委员会制度汇编Word下载.docx

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由院长、副院长及其他院务会成员组成。

工作制度：

院务委员会每两周召开一次，职责如下：

1、贯彻落实上级指示的具体工作安排，以及有关行政执行的重要问题和医院长远发展规划、年度总结及重要工作；

2、解决医疗、行政、后勤等工作中遇到的重要问题；

3、决定医院基本建设的重大问题；

医院经费的预决算和开支计划；

4、决定大型仪器设备的引进及计划外的开支；

5、决定对职工的奖惩，奖金分配方案，人事的调整；

6、决定安全保卫的重要问题和其他重要工作。

由院长、分管院长、医务处主任、护理部主任、临床、医技、院感、药剂科主任代表组成。

医院质量管理委员会下设医疗质量管理组（医疗质量管理委员会）、护理质量管理组（护理质量管理委员会）、医疗安全管理组（医疗安全管理委员会）、输血管理组（输血管理委员会）、医院感染管理组（医院感染管理委员会）、医院药事管理组（药物与治疗学委员会），医院质量管理办公室设在医务处。

㈠、工作制度：

1、参与医院质量管理过程，并在重大问题的处理中发挥决策作用。

2、制定并贯彻医院各项规章制度，协调全院的医疗工作，保证医疗质量。

3、组织实施医院发展计划，促进医疗部门与行政管理部门的联系。

4、每季度召开一次会议，审议并处理下属各委员会的报告，同时将会议有关决定整理成文上报院务会。

㈡、审议的常规报告：

下属的各分支委员会每季度会议纪要、提呈的报告。

医疗质量管理组（医疗质量管理委员会）

由主管院长、医务科主任、质控科主任、临床、医技科室主任组成

1、医疗质量管理组在主任委员的领导下，由副主任委员指导开展各项工作。

2、办公室设在医务处，负责组织实施医疗质量管理的具体事宜。

3、参与医疗质量的管理工作，并在重大医疗缺陷问题的处理中发挥作用（责任认定）。

4、组织实施医院医疗发展计划，促进医疗临床部门与行政管理部门之间的联系。

5、在院医疗质量保证体系中起领导、监督作用，组织实施各项医疗质量评估，制定评估的标准细则，并及时解决各项医疗检查中发现的问题，努力提高全院医疗质量。

6、审议医务处提交、反馈的医疗缺陷、差错、医疗事故报告，并提出奖惩意见。

7、每季定期召开会议，审议各项质控常规报告。

（1）、病案室提交的出院病人信息报表

（2）、各科室提交的质量月报表

（3）、输血科提交的输血统计月报表

（4）、急诊科提交的急诊危重病人抢救情况及自动放弃抢救病人名单及理由

（5）、药剂科提交的麻醉药品和门诊处方质量合格月报表

（6）、医务科开展的常规医疗质量检查报表

㈡、工作计划：

1、依据《医疗质量管理方案》进行质量检查及评分。

2、每季度或根据需要组织全体成员进行质量活动一次，并认真记录活动内容及解决的实际问题。

护理质量管理组（护理质量管理委员会）

由主管院长、护理部主任，各护理站护士长组成

1、护理质量管理组在主任委员的领导下，由副主任委员指导、组长组织实施护理质量管理具体工作事宜。

2、在院护理质量保证体系中起领导、监督作用，组织实施各项护理质量评估，制定评估的标准细则，并及时解决各项护理检查中发现的问题，努力提高全院的护理质量。

3、参与制定、修改和完善医院护理质量管理方案；

负责检查落实护理质量管理的执行情况，按规定时间进行护理质量大检查和评比。

4、定期组织护理人员业务讲座学习、技术操作比武、专题讨论，并进行“三基、三严”考试考核。

5、认真调查研究，做好护理工作的质量分析，发现质量缺陷和纠纷隐患要及时处理并采取改进措施。

6、认真听取护理部反馈的护理缺陷、差错、事故报告，并提出奖惩意见。

7、每季定期召开会议，审议各项护理质量控制常规报告。

1、依据《医疗质量管理方案》进行质量检查和评分。

2、每季度或根据需要组织全体委员、组员进行质量活动，并认真记录活动内容及解决的具体问题。

医疗安全管理组（医疗安全管理委员会）

由主管院长、医务科主任、各临床、医技科室主任，护理代表组成。

1、医疗安全管理组在主任委员的领导下，由副主任委员（主管院长）指导、组长安排具体工作事宜。

2、制定、完善、贯彻、落实医院纠纷防范、处理的各项制度、条例。

3、对各种缺陷、医疗差错、事故进行鉴定和处理。

4、审议医务处处理医疗纠纷的过程

5、定期召开会议，并将会议决定上报医院质量管理委员会。

㈡、工作计划

2、每季度或按需要组织全体委员进行质量活动一次，并认真记活动内容和解决的具体问题。

输血管理组（输血管理委员会）

由院长、主管院长、输血科主任、医务科主任、护理部主任、麻醉科、手术室和临床科室及其他相关科室的负责人组成。

1、输血管理组在主任委员的领导下，由副主任委员（主管院长）指导、组长安排具体工作事宜。

2、负责临床用血的规范管理，制定相应的规章制度。

3、负责临床用血的技术指导，开展合理用血、科学用血的教育培训。

4、负责有关输血疑难问题的讨论和仲裁。

5、负责输血纠纷和输血不良反应的调查、调解和责任认定。

6、每季向委员会领导报告本季度临床输血的状况，并提出改进和提高的建议。

1、依据《医院临床用血管理方案》进行质量检查和评分。

2、每季度或根据需要组织全体委员、组员进行质量活动，并认真记录内容及解决的具体问题。

医院感染管理组（医院感染管理委员会）

由院长、主管院长、感染科主任、医务处代表、护理部代表、相关职能科室代表、临床科室代表组成。

1、据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理政策法规和规章制度，拟定全院控制医院感染规划，管理制度，并组织实施。

