静脉留置针输液法 0302文档格式.docx
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开放式留置针由于撤出针芯后血液外溢,不但影响病人心理,还容易引起医院感染,故临床应用日趋局限。
图11-46开放式静脉留置针
链接:
防逆流留置针
图11-47防逆流静脉留置针的原理-阀片
在密闭式留置针外套管内壁附加了一个类似心脏瓣膜的单向活瓣—2片能开口的阀片(图11-47),可有效防止血液逆流至留置针内引起导管堵塞,提高置管和封管的成功率、延长留置时间、减少导管并发症,故临床应用日趋广泛。
(三)静脉留置针的规格及其临床应用静脉留置针由细到粗有24G、22G、20G、18G四种规格,见表11-19。
临床常根据输液速度、病人年龄、静脉条件等选择留置针。
在不影响输液速度的前提下,宜选用细而短的留置针,以减小对静脉壁的刺激。
表11-19静脉留置针的规格及其临床用途
国际型号
国内型号
临床用途
针座颜色
24G
5﹟
细小且脆的静脉,小儿常规输液
黄色
22G
7﹟
小且脆的静脉,儿童常规输液,成人输液
蓝色
20G
9﹟
常规输血,常规手术,成人常规输液
粉红色
18G
12﹟
常规输血,常规手术,大剂量输液,快速输液
绿色
二、静脉留置针操作程序
静脉留置针输液,是在密闭式周围静脉输液的基础上对输液针头的改进。
因此,基本操作程序两者基本一致。
由于静脉留置针的特点,其操作方法、要领和注意点等有一些特殊要求。
(一)操作步骤以密闭式静脉留置针为例见表11-20
表11-20静脉留置针输液法操作流程
操作流程
操作要点
沟通
评估
大叔,您好!
我是小李护士。
请问您叫什么名字?
郎×
×
郎大叔!
因为您这几天每天要打好多点滴,所以我帮您扎一个软针头,这样您活动方便一些,也不容易肿出来。
您看好吗?
…我给您扎这根静脉可以吗?
您现在把这里洗洗干净。
同密闭式周围静脉输液法。
静脉留置针穿刺宜选择粗、直、弹性好、血流丰富、清晰易见、避开关节及静脉瓣的静脉。
常用前臂贵要静脉、头静脉、肘正中静脉,下肢的隐静脉(新生儿)等外周静脉穿刺置管,尽量选择前臂掌侧中间部位。
准备
①操作者
②病人
用物准备齐全、已逐一仔细检查,符合质量要求。
③用物
面向老师:
我已对操作环境、病情等进行了评估。
用物已准备好,报告老师(举手)开始操作!
另备型号合适的静脉留置针1套及无菌透明敷贴(规格6cm×
7cm)。
封管需另备5ml~10ml注射器1付,12500U肝素钠1支及生理盐水250ml,或10ml生理盐水1支。
另备胶布1~2条。
④环境
实
施
整理
①查对备物
郎大叔,这个软针头每次打完点滴不用拔掉,您就不用一天扎3针了,而且可以连续用好几天。
如果我们把它保护得好的话,今天我给您扎上后可能一个星期都不用重新扎。
同静脉输液1~5,并嘱病人清洗穿刺部位皮肤。
②连接、排气
再次查对药液无误后将输液瓶挂于输液天轨上,排尽头皮针内空气。
部分打开留置针外包装,显露肝素帽,插入头皮针至斜面进入肝素帽,排尽肝素帽和留置针内空气,关闭调节器,将头皮针插至根部,挂妥。
③消毒皮肤
扎止血带,选择合适静脉,于穿刺部位下铺治疗巾,第一次消毒穿刺部位皮肤,直径8cm(大于所用透明敷贴面积),待干。
打开透明敷贴外包装,并在其中一条纸质胶布上注明置管日期和时间,必要时戴一次性手套。
再次消毒。
扎止血带可能有点紧,请您忍耐一下。
大叔,请抬一下手,我垫一块布,您的床单就不会弄脏了。
④
转松
针芯
是郎×
郎大叔吧?
