指侧方双岛状皮瓣转位术，环指桡侧或中指尺侧岛状皮瓣加示指背侧岛状皮瓣移位术，前臂逆行岛状皮瓣移位术，胸部或季肋部皮管成形术等。

具体应用时需根据病人的伤情及医疗单位的医疗技术水平，作出恰当的选择。

拇指套状撕脱伤一般不采用简单地咬除指骨行残端修整，这样会给手的功能和外形带来严重的影响。

3．环、小指的单指撕脱伤，从手功能角度考虑，以截除为好。

示、中指的单指撕脱伤，应根据病人的年龄，职业，及个人的要求决定是否保留。

修复的方法有皮管成形术埋藏法及植皮术等。

4．多指撕脱伤的治疗可采用腹部“S”形皮瓣成形术。

多指套状撕脱伤，经清创后，去除外露的末节指骨，分别用一枚克氏针纵行固定手指于伸直位（克氏针在断蒂时拔除，开始练习活动）。

根据皮肤及软组织缺损大小在腹部一侧（一般在同侧）设计“S”型皮瓣，形成两方向相反的皮瓣，皮瓣长宽比例一般不超过1．5：

1。

两皮瓣交错对合成一袋状。

分别覆盖手指掌侧及背侧创面。

术后5～6周行断蒂术。

如皮瓣修薄为带真皮下毛细血管网的薄形皮瓣，断蒂时间可缩短。

腹部供区可直接缝合。

5．全手套状撕脱伤的治疗比较困难。

经彻底清创后，用游离植皮和皮瓣移植修复创面。

一般前臂部，腕部、手背及手掌可用游离植皮，手指部应行皮瓣移植。

而且拇指与其他四指所用皮瓣移植方式不同。

拇指最好用管状皮瓣，2～5指用袋状皮瓣。

术后4周拇指皮管断蒂，在袋状皮瓣一侧行延迟术，术后5～6周，袋状皮瓣断蒂，手指背为袋状皮瓣覆盖，手指掌侧带有重建血运的软组织，行游离植皮术。

伤口完全愈合后鼓励患者练习掌指关节活动，其指间关节大部分强直。

3个月后再行分指术，首先作中、环指分指。

再待2～3个月后行示、中及环、小指分指植皮术。

近年来，有作者对全手脱套伤采用吻合血管的显微外科方法修复，获得较满意的效果。

用拇甲瓣修复拇指，带神经的股前外侧皮瓣修复手掌，胸脐皮瓣修复手背，手指间隔保留，以皮瓣包绕。

亦有对手指损伤严重者，用游离足趾移植，重建手指。

但显微外科修复技术难度大，一旦失败伤残更重。

第四节热挤压伤

常为由压胶机、压塑机等引起的热灼和机械性挤压的复合性损伤。

损伤多伤及手背，而受伤时患者用力将伤手抽出致脱套伤者亦不少见。

此种损伤处理较困难，预后亦较差。

1.手部热挤压伤兼有机械性的挤压和热灼两种损伤。

2.受伤时，由于致伤的两滚轴或压板间多有一定的间隙，因此压捻的力量多不太大，除极少数病例伴有掌、指骨骨折外，主要是软组织包括皮肤、肌腱、神经、血管损伤及热灼伤。

3.手背、手指背的烧伤程度往往大于掌侧，且背侧皮下脂肪少，因此深部烧伤的可能性亦较掌侧多见。

4.手背侧皮肤撕脱或手背、手掌皮肤完全撕脱。

5.肌腱广泛烧伤的较少见，而小片的，散在的肌腱烧伤却常见。

当肌腱失去光泽，颜色呈暗白色时即可断定肌腱有烧伤。

1.手部热压伤史。

2.手背皮肤烧伤深度的判断：

Ⅰ度仅限于表皮层损伤，Ⅲ度累及全层皮肤，Ⅱ度介于二者之间。

Ⅰ度只表现为皮肤潮红和充血，诊断及治疗均容易。

