体检报告模板Word格式.docx
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【建议】妇科诊治。
*左膝关节活动受限,右膝关节活动受限
【建议】结合临床,活动受限严重时,骨科诊治。
其他:
颞下颌关节紊乱
【建议】局部热敷,避免咀嚼坚硬食物,必要时口腔科诊治。
*乳腺触诊:
乳腺增生
【建议】提示乳腺增生,乳腺增生是女性最常见的乳房疾病,一般有两种情况可以产生乳腺增生,一种是青年女性,在经前,有乳房胀痛,经后乳房疼痛逐渐自行缓解,仅能触到乳腺有些增厚,无明显结节,这些是生理性改变,不需要治疗。
另一种是正常乳腺小叶生理性增生与复旧不良,乳腺正常结构出现紊乱,属于病理性增生,乳腺增生的发病原因还不明白,目前认为与内分泌失调、精神、环境因素有关。
如出现结节,囊性增生时,需到乳腺科进一步诊治。
【建议】1、保持外阴清洁、勤换内裤、穿棉织内裤、减少刺激。
2、擦洗外阴的毛巾、内裤用后注意煮沸消毒5-10分钟。
3、专科治疗。
4、有配偶者夫妻双方同时治疗。
**副脾:
副脾为先天变异器官,无需特殊治疗。
2、既往有糖尿病史,本次体检血糖值正常,日常生活中应注意:
第一,遵医嘱规律用药,监测血糖值。
第二,控制饮食。
第三,适当增加运动量。
3、此次体检血糖值偏高,请复查空腹血糖及餐后2小时血糖,如果检测值正常,应从生活习惯和饮食上良好控制如果检测值依然偏高,应警惕糖尿病,内分泌科及时诊治。
4、既往有糖尿病史,此次体检血糖值偏高,糖尿病控制欠佳。
日常生活中应注意:
【建议】此次体检血糖、尿糖值均明显偏高,糖尿病可能,应尽快内分泌科确诊,并遵医嘱坚持用药,将血糖控制在正常范围内。
监测血糖值,控制饮食摄入量,适当增加运动量,以减少心、脑、肾等并发症的出现。
既往糖尿病,此次体检血糖、尿糖值均明显增高,应及时内分泌科就诊,日常生活中应注意:
另应警防糖尿病肾病的发生,肾内科护肾治疗。
5、既往有高血压病史,此次体检正常。
继续维持治疗,将血压控制在正常范围内。
低盐低脂饮食,适量有氧运动,保持心态平和。
6、1、此次体检血压增高。
在非同日测得血压三次以上,连续密切监测血压,晨起及睡前各测一次血压并记录。
若收缩压三次以上≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,请到心内科诊治。
2、心电图改变,心内科诊治。
7、既往有高血压病史,此次体检血压增高,高血压控制欠佳,心内科诊治,遵医嘱调整降压药物,尽量把血压调整到140/90mmHg以下。
8、既往血压情况不了解,此次体检血压增高。
应仔细排查,除外继发高血压,须积极干预。
心内科诊治。
{50下}
【高血压】
1、既往有高血压病史,此次体检血压增高。
2、遵医嘱调整降压药物,尽量把血压调整到140/90mmHg以下。
3、此次体检心电图改变,不除外高血压所致,建议心内科诊疗
4、低盐低脂饮食,适量有氧运动,保持心态平和。
1、既往有高血压病史,此次体检血压正常。
2、继续维持治疗,将血压控制在正常范围内。
4、低盐低脂饮食,适量有氧运动,保持心态平和
【颈椎腰椎】
1、宜用平板床,枕头高度适当以不致头过伸或过屈。
2、自我保健,定时改变姿势,做颈部轻柔活动及上肢运动。
3、颌枕带牵引或颈托和围颈。
4、专业推拿,轻柔按摩,局部理疗。
5、不能负重,睡硬床,坚持理疗康复,有疼痛及功能障碍者骨科诊治。
6、如有不适,骨科诊治。
提示宫颈炎症。
1、保持外阴清洁。
2、局部抗炎治疗,妇科诊治。
双肺湿罗音:
建议拍片,明确诊断,除外肺部感染,必要时呼吸科诊治。
多导心电图:
窦性心动过缓大致正常心电图
窦性心动过缓伴不齐大致正常心电图
窦性心动不齐大致正常心电图