请您握紧拳头。
这个针头有点粗,您不用怕,我会尽量动作快一点的。
…好了,您可以松开拳头了。
针头这边不痛吧?
去除护针帽,检查针尖和外套管尖端完好。
转动针芯以松解针芯和外套管,并使针尖斜面向上,再次排气。
⑤
穿刺、
送管
郎大叔,这张敷贴我已经贴上了,这里一定要保持干燥,不能让它掉了。
您上厕所的时候要当心,千万不要把针头拔出来。
核对无误,嘱病人握拳,左手绷紧皮肤,右手持针翼(蝶形针翼夹住两翼),一般于静脉上方进针,针头与皮肤呈15°
~30°
缓缓地直刺静脉,见回血后以5°
~10°
推进0.2cm左右。
一手固定留置针,一手退出针芯约0.5cm后固定针芯,将外套管全部送入静脉,松止血带,嘱病人松拳,打开调节器。
⑥
撤针、
固定
郎大叔,我已经给您打上点滴了。
这个速度是根据您的年龄、病情和药物性质调节的,您千万不要动这个开关哦!
抽出针芯,确认输液通畅,以75%乙醇消毒皮肤和针翼(避开针眼),皮肤干燥后用透明敷贴密闭式固定留置针,以写有留置时间的胶布U形固定留置针延长管,使肝素帽高于外套管头端,再妥善固定头皮针,取出止血带和治疗巾。
⑦调速、记录
您这个手可以适当活动,但不要太用力,您有什么需要可以按这个铃叫我们,我也会经常来看您的。
请好好休息!
脱手套,调节滴速,再次查对无误,在输液巡视卡上记录时间、滴速并签名。
⑧整理、宣教
协助病人取舒适卧位,整理床单位,告知病人及家属注意事项。
⑨处理用物
郎大叔,我来看看您,没什么不舒服吧?
嗯!
一会儿见!
推治疗车回污物处置室,按院感要求处理用物、规范洗手、记录。
⑩加强巡视
观察有无局部和全身的异常表现。
⑾正压封管
好了,我把这个软针头留在您手上了。
您一定要好好照看它!
您如果需要洗澡时可以…,若出现…等异常情况都要告诉我们;
这个手尽量避免…,衣袖不能…,睡眠时…,以免堵塞导管。
还有,您换衣服时千万要小心,以免拔出导管。
郎大叔,您记得住吧?
您是郎×
您白天的点滴挂完了,现在我来帮您封管。
确认病人输液完毕后实施封管。
关闭调节器,取下胶布,将头皮针拔出少许至只留针尖斜面在肝素帽内,将头皮针与输液器分离,连接抽有5ml肝素钠封管液的注射器,先以脉冲方式推注4ml左右封管液,再以一手稳妥固定肝素帽,边拔头皮针边快速推注封管液,使推药速度大于拔针速度(正压封管)。
用夹子夹闭留置针硅胶管近针头端。
⑿健康教育
完成封管后详细告知病人注意事项。
⒀再次输液
现在要打今天的点滴了。
来,让我看看您的针头。
…好的,挺通畅的,大叔您对它照顾得真不错!
挺不容易的!
以后您每天都做得这么好的话,这个针头可以帮您少挨好多针呢!
现在就让它保持这个速度吧!
有需要请尽管叫我!
核对无误,常规消毒肝素帽及其周围皮肤,松开夹子,将抽有生理盐水的注射器连接输液头皮针,刺入肝素帽内,抽到回血后推注5ml生理盐水,分离注射器,将头皮针与输液器紧密衔接进行输液,也可直接将输液头皮针插入肝素帽内再次输液。
打开调节器,酌情调节滴速再次输液。
⒁停液拔管
今天的点滴打完了。
您的身体恢复得挺快的,明天不用再打点滴了,所以我现在帮您把软针头拔掉。
来,用拇指竖着按到不出血为止,至少要按5分钟。
一会儿您就可以放手动一下了。
大叔再见!