Ⅱ度还分为浅Ⅱ度和深Ⅱ度两种，前者从残存的健康汗腺或毛囊再生皮肤，后者这种组织残存很少。

3.手背皮肤撕脱，伸肌腱外露。

4.手背、手掌侧皮肤完全撕脱。

5.X线片检查：

确定是否有掌、指骨骨折。

【治疗原则】热挤压伤治疗的关键在于保护组织的活力、防止感染和由此引起的瘢痕挛缩及关节僵硬。

1.注射破伤风抗毒血清。

2.清创术：

对于清创时已能明确的Ⅲ度烧伤组织必须予以切除。

3.根据创面情况用游离皮片和皮瓣覆盖创面。

4.对于急诊时不易清楚和精确地分度，且会有烧伤程度的转化的病例，可采用延迟一期修复的方法，在彻底清创后，创面覆盖凡士林油纱布，用干纱布作软包扎，并将患手置于生理位。

在伤后5～7天，皮肤活力及烧伤程度非常清楚，可再次清创后用游离皮片或皮瓣修复创面。

5.对于肌腱烧伤面积小或肌腱无烧伤时可用游离皮片移植，而肌腱烧伤面积较大时应施行皮瓣移植来修复。

6.相邻多指的手指背侧皮肤缺损，可将创缘相互缝合即人工并指后形成一个背侧创面用皮瓣修复，后期再作分指。

7.对于手指的热挤压伤引起的脱套伤，应根据伤指情况、职业、年龄、性别等，制定治疗方案。

如除拇指外的1～2个手指严重热挤压脱套伤，保留手指的治疗需要很长时间，而且易导致邻近健康指的功能障碍，经征得患者同意可考虑行截指术。

8.多指的热挤压脱套伤，如近侧创缘无烧伤，则可在清创后，作腹部“S”形皮瓣或吻合血管的游离皮瓣来修复。

必要时考虑截指。

第二章手部骨关节损伤

第一节手指骨、关节损伤

手指骨关节损伤临床常见，多为直接暴力所致。

其类型多种多样，治疗方法因伤而定。

手的功能非常重要，因此，在治疗手部骨、关节损伤时应高度重视。

一．指骨骨折

（一）远节指骨骨折

1、指末节肿胀，皮肤有瘀斑或甲下有血肿。

2、疼痛与局限性压痛。

3、手指活动受限，畸形。

1、外伤史。

2、局部肿胀、疼痛、轴向挤压痛。

3、X线平片可显示远节指骨损伤的类型。

1、没有明显移位的纵行骨折及甲粗隆粉碎性骨折，不需特殊治疗，局部可稍加包扎以保护伤指减少疼痛，或用金属及塑料指托制动。

2、远节指骨骨折伴有甲下血肿，指腹张力较大并疼痛剧烈时，则可用烧红的钝针，在甲板上灼洞，引出积血，以此来降低张力缓解疼痛。

3、横行成角移位骨折，闭合整复后，制动4～6周。

如不稳定可用适当内固定。

4、远节指骨基底骨折伴甲床损伤，拔除指甲，将骨折复位后固定，同时修复裂伤的甲床。

5、严重压砸的远节指骨骨折，常常并发有广泛的软组织损伤。

若出现不可逆的血液循环障碍，可予以截指治疗。

（二）近中节指骨骨折

1.局部肿胀，压痛。

2.反常活动，骨擦感，骨擦音。

3.手指活动受限。

4.手指畸形。

【诊断要点】

外伤史。

典型临床表现。

X线片显示骨皮质连续性中断。

1.无移位骨折，复位后稳定的骨折，可选择保守治疗，石膏或支具制动；

也可选择切开复位内固定或外固定架固定，有利于早期活动。

2.开放骨折，陈旧骨折，骨折不愈合等情况，根据伤情选择合适的治疗方法。

二.掌骨骨折

2.反常活动，骨擦感，骨擦音.