提示脑动脉供血不足
多饮水、保持良好的心态,防止精神过度紧张,生活规律,养成良好规律的作息时间,坚持适量运动,保证充足睡眠,少喝咖啡、浓茶。
如出现头晕头闷等等症状,神经内科进一步诊治。
【血红蛋白浓度(HGB)偏高(174)
红细胞压积(HCT)偏高(53.9)
平均血细胞容积(MCV)偏高(99.6)
平均血细胞血红蛋白量(MCH)偏高(32.1)】
红细胞生成过多,血红蛋白偏高,血液浓缩,血液黏滞度高,要多饮水稀释血液,建议进一步完善血液流变和凝血系列检查。
【甲状腺内回声欠均匀
甲状腺球蛋白抗体(TGA)63.6%参考范围<30%
甲状腺微粒体抗体(TMA)42.8%参考范围<20%】
此次体检超声提示甲状腺回声欠均匀,同时TGA、TMA双抗体增高,考虑甲状腺内有淋巴细胞浸润,结合临床症状与体征综合考虑,内分泌科诊治。
【甲状腺彩超提示:
双侧甲状腺内部回声粗糙
TSH(促甲状腺激素)偏高(4.79)
TGA(甲状腺球蛋白抗体)偏高(30.5)】
考虑甲状腺功能减退,同时伴有抗体的升高,建议增强免疫力,综合全身症状建议内分泌科就诊行药物治疗,并定期检测血常规和肝功能。
1、全血粘度、血脂增高,血脂在体内代谢和蓄积会使血管硬化同时各种并发症随之出现,继而影响机体心、脑、肝、肾的正常机能。
在日常生活中,增加蔬菜、水果的摄入,减少高脂肪食物及主食的摄入量,通过适量有氧科学运动等方法进行生活方式的干预,必要时心内科及时诊治,药物治疗。
8、肝脏的弥漫性病变有脂肪肝倾向者,应重点关注,防止病情进展,每半年查一次腹部彩超,除通过饮食控制和运动之外还应遵医嘱降脂治疗,严格限酒,消化内科诊治。
9、动脉硬化形成,动脉弹性明显减低,控制好血糖、血脂、血压,适当运动、通过饮食控制和合理营养搭配,尽量减少动脉硬化对机体的影响和并发症的出现。
10、全血粘度高,除在日常生活中注意:
多饮水稀释血液,多吃蔬菜、水果,保持大便通畅等外,更应及时就医诊治,防止心脑严重并发症出现。
11、在无特殊疾病情况下,应坚持有氧运动,每周5次,每次至少30分钟以上,以消耗体内脂肪,维持正常体重。
12、此次体检发现子宫肌瘤,结合临床症状,如有经期延长、经血量多等症状,建议妇科及时就诊。
如无症状者,定期复查彩超。
13、此次体检发现子宫肌瘤,结合临床症状,如有症状,建议妇科及时就诊。
【左侧椎-基地动脉血流速度偏快右侧大脑中动脉血流速度偏快】
考虑颈椎病倾向
1纠正不良体位、避免头颈部过度前屈、后伸、过度转动。
经常活动颈肩关节、变换体位、避免久坐。
2选用高底、软硬适中的枕头、枕芯以荞麦皮较为合适。
3可在医生指导下行牵引、按摩等治疗。
4若出现头晕、双上肢麻木等症状、骨科诊治。
【双侧大脑中动脉、右侧大脑前动脉、后动脉血流速度偏慢、双侧大脑前动脉血流速度偏慢、基底动脉血流速度偏快】
提示动脉血管弹性减退,为动脉硬化倾向,尽量减少油脂的摄入,控制好血糖、血压,防止并发症的发生,保护好心、脑、肾等大血管、大器官。
提示脑动脉供血欠佳,不除外长期的高血糖、高血脂引起的血管弹性的改变,请积极治疗内科基础疾病,另外在日常生活中注意:
1、低脂、低糖、低盐饮食,多摄入新鲜蔬菜及高纤维素饮食。
2、戒烟、限酒,适量运动,控制体重。
3、劳逸适度,保证良好睡眠。
提示随着年龄增长和饮食习惯及外周环境因素的影响,考虑到动脉血流速度的减慢,有动脉硬化倾向。
一方面与心搏血量有关,另一方面与血液粘滞度,血液动力学相关,再者与管腔的狭窄程度,血管的张力,血细胞的变化等等因素相关。
尽量因减少油脂的摄入,控制好血糖、血压,防止并发症的发生。
【左侧大脑中动脉血流速度偏快】
血管紧张度明显增强,尽量因减少脂类的摄入,避免过度紧张和劳累。