核对,小心揭开胶布和无菌透明敷贴,常规消毒皮肤和穿刺点,关闭调节器,置无菌输液贴于穿刺点上,轻压穿刺点,迅速拔出套管针,重按2个进针点至无出血(按压时间长于一般头皮针)。
在污物处置室按院感要求处理用物、规范洗手、记录。
操作后
评价
落实医生的输液治疗计划,减少穿刺次数,减少导管并发症,降低病人费用,减轻护士劳动强度,减少针刺伤。
报告老师(举手)操作完毕。
附:
开放式留置针与密闭式留置针的操作不同点:
①穿刺肢体下必须置防水垫(或拔出针芯前在针栓下垫吸水纸),以防可能溢出的血液污染床单。
②输液器插入溶液瓶内排气后进行留置针穿刺。
③外套管全部送入静脉后,松止血带,按压外套管针尖处皮肤(按压力度以阻断回流血液为宜),右手撤出针芯,连接肝素帽,贴透明敷贴,再消毒肝素帽,插入头皮针进行输液。
正压封管前脉冲式冲管法
在正压封管前先采用推一下停一下的脉冲式冲管法,可使封管液在导管内形成小漩涡,有利于把残留药物冲洗干净,避免刺激局部血管,减少化学性静脉炎的发生。
2.健康教育 护理人员在完成封管后,必须根据病人的年龄、个性、家庭环境、文化程度等,给予有针对性的健康宣教。
(1)密切观察置管局部情况若发现红、肿、热、痛或导管滑出甚至脱落等异常情况,应联系护士及时处理。
(2)保持穿刺部位清洁干燥留有静脉留置针的肢体避免被水沾湿,如需要洗脸或洗澡时用塑料纸将局部严密包裹,若不慎沾湿、出汗太多或透明敷贴卷边、松脱应及时告知护理人员处理。
(3)防止回血堵塞导管留置肢体尽量避免用力活动、提取重物和长时间下垂,穿刺部位上方衣物(如袖口)避免太紧,睡眠时不要压迫穿刺血管,以免造成留置血管内压力增高。
(4)防止意外拔管患儿封管后必须告知家长看护好孩子,意识不清等不合作病人,可酌情约束另一上肢,以免自行拔管。
更衣时注意不要将导管勾出或拔出,置管侧衣袖应先穿、后脱。
3.注意事项
(1)使用静脉留置针时,必须严格执行无菌技术操作规程;
正确选择留置针,能满足输液治疗的情况下,用最短、最细的导管留置。
(2)下列情况宜首选留置针输液:
①每天输液量>
1000ml。
②输液时间>
6小时。
③输液疗程在2~14天。
下列情况禁用留置针:
输入强刺激性药物、胃肠外营养液、pH值低于5或高于9的液体或药物,以及渗透压大于600mOsm/L的液体。
(3)再次输液前先试抽回血,再用无菌的生理盐水冲洗导管。
如无回血且冲洗有阻力,应考虑导管堵塞,应拔出静脉留置针,禁止用力推注以“冲通”留置针。
(4)外周静脉留置针一般可保留3~4天(72~96h),最长不超过7天,留置期间密切观察穿刺局部情况和生命体征变化,如有异常及时拔管并予相应处理。
(5)封管用稀释肝素液的配制方法:
肝素钠12500U/支,一般稀释成10U~100U/ml,临床最常用50U/ml,即12500U肝素钠稀释于250ml生理盐水中,每次用量3~5ml。
对于血小板减少症、血友病和肝肾功能不全等不宜使用肝素的病人可使用5~10ml生理盐水封管。
(6)静脉留置针穿刺送管失败的常见原因(图11-48)
1)针芯斜面未全部进血管见到回血未进针少许,外套管尚未进血管,送管后即将针芯推出血管至浅层皮下,送管阻力大,试抽无回血,并可见皮下血肿。
2)针芯斜面一半穿透对侧血管壁见到回血再进针少许时角度过大所致,送管阻力大,试抽可有回血,试注药液有痛感。
