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5.其他肺外结核;
6.菌阴肺结核。
化学治疗的原则:
早期,规律,全程,适量,联合。
分强化和巩固两个阶段。
一线药:
异烟肼,链霉素,利福平,乙胺丁醇,吡嗪酰胺。
慢性支气管炎(chronicbronchitis):
是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
临床上以咳嗽、咳痰为主要症状。
60
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一组气流受限为特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,但是可以预防和治疗的疾病。
实验室检查:
肺功能检查(金标准),胸部X线检查。
62
支气管哮喘(bronchialasthma)支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
与气道高反应性相关,出现可逆性气流受限。
引起反复发作性的喘息,气急,胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和清晨发作,加剧,多数可自行缓解。
随病程克产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。
1.支气管舒张药:
B2肾上腺受体激动剂,抗胆碱药,茶碱药;
2.抗炎药:
糖皮质激素。
69
肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)是肺栓塞的一种类型。
79
1.肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称。
2.肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)肺动脉发生栓塞后,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,称肺梗死。
1.一般处理;
2.溶栓;
3.抗凝;
4.介入;
5.手术。
肺动脉高压(pulmonaryhypertension,PH)是一种临床常见病症,病因复杂,可由多种心、肺或肺血管疾病引起。
PH时因肺循环阻力增加,右心负荷增大最终导致右心衰竭,从而引起一系列的临床表现,病程中PH常呈进行性发展。
目前PH诊断标准:
海平面,静息状态下,右心导管测量所得平均肺动脉压mPAP&
gt;
25mmHg,或者运动状态下mPAP&
30mmHg。
肺动脉高压的严重程度可根据静息mPAP水平分为“轻”(26~35mmHg),“中”(36~45mmHg),“重”(&
45mmHg)三度。
1.原发性肺动脉高压(primarypulmonaryhypertension,PPH),又称特发性肺动脉高压(idiopathicpulmonaryhypertension,IPH)89
2.肺源性心脏病(corpulmonale,简称肺心病)是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加,产生肺动脉高压,继而右心室结构或(和)功能改变的疾病。
慢性肺源性心脏病(chronicpulmonaryheartdisease)是由肺组织、肺血管或轮廓的慢性病变引起肺组织结构或(和)功能异常,产生肺血管阻力增加肺动脉压力增高,使右心室扩张或(和)肥厚,伴或不伴右心功能衰竭的心脏病,并排除先天性心脏病和左心病变引起者。
发病机制:
(一)肺动脉高压的形成:
1.肺血管阻力增加的功能性因素2.解剖学因素3.血液黏稠度增加和血容量增多;
(二)心脏病变和心力衰竭;
(三)其他重要器官的损害。
临床表现:
(一)肺,心功能代偿期:
咳嗽,咳痰,气促。
不同程度的发绀和肺气肿。
(二)肺心功能失代偿期:
1.呼吸衰竭;
2.右心衰竭:
颈静脉怒张,剑突下可闻及收缩期杂音,肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿,可有腹水。
实验室:
(一)X线检查:
右下肺动脉干扩张,其横径≥15mm,横径与气管横径比≥1.07,肺动脉段明显突出≥3mm。
(二)超声心电图检查:
右室流出道内经≥30mm,右心室内径≥20mm。
鉴别诊断:
冠心病,风心病,原发性心肌病。
原则:
积极控制感染;
通畅呼吸道,改善呼吸功能;
纠正缺氧和二氧化碳潴留;
控制呼吸和心力衰竭;
积极处理并发症。
(肺性脑病,酸碱失衡及电解质紊乱,心律失常,休克,消化道出血,DIC)
间质性肺疾病(interstitiallungdisease,ILD)是一组主要累及肺间质、肺泡和(或)细支气管的肺部弥漫性疾病,通常亦称作弥漫性实质性肺疾病(diffuseparenchymallungdisease,DPLD).ILD并不是一种独立的疾病它包括两百个病种,它们具有一些共同的临床、呼吸病理生理学和胸部X线特征。
表现为渐进性劳力性气促,限制性通气功能障碍伴弥散功能降低,低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。
症状:
干咳,进行性呼困;
体征:
捻发音,杵状指。
诊断:
(一)病史;
(二)胸部影像学检查:
X线显示双肺弥漫性阴影,为网格条索状,弥漫磨玻璃状,结节状;
(三)肺功能;
(四)肺活检:
重要手段。
98
特发性肺纤维化(idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF)系指IIP中病理表现为寻常型间质性肺炎的一种类型,病变局限于肺部,引起弥漫性纤维化,导致肺功能损害和呼吸困难。
101综合治疗
结节病(sarcoidosis)是一种多系统器官受累的肉芽肿性疾病。
常侵犯肺,双侧肺门淋巴结。
呈自限性,大多预后良好。
胸腔积液(pleuraleffusions,简称胸水)任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,即产生胸水。
110诊断:
分3个步骤:
(一)确定有无胸腔积液;
(二)区别漏出液和渗出液;
(三)寻找胸腔积液的病因。
(一)结核性胸膜炎:
应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。
大量胸水者每周抽液2~3次,直至完全消失。
首次抽液不要超过700ml,以后每次抽液量不应超过1000ml。
(二)类肺炎性胸腔积液和脓胸:
控制感染,引流胸腔积液及促使肺复张,恢复肺功能。
(三)恶性胸腔积液:
细管引流,胸腹腔分流术或胸膜切除术。
气胸(pneumothorax)胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。
当气体进入胸膜腔造成积气状态是称气胸。
可分为自发性、外伤性和医源性三类。
116自发性分为三种类型:
闭合性(单纯性)气胸,交通性(开放性)气胸,张力性(高压性)气胸。
原发性支气管癌(primarybronchogeniccarcinoma)简称肺癌(lungcancer)为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。
123
解剖学分类:
中央型,周围型;
组织病理学分类:
非小细胞肺癌(鳞癌,腺癌,大细胞癌),小细胞癌。
咳嗽,咯血,气短或喘鸣,发热,体重下降,Horner综合症。
SCLC已转移,主要依赖放化疗。
NSCLC可为局限性,外科手术或根治性放疗。
睡眠呼吸暂停低通气综合症(sleepapneahypopneasyndrome,SAHS)是指各种何原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或)低通气,引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断,从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合症。
病情逐渐发展发展可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心律失常、脑血管意外等严重并发症。
135SAHS是指每晚睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数AHI≥5次/小时并伴有嗜睡等临床症状。
中枢型(CAAS),阻塞型(OSAS),混合型(MSAS).
呼吸衰竭(respiratoryfailure)是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症,进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。
其临床表现缺乏特异性,明确诊断有赖于肺动脉血气分析:
动脉血氧分压PaO2﹤60mmHg,伴和不伴CO2分压PaCO2﹥50MMHg,并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素,可诊为呼吸衰竭。
141(急性和慢性)
按动脉血气分析分类:
Ⅰ型呼衰,即缺氧性呼衰,PaO2<60mmHg;
Ⅱ型呼衰:
即高碳酸性呼衰,PaO2<60mmHg,伴有PaCO2>50mmHg。
系肺泡通气不足所致。
肺性脑病(pulmonaryencephalopathy)CO2潴留可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制,这种由缺氧和CO2潴留导致的精神障碍症候群称为肺性脑病。
144
呼吸窘迫综合症(ARDS)/急性肺损伤(ALI)是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。
其主要病理特征为由于肺微细血管通透性增高,肺泡渗出富含蛋白质的液体,进而导致肺水肿及透明膜形成,可伴有肺间质纤维化。
病理生理改变以肺容积减少,肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调为主。
临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症,影像学表现为非均一性的渗出性病变。
150
系统性炎症反应综合症(SIRS)即指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症反应。
并至少具有以下临床表现中的2项:
①体温>38℃或<36℃;
②心率>90次/分;
③呼吸急促,频率>20次/分;
④白细胞计数>12×
10^9/L或<4×
10^9/L,或未成熟中性粒比例>10%。
152
第三篇循环系统疾病
心力衰竭(heartfailure)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及(或)射血能力受损而引起的一组综合症。
由于心室收缩功能下降射血功能受损,心排出量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环和(或)体循环淤血,临床表现主要是呼吸困难和无力而导致体力活动受限和水肿。
165病因:
(一)基本病变:
1原发性心肌损害2心脏前后负荷过重。
(二)诱因:
1感染(呼吸道)2心律失常(心房颤动)3血容量增加4过度体力劳累或情绪激动5治疗不当6原有心脏病变加重或并发其他疾病。
慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿,也是最主要的死亡原因。
临床上左心衰竭最为常见,单纯有心衰竭较少见。
170临床表现:
(一)左心衰竭(最为常见):
以肺淤血及心排出量降低表现为主:
1.症状
(1)程度不同的呼吸困难:
劳力性呼困,端坐呼吸,夜间阵发性呼困难,急性肺水肿。
(2)咳嗽,咳痰,咯血。
(3)乏力,心慌。
2.体征:
肺部湿性啰音,心脏体征。
(二)右心衰竭:
以体静脉淤血表现为主。
1.症状:
消化道症状,劳力性呼困。
水肿(凹陷性),颈静脉征,肝脏肿大,心脏体征。
1.病因治疗:
(1)基本病因的治疗;
(2)消除诱因2.一般治疗:
(1)休息(无需卧床),
(2)控制钠盐摄入。
3.药物治疗:
(1)利尿剂的应用:
氢氯噻嗪,呋塞米(速尿),螺内酯。
(2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂:
①血管紧张转换酶抑制剂;
②血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂;
③醛固酮受体拮抗剂的应用。
(3)B受体阻滞剂(禁忌症:
支气管痉挛性疾病,心动过缓,二度及以上房室传导阻滞)。
(4)正性肌力药:
①洋地黄类药物(强心,兴奋迷走神经减慢心率。
用于心扩伴有心颤)②非洋地黄类正性肌力药。
(5)肼苯达嗪和硝酸异山梨酯。
174
急性心力衰竭(acuteheartfailure,AHF)是指由于急性心脏病变引起心排出量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合症。