防止血管痉挛,控制好血糖,防止并发症的发生,保护好心、脑、肾等大血管、大器官。
在无特殊疾病情况下,应坚持有氧运动,每周5次,每次至少30分钟以上,以消耗体内脂肪,维持正常体重。
【颈动脉弹性血管减退,斑块形成】
提示颈动脉弹性减退,有动脉硬化倾向,与血液粘滞度,血液动力学相关,再者与管腔的狭窄程度,血管的张力,血细胞的变化等因素相关。
尽量减少油脂的摄入,多食蔬菜、水果,避免剧烈运动,避免血栓的形成,控制好血糖、血压、血脂,防止并发症的发生。
【浅表淋巴结:
颌下左侧0.7x0.8cm单个右侧0.7x0.7cm单个可活动】
定期复查,除外有口周疾病和上呼吸道感染,如有不适及时就诊。
【右睾丸鞘膜积液】
鞘膜积液是由鞘膜或周围组织改变出现的鞘膜液代谢异常形成的,泌尿外科诊治,进一步寻找鞘膜积液增多的原因。
血β2-微球蛋白(β2-MG)3.32mg/L正常范围0.94—2.30mg/L
尿β2-微球蛋白(β2-MG)0.32ug/mL正常范围≤0.29
尿α1-微球蛋白(α1-MG)24.14正常范围≤20
提示轻、微量蛋白通过肾脏滤出。
提示出现早期肾功损害,肾内科及时就诊,明确病因,防止肾功进一步损害。
提示出现早期肾功损害可能,结合临床症状及体征,半月后复查肾系列,必要时肾内科诊治。
【慢性外阴营养不良】
局部用药治疗,还应注意保持外阴部皮肤清洁干燥,不用肥皂或其他刺激药物擦洗,不食辛辣或容易致过敏的食物,不穿不透气的人造纤维内裤,衣着要宽大些。
【孕期甘油三脂偏高】
1、按孕期营养食谱执行,少吃高脂食物、肥肉、动物内脏、油炸食品、粗细粮搭配、多用低糖类的蔬菜。
2、控制饮食量、不宜过饱、每餐八分饱为宜,少食多餐。
3、在无特殊疾病情况下、应坚持有氧运动、以散步为自主。
【乳腺脂肪瘤】
乳腺脂肪瘤是体表最常见的良性肿瘤,主要表现为单个,圆形或分叶状柔软的肿块,边界清晰,生长缓慢,极少发生恶变。
治疗以手术切除为主。
但手术应彻底,若有残留,必将造成复发。
切除组织应送病理检查,以免漏诊。
【乳腺纤维瘤】
乳腺的上皮组织和纤维组织在雌激素的刺激下,会发生不同程度的增生,从而形成乳腺纤维瘤。
1、先天性因素,即乳腺小叶内纤维细胞对雌激素敏感性异常增高,是这些纤维细胞所含的雌激素受体的数量较多导致;
2、由于雌激素的过度刺激所致,乳腺纤维瘤的形成与卵巢功能旺盛、机体和乳房局部组织对雌激素过度刺激的敏感性有关。
3、它一般生长较缓慢,不痛或仅有轻微的胀痛、钝痛,患者平时可能没有什么感觉。
由于患乳腺纤维瘤之后的疼痛和月经周期没有关系,因此多数也不会早期发现。
1、本次体检双乳房散在小结节,彩超提示未见异常,以彩超检查为主,应结合临床症状如:
与经期是否相关、有无疼痛、胀痛何种状态下缓解,等等。
2、要保持心情的舒畅、少生气、情绪的乐观是乳腺增生的最好防御武器
3、改变饮食,多运动,防止肥胖,提高免疫力。
4、禁止滥用避孕药及含雌激素美容用品。
5、自我检查和定期复查。
【既往怀孕致耻骨联合分离】
1、避免跨坐,尽量坐着穿衣,放置冰袋于耻骨区,慢速移动,骨盆腹带的使用。
2、坐着时背后放置腰枕,下背接受按摩,避免提重物。
【眼睑:
双眼上睑黄色扁平隆起(考虑睑腺板囊肿)】
多见于青少年或中年人,可能与其睑板腺的分泌功能旺盛有关。
一般发生于上睑,也可以上、下眼睑或双眼同时发生,病程进展缓慢。
小而无症状者采取保守疗法,稍大者可采用热敷、按摩或理疗等方法,促使肿块消散,但效果常不可靠;
反复发作者可作眼科就诊,较大者须手术摘除。
【玻璃体:
双眼玻璃体混浊】
玻璃体为眼球内透明的胶样组织,清晰而明亮,保证了视力的敏锐度。
如果玻璃体内出现了除正常结构以外的不透明体,则称为玻璃体混浊。
平时注意眼保护,一旦出现眼干涩、刺痛、流泪、飞蚊等等症状,及时眼科就诊。