3)针芯刺破血管进入深部组织见到回血再进针少许时角度过大所致,送管阻力大,试抽无回血。
图11-48留置针穿刺送管失败的3种常见原因
选择输液工具的原则
根据美国静脉输液护理学会(INS)制定的2006版《输液治疗护理实践标准》,输液工具的选择原则如下:
1.输液疗程在1天以内,液体量不多,无刺激性药物、毒性药物输注时可选用头皮针。
2.躁动不安病人的输液疗程有时虽然短,但应选用留置针以确保安全输液。
3.每天输液量>
1000ml或输液时间>
6小时或疗程在2~14天,应首选留置针。
4.疗程在14~30天首选深静脉导管(颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉)。
5.疗程在30天以上或输注刺激性药物、毒性药物者应首选PICC。
6.疗程在2天以上需要快速输注者或输注刺激性药物者应首选CVC。
三、静脉留置针常见的并发症
静脉留置针虽然在较大程度上减轻了病人痛苦,也减少了护理人员工作量。
但是,护理人员必须正确实施置管操作,加强护理,避免护理不当所致并发症给病人带来的不必要痛苦。
静脉留置导管最常见的并发症有静脉炎、导管堵塞、渗出与组织坏死。
(一)静脉炎
1.分类 常见静脉炎有化学性、细菌性、机械性、血栓性和拔针后静脉炎,前2类最常见。
化学性静脉炎与药物的PH、渗透压、稀释程度、外渗和静脉内血流量有关。
2.原因和预防
(1)置管时间过长,长期使用同一静脉置管是静脉炎最常见的原因。
因此置管时间一般不应超过7天,刺激性强的药物留置时间一般不超过3天;
还应正确选择静脉,有计划更换置管部位,从远心端至近心端穿刺,合理保护静脉。
(2)置管时无菌操作不严是导致静脉炎的医源性因素,操作中除严格遵守无菌原则外,可采用穿刺前后及拔针前的“三消法”[1]:
穿刺前常规消毒皮肤,透明敷贴固定前追加消毒皮肤和针翼,拔针前再常规消毒皮肤和穿刺点一次。
另外,每周一次消毒置管局部皮肤并更换透明敷贴,更换敷贴时顺静脉回流方向除去敷料。
这些措施能有效防止细菌性静脉炎。
(3)化疗药物、静脉高营养液等渗透压高、刺激性强的药物长期输注,对静脉壁的刺激极易引发静脉炎。
因此强刺激性药物尽量充分稀释后缓慢滴注、输注前后生理盐水冲洗导管,多瓶输液时强刺激性药物应先输入。
3.临床表现
置管血管上行见一条红线,局部发红、肿胀、热感、疼痛,严重时有脓液流出或伴畏寒、发热等全身症状。
4.处理
(1)静脉留置针置管期间,应密切观察。
每次输液前后,均应检查穿刺部位及静脉走行方向有无红肿、热感,在敷贴表面沿导管走向触摸,观察有无触痛等异常,必要时拔管。
(2)停止在病变侧肢体输液,并抬高、制动患肢,严禁按摩患处。
(3)局部每天2次用50%硫酸镁溶液湿热敷或95%乙醇湿敷。
(4)必要时遵医嘱予下列措施:
每天一次超短波理疗,如意金黄散兑清茶水局部外敷等中药治疗,抗生素治疗。
静脉炎分级标准
根据美国静脉输液护理学会(INS)制定的《输液治疗护理实践标准》,静脉炎分4级:
1级:
输液部位发红伴有或不伴有疼痛;
2级:
输液部位疼痛伴有发红和/或水肿;
3级:
输液部位疼痛伴有发红和/水肿,条索样物形成,可触摸到条索状的静脉;
4级:
输液部位疼痛伴有发红和/水肿,条索状物形成,可触及的静脉条索状物长度>
1英寸,有脓液流出。