临床上急性左心衰较为常见,以肺水肿或心源性休克为主要表现的严重的急危重症。
179治疗:
急性左心衰时的缺氧和高度呼吸困难是致命威胁。
1.患者取坐位,双腿下垂,减少静脉回流;
2.吸氧;
3.吗啡;
4.快速利尿;
5.血管扩张剂;
6.正性肌力药;
7.洋地黄类药物:
静脉;
8.机械辅助治疗。
180
心律失常(cardiacarrhythmia)是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。
按其发生原理,区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。
183
触发活动(triggeredactivity)是指心房、心室与希氏束-普肯耶组织在动作电位后产生除极活动,被称为后除极(afterdepolarization)183
窦性停搏或窦性静止(sinuspauseorsinusarrest)是指窦房结不能产生冲动。
心电图表现为较正常的PP间期显著长的间期内无P波发生,或P波与QRS波群均不出现,长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。
188
窦房传导阻滞(sinoatrialblock,SAB,窦房阻滞)指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。
189
病态窦房结综合症(sicksinussyndrome,SSS,简称病窦综合症)是由窦房结病变导致功能减退,产生多种心律失常的综合表现。
房性心动过速(atrialtachycardia)简称房速。
根据发生机制与心电图表现的不同,可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速与紊乱性房性心动过速三种。
191自律性房性心动过速:
心电图表现:
①心房率为150~200次/分;
②常出现房室传导阻滞。
心房颤动(artrialfibrillation)简称房颤。
心室率极不规则。
治疗时,恢复窦性心率,减慢心室率(安静时心率保持在60~80次/分,轻微运动后不超过100次/分),预防脑栓塞。
期前收缩:
房性期前收缩(无需治疗,可用β受体阻滞剂);
房室交界区性期前收缩(无需治疗);
室性期前收缩(根据不同状况给予治疗)。
阵发性室上性心动过速(paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT)简称室上速发病机制:
大部分由折返机制引起。
节律规则。
救治:
1.刺激迷走神经:
Valsalva动作,诱导恶心;
2.药物:
腺苷(首选),洋地黄;
3.食管心房调搏术;
4.直流电复律。
199
预激综合症(preexcitationsyndrome)又称Wolf-Parkinson-White综合症(WPW综合症),是指心电图呈预激表现,临床上有心动过速发作。
心电图的预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体。
201
房室传导阻滞(atrioventricularblock)又称房室阻滞,是指房室交界区脱离了生理不应期后,心房冲动传导延迟或不能传导至心室。
房室阻滞可以发生在房室结、希氏束以及束支等不同部位。
二度级以上为器质性心脏病。
212
原发性高血压(primaryhypertension)是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合症,通常简称为高血压。
标准:
收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。
251
胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量,表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。
253
高血压危象:
因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因,小动脉发生强烈痉挛,血压急剧上升,持续蛋白尿,影响重要脏器血液供应而产生的危急症状。
危象发生时,出现头痛,烦躁,眩晕,恶心,呕吐,心悸,气急及视力模糊等严重症状,以及伴有动脉痉挛(椎基动脉,颈内动脉,视网膜动脉,冠状动脉等)累及相应的靶器官缺血症状。
255
高血压脑病:
发生在重症高血压患者,由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围,脑组织血流灌注过多引起脑水肿。
临床表现以脑病的症状与体征为特点。
表现为弥漫性严重头痛,呕吐,意识障碍,精神错乱,甚至昏迷,局灶性或全身性抽搐。
脑血管病:
包括脑出血,脑血栓形成,腔隙性脑梗死,短暂性脑缺血发作。
1.在未用降压药情况下,2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。
安静休息坐位是上臂肱动脉部位血压。
2.鉴别原发性和继发性。
3.高血压分级。
4.高血压危险分层。
256
治疗原则:
1.改善生活行为:
①减轻体重②减少钠盐摄入③补充钙和钾盐④减少脂肪摄入⑤戒烟、限制饮酒⑥增加运动;
2.降压药治疗对象;
3.血压控制目标值(至少&
lt;
140/90mmHg;
糖尿病或慢性肾脏病&
130/80mmHg;
老年收缩期性,收缩压140~150mmHg,舒张压&
90mmHg但不低于65~70mmHg);
4.多重心血管危险因素协同控制。
257
降血压药物有五大类:
即利尿剂,β受体阻滞剂,钙通道阻滞剂(CCB),血管紧张转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。
258
(1)利尿剂:
适用于轻、中度高血压,2~3周后作用达高峰。
主要不利作用是低血钾,血糖、血尿酸、血脂增高。
痛风患者禁用。
(2)β受体阻滞剂:
适用于各种不同严重程度高血压,尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者,对老年高血压疗效相对较差。
不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。
急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合症、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。