【双足脉管炎】
1、戒烟限酒;
吸烟是脉管炎的一个重要因素。
烟草中的尼古丁是缩血管物质吸烟后可使皮肤血管收缩,血流缓慢手指或脚趾皮温明显降低。
因此,预防血栓闭塞性脉管炎首先要积极戒烟。
2、肢体饱暖;
另外要注意保护肢体,尤其是冬春季应避免受寒、潮湿每天用热水洗手、洗脚,促进局部血液循环。
3、预防外伤;
4、良好生活习惯;
坚持运动锻炼也十分重要。
锻炼可增强体质和抵抗力又可改善血液循环;
这对防止感染避免发生下肢坏死有益。
【肠激惹综合征】
肠激惹综合征是消化道、神经、精神因素相互作用而引起的症候群。
同时从日常生活中消除病因。
1、少食多餐,避免过食生冷油腻、冷寒、辛辣的食物。
腹胀者避免食用豆类食品;
腹泻时进食少渣、少纤维且易消化、低脂,高蛋白食物;
便秘时应增加纤维含量高的食物。
2、避免过度紧张,劳逸结合,保证睡眠质量,适量运动。
【泌尿彩超提示:
宫内妊娠28周3天】
1、衣服要宽大,冷暖适宜,不要束腰和穿紧身裤,不要穿高跟鞋。
2、勤洗外阴,勤洗澡(以洗淋浴为好),勤换内衣。
3、注意休息,保证充足的睡眠。
活动量要适当。
要经常散步、晒太阳。
4、怀孕期间,特别是怀孕早期少去公共场所,不接触病人,避免与猫、
狗等动物接触,减少病毒感染的机会。
5、孕中期可开始清洗乳头,乳头内陷的须用手或吸奶器吸出,防止以后喂奶困难。
6、整个怀孕期间应节制性生活,特别是头三个月和后二个月应禁止性生活。
7、孕妇应戒烟戒酒,远离烟雾环境,丈夫及家庭其他成员也不要在屋里吸烟。
窦性心律不正常心电图电轴右偏右房大顺钟向转位
胸部透视:
双肺透亮度增强,肋骨横向走行,膈肌下移
进一步拍胸片,明确诊断,结合心电图肺型P波,考虑肺气肿、肺心病,呼吸内科诊治。
左束支传导阻滞
心脏的左束支传导阻滞肯定是病理性的,引起它的病因较多,如冠心病、高血压病、老年人传导系统的硬化,以及弥漫性心肌病变等。
定期复查心电图,心内科诊治。
肝血管瘤:
1、患者平时应注意保持心情舒畅、切忌大怒暴怒,多吃蔬菜水果,保持大便通畅
2、进食不宜过饱,以七八分饱为宜
3、忌食油腻厚味、烈性酒及辛辣煎炸食品,以食清淡、富含营养的食物为宜。
4、定期复查腹部超声,对比大小。
动脉冠心建议:
1、合理膳食,控制总热量摄入。
2、戒烟、限酒,严禁暴饮暴食。
3、适量运动,宜循序渐进。
4、按时休息,保持心态平和。
5、积极防治危险因素:
高血压、糖尿病、肥胖等。
冠状窦心律:
ⅡⅢaVF倒立v5v6直立avR倒立
谷丙
提示肝功异常,常见于各型肝炎、脂肪肝、酒精肝、发热感冒及化学毒物侵蚀、药物性肝炎,近年来有增长趋势。
建议您去除诱因后复查。
*个人史:
高血压,本次体检:
血压:
138/91mmHg
【建议】高血压治疗的达标值为<
140/90mmHg,长期血压控制不良时,可引起心、脑、肾的损害。
建议您积极控制血压。
生活中注意戒烟、戒酒,限盐(<
6g/日),低脂、低糖饮食。
必要时心内科就诊。
*外科检查结果:
淋巴结:
右侧颌下淋巴结单个、压痛(+)
【建议】定期复查,除外有口周疾病和上呼吸道感染,如有不适及时就诊。
颈椎活动轻度受限
【建议】1、宜用平板床,枕头高度适当以不致头过伸或过屈。
2、自我保健,定时改变姿势,做颈部轻柔活动及上肢运动。
3、颌枕带牵引或颈托和围颈。
4、专业推拿,轻柔按摩,局部理疗。
5、如有不适,骨科诊治。
前列腺:
轻度肥大
*泌尿彩超(男):
前列腺体积稍大
【建议】前列腺增生亦称良性前列腺肥大,病因尚不完全清楚。
老年体内性激素平衡失调是前列腺增生的重要因素。
50岁以后出现症状,尿频是前列腺增生病人最常见的早期症状,排尿困难是前列腺增生最重要的症状,如排尿迟缓、断续尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长等。