(二)导管堵塞
1.原因和预防
(1)未能正确选择封管液、封管液量过少、封管方法不正确等,都可导致导管堵塞。
因此,必须采用脉压冲管、正压封管,必要时使用可来福正压接头或正压无针连接式留置针。
(2)封管期间病人活动过度等一切导致置管静脉内压力增高的因素,都可促使血液返流、凝固,致导管堵塞、置管失败。
因此,必须在正压封管后对病人和家属进行切实有效的健康教育,保证病人在封管期间的自我护理良好;
可下地活动的病人不在下肢留置导管;
不在置有静脉留置针的肢体上端测量血压和使用止血带等。
(3)静脉高营养输液后导管冲洗不彻底致营养液堵塞导管。
因此必须彻底冲洗;
若多瓶输液,不宜将营养液安排在最后输注。
2.临床表现和处理
导管堵塞后必然表现为溶液不滴或滴速过慢,只能拔除留置针,严禁以注射器用力推注,以免将导管内凝固的血栓推进血管,造成肺栓塞等严重后果。
图11-50可来福正压接头内部结构
图11-49可来福正压接头
可来福正压接头(无针密闭输液接头)
你相信不用头皮针也能输液吗?
让新型的可来福正压接头(图11-49)回答你:
“我能行!
”
图11-51正压无针连接式留置针
可来福接头,由外壳、矽质帽及穿刺导管组成(图11-50),
有多个通道,接头的阴性端可旋转锁住注射器、输液器或输血器的阳性端,可用于任何血管内置管病人输液、输血等治疗,有效减少留置针堵管、感染及针刺伤等;
阳性端可旋转锁住留置针。
目前已有将可来福接头与留置针一体化设计的正压无针连接式留置针(图11-51)。
拔下注射器时,会自动产生一个正压把连接管内的液体向前推,防止血液返流,再次输液时用75%酒精消毒。
(三)渗出、组织坏死
(1)血管选择不当、进针角度过小、固定不牢、外套管未完全送入血管内等任何操作不当,都可能导致置管后液体渗漏和局部渗血,因此护士在置管过程中必须正确把握每一个操作要点,如进针角度合适、导管妥善固定等,还应避免在关节部位置管。
(2)使用抗凝药物的病人引起凝血功能异常亦为局部渗血的原因,因此必须正确评估病人的凝血功能,必要时用生理盐水封管。
轻者局部肿胀、疼痛,重者局部组织坏死。
应拔除导管,更换部位重新置管,肿胀局部用硫酸镁湿热敷。
另外,静脉留置导管还可能引起皮下血肿、导管脱出、静脉血栓形成和导管相关感染等不良后果,只要护理人员严格遵守操作规程,病人密切配合,定能在最大程度上减轻这些并发症对病人的损害,增进健康。
案例11-5分析
1.该病人由于需长期输液,而且一天输液2次,因此最好选用静脉留置针输液。
2.操作要点:
除了严格遵守查对制度和无菌原则外,尚需加强以下几点:
①该病人能下地活动,故不能在下肢置管。
②加强穿刺局部皮肤消毒,可采用穿刺前后及拔针前的“三消法”。
③每次输液结束后正确封管,采用脉冲式冲洗后边拔边退针的正压封管。
④置管后需对病人进行健康教育,确保病人理解并落实应注意的问题,以防止堵管等不良后果。
3.最易发生的并发症有静脉炎、导管堵塞、渗出及组织坏死,原因、预防和处理详见上文。
2006版《输液治疗护理实践标准》和2009版《输液治疗护理实践指南与实施细则》(图11-52)
2006版《输液治疗护理实践标准》,于2005年4月由美国静脉输液护理学会INS制定。
2006年12月,中华护理学会静脉输液治疗护理专业委员会出版了《标准》。