4.手掌畸形。

1.外伤史。

2.典型临床表现。

3.X线片显示骨皮质连续性中断。

三.掌指关节脱位

1.局部疼痛，肿胀。

2.掌指关节背伸畸形。

3.活动受限。

3.正位X线片显示掌指关节脱位。

1.首选闭合复位，支具或石膏固定。

2.闭合复位失败或某些骨折脱位，可进行手术治疗。

3.对于开放脱位，先进行清创，再按脱位处理原则处理。

四.指间关节脱位

1.局部疼痛。

2.关节畸形。

1.外伤史，尤以运动性损伤多见。

3.正位X线片显示关节间隙消失，侧位X线片显示指间关节远近关节面错位。

4.如就诊时，脱位已经复位，则只能依靠病史和局部症状进行诊断。

2.闭合复位失败或某些特殊骨折脱位，可进行手术治疗。

五.腕掌关节脱位

2.畸形。

3.正位X线片显示腕掌关节间隙宽窄不等，斜位及侧位X线片显示掌骨基底向掌侧或背侧脱位。

有时可见关节内、外骨折。

1.单纯性脱位，一般可闭合复位，经皮穿针固定。

2.合并骨折的脱位，如第二和第五掌骨基底骨折脱位，多需切开复位，进行内固定手术。

3.对于开放脱位，应根据是否合并骨折等情况进行手术治疗。

六.掌指关节绞锁

4.局部有压痛。

5.掌指关节主、被动伸直受限，屈曲活动多正常。

4.多见于50岁以下的成人，女性多于男性。

5.突然发生，反复发作史。

6.典型临床表现。

7.X线平片可见掌骨头桡侧髁突较大，也可有籽骨、关节内游离体，也可无异常表现。

先试行手法解锁。

手法解锁失败，以手术治疗为宜。

七.腕背隆突综合征

1.局部疼痛、压痛。

2.第二或三腕掌关节背侧部有局限性骨性隆起。

3.腕关节乏力。

1.典型临床表现。

2.腕掌关节背侧切线位可见第二或三掌骨基底背侧部有唇样的骨质增生，关节间隙狭窄、不平整，并可有局限性硬化。

1.如果疼痛症状轻微，隆突不显著，可予局部封闭或理疗。

2.症状较重者，需行手术治疗。

八.韧带损伤

（一）指间关节

1.局部疼痛，被动桡偏或尺偏时加重。

2.被动桡偏或尺偏时呈现明显的侧方倾斜。

3.应力位X线片显示损伤侧关节间隙增宽。

1.急性不完全性断裂，可予以非手术治疗。

2.急性完全性断裂，可予手术缝合，修复断裂的韧带。

3.陈旧的完全性断裂，可予手术治疗，修复或重建伤侧韧带。

（二）掌指关节

1.局部疼痛、肿胀和压痛。

2.关节活动受限。

3.X线片有时可见掌骨头或近节指骨基底有撕脱骨折。

1.急性单纯性损伤，可予以非手术治疗。

2.若伴有较大的撕脱骨折块或骨折有2～3mm移位，可先试行手法复位及合适的固定，失败后可予切开复位及合适的内固定。

第二节

拇指特殊骨折

一、Bennett骨折——脱位

1．拇指轻度屈曲及内收畸形，腕掌关节桡背侧明显隆起。

2．疼痛及压痛。

3．拇指外展、内收、对掌等活动均受限。

1．外伤史

2．拇指轻度屈曲内收，腕掌关节桡背侧明显隆起。

3．局部压痛及拇指纵向挤压痛。

4．X线平片检查，可见第一掌骨基底掌侧部骨折，腕掌关节脱位或半脱位，基底关节面不平整，骨折处有台阶出现，掌侧骨折块大小不等，有时为两块小骨折块所组成。

先试行闭合复位，复位成功后，可选用外展位牵引支具、外固定支架、经皮克氏针或石膏固定等进行制动；

若闭合复位失败，予切开复位，选择适合的固定材料。

二、Rolando骨折

是第一掌骨基底关节内“T”形或“Y”形骨折。

预后较差，此型骨折较少见。

同Bennett骨折。

1、外伤病史。

2、局部压痛及纵向挤压痛。

3、X线平片检查Rolandon骨折更像粉碎型的Bennett骨折，除了掌侧基底与骨干分离之外，背侧基底也与掌骨干分离。

基底骨折可碎成三块或多块。

1、骨折块较多，无法使用内固定时，可闭合复位石膏托外固定。

2、也可用骨牵引或外固定架维持骨折复位。

在牵引一段时间后，待局部肿胀消退，可早期功能锻炼，使破损的关节面重新塑形。