建议:
定期复查泌尿彩超及前列腺特异抗原(PSA),如症状明显时泌尿外科及时诊治。
*颈动脉彩超:
双侧颈动脉早期硬化伴多发斑块形成
【建议】粥样斑块(长期高脂血症、脂质沉积在动脉血管壁上形成粥样斑块)的出现明显提高心、脑、血管疾病(心梗、卒中及周围血管病)的危险。
建议您:
积极调整血糖、血脂、控制血压、戒烟、戒酒、控制盐的摄入<5g/日,定期复查心电图,必要时心内科就诊。
*甲状腺彩超:
甲状腺左侧叶结节
【建议】甲状腺结节并发于各种甲状腺疾病,如单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺肿瘤等,其结节有单发或多发,临床上有良恶之分,必须详细鉴别,以区分良性和恶性。
良性结节占绝大多数,恶性结节不足1%。
建议结合甲状腺功能,内分泌科诊治。
定期复查B超,观察结节变化。
*腹部彩超★空腹:
肝弥漫性回声异常(考虑脂肪肝)
【建议】脂肪肝是指肝细胞内脂肪堆积过多的病变,肥胖、高脂血症、长期饮酒、糖尿病等是脂肪肝形成的高危因素,轻度脂肪肝多无临床症状,中、重度脂肪肝往往合并肝功异常,一般而言,脂肪肝属于可逆性疾病。
建议您控制饮食和体重、加强运动、低脂、高纤维素饮食、戒烟忌酒,定期复查。
肝内含液性病变(考虑囊肿)
【建议】肝囊肿大多是先天性的,有的单独一个,也有多个的。
有的合并肾囊肿。
一般来说肝囊肿对人体健康没有影响,不必紧张。
少数肝囊肿是后天性的(包括寄生虫性、外伤性、肿瘤性)。
1、定期做B超随访。
2、如近期内有增大趋势,请到肝病科做进一步诊治。
慢性胆囊炎伴多发隆起性病变(考虑息肉)
【建议】胆囊息肉是指向胆囊腔突起或隆起的病变,多为良性。
胆囊息肉临床症状无特异性,有下列情形者易患此病:
(1)不吃早餐及很少吃早餐的、饮食不规律
(2)经常饮酒及进食油腻食物,高胆固醇食物,动物内脏(3)社会生活及工作的思想压力较大,经常出现烦燥易怒,情绪抑郁,体育活动较少(4)工作紧张经常熬夜及生活不规律。
此外,肥胖与其存在一定的相关性。
息肉较小者可内科治疗。
临床症状明显或息肉较大时可考虑手术治疗。
*骨密度检查:
骨质疏松
【建议】骨质疏松的表面症状为骨质流失和骨组织破坏,从而导致骨质变得脆弱,大大增加骨折的可能性。
吸烟、酗酒、活动量不足、更年期均易患此症。
①戒烟、戒酒,少喝咖啡及含有碳酸类的饮料。
多食富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。
②适度运动。
③适度晒太阳,严重者可补充钙及维生素D。
每天吃200~300公克(10盎司)的洋葱,可预防骨质疏松。
*血糖(空腹)(6.42):
偏高
【建议】您的空腹血糖增高,建议检查餐后2小时血糖或做糖耐量试验。
*全血高切相对粘度(BR)(4.47):
*全血低切相对粘度(Br)(11.54):
【建议】全血粘度增高是冠心病、高血压、心肌梗死、脑血栓、深静脉栓塞等疾病的危险因素,一次轻度增高临床意义不大,应结合病史及其他相关检查结合分析,建议:
(1)合理膳食、加强锻炼。
(2)在医生指导下进行其他相关检查并给予相应的治疗。
*甘油三脂(1.97):
*总胆固醇(6.35):
*低密度脂蛋白(3.64):
【建议】提示混合性高脂血症。
混合性高脂血症与肥胖症、糖尿病、脂肪肝、肾病综合症、高血压密切相关,是引起动脉粥样硬化而发生梗塞性心脑疾病,如心肌梗死、脑梗塞的主要原因。
1.低脂、低糖饮食、戒烟酒,加强锻炼。
2.在医生指导下应用降脂药。
3.积极治疗相关疾病。
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