2007年4月,中华护理学会向全国各地医院推荐。
《标准》主要包括输液治疗护理专业性实践和输液治疗护理实践标准两部分内容。
图11-52《输液指南与实施细则》
2009年10月,该委员会出版了与之相适应的《输液治疗护理实践指南与实施细则》,内容包括输液治疗护理绪论、输液治疗护理实践指南、输液治疗操作实施细则和附录四部分。
该《标准》和《指南》是目前我国静脉治疗参照的依据。
四、其他静脉置管技术
(一)颈外静脉穿刺置管术
图11-53颈外静脉穿刺
颈外静脉穿刺置管术是经颈外静脉将中心静脉导管插入至上腔静脉近右心房处(腋中线第3~4肋间),用于输液和测量CVP等的静脉置管技术。
颈外静脉为颈部最大的浅表静脉,行径表浅,位置恒定,易于穿刺(图11-53)。
临床常用于下列病人:
需长期输液而周围静脉不易穿刺者;
周围循环衰竭需测中心静脉压者;
大量失血失液,需扩充血容量,提高血压者;
长期静脉内滴注高渗药物、强刺激性药物或进行静脉内高营养治疗的病人;
心跳骤停插入心脏起搏导管者。
1.操作流程见表11-21
表11-21颈外静脉穿刺插管输液法操作流程
沟通
大伯,您好!
我是您的责任护士,我姓沈,以后您就叫我小沈护士吧!
请问您叫什么名字呀?
噢,王×
,王大伯,我看一下您的腕带。
谢谢!
病人的年龄、病情,意识状态及营养状况等;
病人心理状态,对输液认识及合作程度;
穿刺部位皮肤和血管状况、肢体活动度、有无肢体瘫痪等;
输注药液包括药物的疗效、副作用、质量、有效期及配伍禁忌等。
①
操作者
同静脉留置针,中心静脉置管时护士须具备相应专科护士证书。
同静脉留置针,使用普鲁卡因局部麻醉者应询问普鲁卡因过敏史,并做过敏试验。
我已对操作环境、病人病情等情况进行了评估。
同密闭式周围静脉输液法,另需:
①无菌中心静脉导管包:
中心静脉导管、导引钢丝、扩张管、导引穿刺针、移动内外夹、肝素帽。
②配套无菌物品:
5ml注射器、手套、注射器、治疗巾、洞巾、碘伏、镊子、纱布、中单、透明敷贴。
③遵医嘱备局部麻醉剂,无菌生理盐水。
同静脉留置针。
①备物核对
同密闭式输液法1~5。
②安置体位
王大伯,您的病情需要从颈部插一根管子测中心静脉压,请配合一下!
王大伯,请您把头侧过去,手不要动。
协助病人去枕仰卧,头偏向对侧,肩下垫薄枕,取下颌角和锁骨上缘中点连线的上1/3处,颈外静脉外侧缘为进针点(图11—56)。
③消毒铺巾
王大伯,我现在为您打麻药,请您忍耐一下,一会儿就不痛了。
穿刺者站于穿刺部位顶侧,选择穿刺点,常规消毒皮肤,范围15cm×
15cm左右。
打开穿刺包,戴无菌手套,铺洞巾。
④局部麻醉
由助手协助,穿刺者用5ml注射器抽吸麻醉剂,在穿刺部位行局部麻醉。
⑤穿刺送导丝
助手以手指按压颈静脉三角处,使静脉充盈。
穿刺者左手绷紧穿刺点上方皮肤,右手持穿刺针与皮肤呈45°
角进针,进皮肤后压低为25°
角沿静脉方向穿刺,可边进针边回抽。
见回血立即用一手拇指按住针栓,另一手持导引钢丝从针孔送入。
必要时刺破皮肤后用扩张器扩张管腔。
⑥退针抽丝
固定导丝,退出穿刺针,插入中心静脉导管20cm左右至上腔静脉,抽出导丝,抽到回血,撤去洞巾,接肝素帽
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- 静脉留置针输液法 0302 静脉 留置 输液