2、医院感染监测；

管理监督；

评价效果；

发现问题，提出对策。

3、对医院的改建，扩建和新建，提出建设性意见。

4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

5、医院感染管理业务知识培训，并提出技术咨询。

6、发生医院感染重大事件时，应及时逐级上报，并采取果断措施。

7、每3－6个月召开一次会议，协调和解决我院医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。

1、依据《医疗质理管理方案》进行质量检查和评分。

医院药事管理组（药物与治疗学委员会）

由院长、主管院长、医务科主任、护理部主任、药剂科主任、副主任、临床、医技及院感科室负责人组成

1、监督检查本院贯彻执行药政管理法律，法规的情况。

2、审定本院基本用药目录和处方手册及本院药品招标采购的品种、厂家和有关内容，审定本院用药计划。

3、审定新、特药引进，药事会每季度召开一次会议，特殊情况可随时召开。

新、特药引进，由临床科主任申请，药剂科主任、主管院长、院长同意药事会讨论通过后，方可购进。

（急需药品由药剂科主任、主管院长、院长同意购进）

4、组织评价新老药物的临床疗效和不良反应，提出淘汰品种意见。

5、鉴定、处理药源性事故，解决本院医疗用药的重大问题。

1、组织医院药学学术活动，每季度至少组织一次学术讲座。

2、举办药学新进展、新药介绍及药事法规讲座。

3、审议和监督本院用药计划和药品年度预算、决策及其执行情况。

4、监督和检查医药代表的临床促销活动，一经发现立即停药。

5、药事会工作应有完整的记录。

由主管院长、医务科主任、质控科主任、护理部主任、临床科室主任组成。

1．在业务院长领导下工作，负责全院病历管理，质量控制，成员由富有临床经验的副主任医师、护师以上人员组成；

2．病案管理委员会负责全院住院病历、归档病历、门诊病历的质量监督、检查、评比，提出奖惩意见；

3．定期召开会议，分析、讨论、通报病案质量，也可根据实际情况随时召开会议，研究存在问题，提出改进意见；

4．对全院病案管理的总体情况，进行研究，提出意见，改进工作，提高质量，使医院的病案管理逐步正规化、科学化。

1．每周1次业务查房，检查科室运行病历，发现问题，提出改进意见；

2．每月1次对全院病历进行抽查，并对全院病历存在的问题进行归纳、总结；

3．每年2次对医院的青年医师进行培训，学习《病历书写规范》；

4．每年召开1—2次会议，分析、讨论、通报病案质量；

5．每年至少1次举办优秀病历和最差病历展览，以督促医师提高病历书写质量；

6．可根据实际情况随时召开会议，研究相关事宜。

由院长、主管院长、院办主任、医务科主任、护理部主任、临床科室主

任组成。

1.全面负责医院医学伦理工作；

2.定期对医务人员进行医学伦理教育和培训；

3.对病人及家属提出的有关医学伦理问题提供咨询和建议；

1.每年2次对医务人员进行伦理教育和培训；

2.加强医患沟通，就医学伦理问题为病人提供咨询和建议。

3.每年召开1次相关人员会议，对相关问题进行总结和分析。

由院长、主管院长、医务科主任、临床科室主任组成。

1.在院长直接领导下开展工作，负责审议本单位新型医疗技术开展及实施；

2.负责指导、协助各科室开展医疗技术工作；

3.负责省市级、院级学科带头人、学术带头人及其培养对象的初评推荐工作；

4.负责院级重点学科、新技术开展的初评工作；

5.负责医疗新技术、新项目的申报、论证、评价和管理工作；

1．在院长的领导下，制定本单位的年度新技术发展计划；

2．每年3月召开会议，安排新技术工作；

3．统计学术论文的发表情况；

