新生儿先天性心脏病筛查同意书文档格式.docx
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新生儿先天性心脏病筛查同意书文档格式.docx
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(1)我同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查。
监护人(签名):
日期:
_____年___月__日
身份证号码(母亲):
电话:
_______________通讯地址:
(2)我不同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查,我已被告知延误诊断先天性心脏病可能导致的不良后果。
筛查技术人员陈述
我已告知上述新生儿监护人先天性心脏病筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用,并且解答了相关问题。
筛查技术人员(签名):
____________日期:
郑州市新生儿先天性心脏病筛查登记本
筛查机构:
登记时间:
序号
婴儿
姓名
性别
状态
出生日期
母亲
身份证号
心脏杂音
血氧饱和度
筛查结果
筛查日期
筛查医师签字
阴性
阳性
右手
任意脚
*婴儿状态填写:
正常、拒绝筛查、重症转诊、活产死亡。
说明:
筛查结果异常判定标准:
(心脏杂音听诊和经皮血氧饱和度和测定任何一项筛查阳性者,均为筛查结果阳性)
1、心脏杂音听诊;
2级及以上杂音者
2、经皮血氧饱和度测定;
1右手和任一足经皮血氧饱和度低于90%者;
2右手或任一足经皮血氧饱和度为90—94%,或右手与任一足经皮血氧饱和度差异>3%者,于2—4小时内重复测定后,结果无变化者
新生儿先天性心脏病筛查阳性转诊单存根
婴儿于年月日在
医院接受了新生儿先天性心脏病筛查,
经评估婴儿存在以下风险,建议于7日内至
医院进行先天性心脏病诊断:
心脏杂音:
□无□一级□二级
□三级□四级□五级□六级
右手血氧饱和度:
任意脚血氧饱和度:
婴儿监护人(签字):
监护人联系电话:
转诊医师(签字):
转诊日期:
(左联服务机构留存,右联交至服务对象)
医院:
接受了新生儿先天性心脏病筛查,经评估婴儿存在以下风险,现转诊到你院进行先天性心脏病诊断:
转诊医疗机构(盖章):
郑州市新生儿先天性心脏病筛查
阳性转诊登记本
筛查
婴儿姓名
民族
详细地址
联系人
与婴儿关系
联系方式
转诊医疗机构
转诊医师
签名
郑州市新生儿先天性心脏诊断登记本
诊断机构:
母亲身份证号
诊断信息
诊断结果
诊断日期
诊断医师签名
新生儿先天性心脏病诊断阳性转治单存根
婴儿于年月日在
医院接受了新生儿先天性心脏病诊断,经评估婴儿存在以下风险,建议至
医院进行先天性心脏病评估、治疗:
□动脉导管未闭PDA
□房间隔缺损ASD
□室间隔缺损VSD
□肺动脉瓣狭窄PS
□法洛四联症TOF
□复杂性先天性心脏病CCHD
□先天性卵圆孔未闭PFO
□其他心脏病:
婴儿监护人(签字):
新生儿先天性心脏病诊断阳性转治单
接受了新生儿先天性心脏诊断,经评估婴儿存在以下风险,现转诊到你院进行先天性心脏病评估、治疗:
郑州市新生儿先天性心脏
诊断阳性转治登记本
诊断
转治医疗机构
诊断医师
郑州市新生儿先天性心脏治疗登记本
治疗机构:
评估日期
评估结果
是否
手术
手术类型
结果
治疗医师签字
注:
“评估结果”填写:
维持原诊断、修正诊断。
“手术类型”填写:
开胸手术、经导管介入、镶嵌治疗。
“结果”填写:
治愈、好转、未愈、死亡、自动出院、其他。
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- 关 键 词:
- 新生儿 先天性 心脏病 同意书
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