3、骨折块较大时可行切开复位，选用适合的材料固定。

三、第一腕掌关节脱位

单纯的关节脱位较少见，临床上见到的多为半脱位。

1、疼痛、第一掌骨基底压痛

2、第一掌骨基底向桡背侧隆起

3、腕掌关节不稳定，有异常活动。

1、外伤病史

2、腕掌关节不稳定，有异常活动，并向桡背侧隆起

3、X线平片可协助诊断

1、急性单纯性脱位可先行闭合复位，若失败可行切开复位。

复位后选用合适的材料将关节固定在充分旋前位，制动3～6周。

2、陈旧性半脱位可作切开复位和韧带重建。

并发创伤性或退行性关节炎的脱位，可做关节成形术或融合术。

3、合并骨折脱位治疗同Bennett骨折。

第三节腕部骨关节损伤

一、腕关节不稳定

（一）腕关节不稳定常用的一些概念与分类

与腕关节不稳定有关的常用术语或概念非常繁多，其中也不乏有诸多分歧，以下术语或概念仅供参考所用。

1腕关节不稳定（CarpalInstability）：

指一组腕关节骨性成分组合关系或运动异常为主要特征的临床病征，原因有创伤、炎症和先天性关节韧带松弛。

目前，不稳定的涵义已被延伸为任何引起已存在的不稳定或潜在不稳定的腕关节损伤。

2中间体或镶嵌体（IntercalatedSegment）：

指部分或全部近排腕骨。

3中间体或镶嵌体背伸不稳定（DorsalIntercalatedSegmentInstability，缩写DISI））：

相对于桡骨或头骨，部分或全部近排腕骨处于背伸的位置。

4中间体或镶嵌体掌屈不稳定（中间体或镶嵌体背侧不稳定（VolarIntercalatedSegmentInstability，缩写VISI））：

：

相对于桡骨或头骨，部分或全部近排腕骨处于掌屈的位置。

5分离（Dissociation）和无分离（Nondissociation）：

指远排或近排腕骨相邻两块腕骨之间的韧带断裂与否。

6无分离型腕关节不稳定（CarpalInstabilityNondissociative，缩写CIND）：

发生于远近排腕骨间或某排腕骨与相邻横行骨性系统之间，损伤发生在外在韧带或关节囊韧带。

7分离型腕关节不稳定（CarpalInstabilitydissociative，缩写CID）：

发生于腕骨间或同一排腕骨的诸腕骨间，腕骨间内在韧带完全或部分断裂，严重者可有外在韧带或关节囊韧带断裂。

8复合型腕关节不稳定（CarpalInstabilityCombinedorComplex，缩写CIC）：

CIND和CID同时存在。

9腕中关节不稳定（MidcarpalInstability，缩写MI）：

腕中关节水平的损伤引起的不稳定。

10尺侧移位（UlnarTranslation或Translocation，缩写UT）：

腕关节骨作为一个整体向尺侧移位；

或舟骨位置不变而其他腕骨移向尺侧，舟月骨间形成不正常间隙。

11背侧移位（DorsalTranslation或Translocation，缩写DT）：

相对桡骨腕骨向背侧移位。

12掌侧移位（PalmarTranslation或Translocation，缩写PT）：

与DT相反。

13动态型不稳定（DynamicInstability）：

常规X线片无异常发现，施加外力或通过特殊手法或检查可使腕骨排序发生异常。

14静态型不稳定（StaticInstability）：

常规X线片即可显示腕骨排序异常。

15内侧不稳定（MedialInstability）：

内侧腕骨列发生不稳定。

16外侧不稳定（LateralInstability）：

外侧腕骨列发生不稳定。

17近侧不稳定（ProximalInstability）：

近侧Dynamic腕骨列发生的不稳定，包括桡腕关节及腕中关节不稳定。

18背侧半脱位（DorsalSubdislocation）：

相对于桡骨，腕骨向背侧移位。

19掌侧半脱位（VolarSubdislocati