(3)钙通道阻滞剂:
主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感神经活性增强,引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等,尤其使用短效制剂时。
非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性,不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。
(4)血管紧张转换酶抑制剂:
特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。
不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。
高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。
血肌酐超过3mg患者使用时需谨慎。
(5)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂:
最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少,不引起刺激性干咳,持续治疗的依从性高。
治疗对象和禁忌症方面与ACEI相同。
高血压急症处理:
迅速降低血压,控制性降压,合理选择降压药,避免使用的药物。
262
继发性高血压:
是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高,约占所有高血压的5%。
常见:
①肾实质性高血压②肾血管性高血压(上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音)③原发性醛固酮增多症(肌无力,周期性麻痹。
低血钾,高血钠)④嗜铬细胞瘤(阵发性血压升高伴心动过速,头痛,出汗,面色苍白)⑤皮质醇增多症(向心性肥胖)⑥主动脉缩窄(上臂血压增高而下肢血压不高或降低)。
264
皮质醇增多症又称Cushing综合症,主要是由于促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤,引起糖皮质激素过多所致。
80%患者有高血压,同时有向心性肥胖,满月脸,水牛背,皮肤紫纹,毛发增多,血糖增高等表现。
265
动脉粥样硬化(atherosclerosis)是一组称为动脉硬化的血管病中最常见,最重要的一种。
各种动脉硬化的特点是动脉管壁增厚变硬,失去弹性和官腔缩小。
动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始,先后有多种病变合并存在,包括局部有脂质和复合糖类聚集,纤维组织增生和钙质沉着形成斑块,并有动脉中层的逐渐退变,继发性病变尚有斑块内出血,斑块破裂及局部血栓形成(称为粥样硬化-血栓形成,atherosclerosis-thrombosis)。
267主要危险因素:
①年龄,性别②血脂异常③高血压④吸烟⑤糖尿病和糖耐量异常。
冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease)指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,统称为冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease),简称冠心病,亦称缺血性心脏病(ischemicheartdisease)。
274
稳定性心绞痛(stableanginapectoris)亦称稳定型劳力性心绞痛,是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的,暂时的缺血与缺氧的临床综合症。
其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉,主要位于胸骨后部,可放射至心前区和左上肢尺侧,常发生于劳力负荷增加时,持续数分钟,休息或用硝酸脂制剂后消失。
274诊断:
根据发作特点和体征,含用硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在冠心病危险因素,除外其他原因所致的心绞痛,即可诊断。
发作时心电图ST段压低,T波平坦或倒置,发作后数分钟内逐渐恢复。
分级:
Ⅰ级:
一般体力活动不受限;
Ⅱ级:
一般体力活动轻度受限;
Ⅲ级:
一般体力活动明显受限;
Ⅳ级:
轻微活动或休息时间即可发生。
不稳定型心绞痛(unstableangina,UA)282
心肌梗死(myocardialinfarction,MI)是心肌缺血性坏死。
为在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
急性心肌梗死(AMI)临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变。
284诊断:
①心肌坏死标志物升高2倍;
②ECG有明显的动态演变;
③新出现的完全传导阻滞;
④新出现病理性Q波;
⑤影像学有明显的心肌缺血;
⑥病理检查提示局限心肌坏死。
尚无明显心力衰竭;
有左心衰竭,肺部啰音&
50%肺野;
有急性肺水肿,全肺大,小,干,湿啰音;
有心源性休克等不同程度的血流动力学变化。
挽救濒死的心肌,防止梗死扩大,保护和维持心脏功能,及时处理严重心律失常,泵衰竭和各种并发症。
措施:
(一)一般治疗:
休息,监测,吸氧,护理。
(二)解除疼痛。
(三)再灌注心肌:
介入治疗,溶栓疗法。
心脏瓣膜病(valvularheartdisease)是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)的功能或结构异常,导致瓣口狭窄及(或)关闭不全。
心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对关闭不全。
二尖瓣最常受累,其次为主动脉瓣。
风心病是风湿性炎症过程所致瓣膜损害,主要累及40岁以下人群。
二尖瓣狭窄:
二狭时,左房压和肺静脉压升高,引起肺小动脉反应性收缩,致硬化。
血管阻力增高,肺动脉压力升高。
可引起右心衰。
心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电
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