4．负责新技术、新项目的申报、论证和评价；

5．负责推荐科室学科带头人、硕士研究生导师和重点特色专科，并进行初评工作。

1．在院长直接领导下开展工作，负责审议本单位学科建设计划和教学、科研方案；

2．负责指导、协助各科室开展科研工作；

3．负责安排单位科研立项、初评推荐工作；

4．负责省市级、院级学科带头人、学术带头人及其培养对象的初评推荐工作；

5．负责院级重点学科、学术科研成果奖的初评工作；

6．负责医疗新技术、新项目的申报、论证、评价和管理工作；

7．负责本单位其他学术方面的工作。

1．在院长的领导下，制定本单位的年度学术计划；

2．指导科室进行科研课题的选择、申报、立项工作；

3．每年3月召开会议，安排科研立项、推荐工作；

4．督促各科室科研进展情况；

5．统计学术论文的发表情况；

6．负责新技术、新项目的申报、论证和评价；

7．负责推荐科室学科带头人、硕士研究生导师和重点特色专科，并进行初评工作。

由院长、主管院长、医务科主任、检验科、输血科、器械科、药剂科主

1.负责建立生物安全管理体系，明确职责，指定本单位生物安全管理责任部门和

负责人。

2.建立健全生物安全操作规程和管理规范，定期评价和更新生物安全相关规章制度。

3.每年定期召开生物安全管理会议，对实验室生物安全相关的重大事项作出决定。

4.批准和发布实验室生物安全手册、生物危害评估等重要文件。

5.对本单位上报的二级生物安全实验室备案材料进行审核。

6.负责实验室生物安全防护基本设施设备的准备工作，负责实验室按照相关要求进行合理布局。

7.认真履行职责，采取有力措施，加强安全监管，确保实验室不跑毒、不泄毒、不

散毒，确保实验室生物安全。

1．每年组织1次生物安全全面检查，检查包括生物安全管理体系运行情况，生物安全管理制度是否完善和落实。

2．建立健全、完善生物安全管理队伍培训,考核生物安全管理人员，加强生物安全工作的领导和监督。

3．指导实验室生物安全意外事件应急处理、提供意外事件的紧急救助及保健治疗措施，并报上级有关管理部门。

4．定期审查突发事故应急预案，对实验室安全事件进行风险评估，提出处理和改进意见。

5．对工作人员开展岗前和定期培训及考核工作，建立工作人员健康监护档案。

由院长、主管院长、医务科主任、后勤器械科主任、临床及医技科室主

1.切实履行医疗器械临床使用安全管理领导职责，加强对医疗机构医疗器械临床使用安全管理的监管，加强临床准入、临床使用、临床保障各工作环节制度的落实。

2.对医疗设备引进的咨询、审议、决策及工程项目协调等管理工作，包括设备的规划、计划、论证、技术问题进行评价或咨询

3.负责确定并建立本院医疗设备管理体系，制定相关工作制度细则，对其进行审核和评价，监督纠正措施的执行。

4.负责建立本院的计量管理体系，组成医院三级计量管理网络，督促开展对医院设备的定期计量监测工作

5.负责确定并建立医疗器械临床使用安全质量的监控体系，组织对医疗器械不良事件的调查和追踪。

6.建立相关的管理工作奖励、处罚制度，并组织执行医疗设备使用效能分析评估。

组成：

由院长、主管院长、医务科主任、质控科主任、临床、医技科室主任组成。

工作职责：

1.制定本院临床路径开发与实施的规划和相关制度。

2.协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。

3.确定实施临床路径的病种。

4.审核临床路径文本。

5.组织临床路径相关的培训工作。

6.审核临床路径的评价效果和改进措施。

委员会工作制度及组织机构

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