普通外科围手术期血栓预防和管理指南Word下载.docx
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发生率高达
5%[3]。
亚洲人群中,普通
外科未进行抗凝预防的手术患者
13%,症状
性
1%[4]。
日本调查结果显示,腹部大手术患
者仅使用弹力袜或弹力绷带预防,静脉造影检出的
发
生率为
24.3%[5]。
我国最近一项单中心对照研究数据表
明,普通外科患者如不使用预防措施,术后
的发生率
为
6.1%,PE
的发生率为
1.4%[6]。
发生率与手术复杂
程度和手术时间长短相关,脾切除术、肝脏手术和胰腺手
术较高;
乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低[7-8]。
肿
瘤患者围手术期的
风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、
静脉置管等因素相关[9-11]。
有证据显示,采取合适的预
防措施,DVT
相对风险可降低
50%~60%,PE
相对风险降低
近
2/3[12-13]。
(二)危险因素
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因
均是
的危险因素。
危险因素主要分为患者个体相关因
素和手术操作因素。
患者个体相关因素包括高龄、VTE
病史、恶性肿瘤及恶性肿
瘤的治疗史(激素、放化疗)、妊娠或产后、肥胖、脓毒血
症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、
瘫痪、制动、中心静脉置管、促红细胞生成药物、口服避
孕药等。
手术操作相关因素包括手术时间、手术类型、麻醉方式
等。
腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术风险较高,全身麻
醉比椎管内和硬膜外麻醉
发生风险高。
二、普通外科患者
预防指征与方法
应对普通外科手术患者进行
风险和出血风险评估,并
根据评估结果考虑是否需要及如何进行
预防。
危
险因素包括患者因素和手术操作因素,具体见表1。
出血
危险因素包括一般危险因素(如活动性大出血、既往大出
血史、重度肝肾功能不全、血小板减少症、伴随使用抗栓
或溶栓药物等)和手术操作相关的危险因素(如恶性肿
瘤、手术步骤复杂或解剖结构复杂、多处吻合口、肝脏切
除、术前血红蛋白水平或血小板计数低等)。
(一)VTE
风险
评估工具
推荐使用
Caprini
模型[14]对普通外科患者进行
评估(表
1):
首先计算患者的风险评分,然后判断患者的
风险等级(表
2)。
(二)VTE
预防方法推荐
1.VTE
预防策略:
建议患者术后早期下床活动;
建议对低
危及以上风险的普通外科患者进行
根据患者的
危险及出血风险行动态评估,选择一种机械和(或)一
种药物预防措施,并及时调整预防策略。
具体推荐见表
3。
一般手术患者推荐预防
7~14
d
或直至出院,对腹盆腔恶性
肿瘤等
高危患者,推荐使用低分子肝素预防
4
周。
对
于有
高危风险但无大出血风险的患者,若不能耐受低
分子肝素或普通肝素,可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林
不推荐将下腔静脉滤器作为已确诊的下肢
患者普通外
科围手术期
常规一级预防措施。
2.具体使用方法:
(1)机械预防:
①弹力袜:
用于下肢
的初级预防,脚踝水平的压力建议在
18~23
mmHg
(1
mmHg=0.133
kPa)。
过膝弹力袜优于膝下弹力袜。
②
间歇充气加压泵(intermittent
pneumatic
compression,
IPC):
建议每天使用时间至少
18
h。
(2)药物预防:
①普通
肝素:
5
000
U
皮下注射,2
次/d。
可在术前
2
h
开始给
药。
②低分子肝素:
皮下注射,1
不同的低分子肝素
用于普通外科
预防的剂量有所不同,建议参照药品说
明书给药。
考虑到出血风险,目前推荐术前
12
给药。
以
依诺肝素为例,对于中危
风险的普通外科患者,可于
术前
开始给予
或
次/d;
对于高危患者特别是合并恶性肿瘤的患者,建议术前
h
开始给药,4
对于肥胖症患者,
可能需要更大剂量的低分子肝素。
③磺达肝癸钠:
2.5
mg
次/d,术后
6~8
开始给药。
与低分子肝素
相比,磺达肝癸钠虽可进一步降低
风险但同时会增加
大出血风险[15-16]。
因此,不建议作为普通外科手术患
者
预防的一线用药。
目前尚无新型口服抗凝药物用于普通外科患者的证据。
根据普通外科不同类型手术特点,VTE
预防建议如下:
(1)肝脏外科手术:
除伴有出血性疾病或明显正在出血的
患者外,肝脏切除患者应在充分评估出血风险的基础上,
考虑应用
药物预防措施。
(2)甲状腺切除术:
不建议
常规使用抗凝药物预防。
三、预防禁忌
(一)机械预防禁忌
1.弹力袜:
(1)腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近
期接受皮肤移植手术);
(2)下肢血管严重的动脉硬化或
其他缺血性血管病;
(3)腿部严重畸形;
(4)患肢大的
开放或引流伤口;
(5)心力衰竭;
(6)安装心脏起搏
器;
(7)肺水肿;
(8)腿部严重水肿。
2.IPC:
下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞,
其他禁忌同弹力袜。
(二)药物预防禁忌
1.肝素类药物:
活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功
能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损
害、既往有肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced
thrombocytopenia,HIT)及对肝素过敏者。
2.磺达肝癸钠:
对磺达肝癸钠过敏,肌酐清除率<20
ml/min,其余禁忌证同肝素。
但可用于有
HIT
史的患者。
四、使用肝素类药物注意事项
1.密切观察出血并发症和严重出血危险,一旦发生,除立
即停用外,可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血功能障碍,
处理原则参考表
4。
可根据患者凝血功能指标调整剂量。
2.普通肝素用药期间对年龄>75
岁、肾功能不全、进展期
肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血活酶时
间(activated
partial
thromboplastin
time,APTT)以调整
剂量。
3.低分子肝素:
对于严重肾功能不全患者建议选择普通肝
素预防。
对肌酐清除率
4.每
2~3
天监测血小板计数,警惕肝素诱导的
HIT,如血
小板计数下降
50%以上,并除外其他因素引起的血小板计数
下降,应立即停用肝素类药物。
第二部分:
接受抗栓药物
治疗的普通外科患者围手术期血栓管理对于长期服用抗栓
药物并需要进行普通外科手术的患者,药物导致的凝血功
能障碍会影响围手术期的安全,应该对患者实施多学科评
估,并根据评估结果决定围手术期是否应该暂停抗栓药
物,以及暂停药物期间是否需要进行桥接抗栓治疗。
一、接受抗凝药物治疗的患者围手术期药物管理
(一)基本原则
按照血栓栓塞发生风险分为高、中、低危。
高危指年血栓
栓塞风险>
10%,中危指年血栓栓塞风险为
5%~10%,低
危指年血栓栓塞风险
心脏机械瓣膜置换术后、心房颤动、VTE
患者血栓风险分层
及桥接抗凝治疗推荐意见分别见表
5~7。
根据手术类型评
估出血风险决定是否需要术前停用抗凝药物:
接受低出血
风险手术的患者,可以继续抗凝治疗;
对于非低出血风险
的手术患者,术前应暂停抗凝药物;
对正在服用华法林的
患者需根据患者发生血栓栓塞的风险,决定停药后是否行
桥接抗凝治疗。
常见的手术及操作出血风险见表
8[18]。
(二)桥接抗凝剂量
1.治疗剂量:
(1)依诺肝素:
1
mg/kg,2
次/d,皮下注
射或每日总用量
1.5
mg/kg;
(2)达肝素:
100
U/kg,2
次
/d,皮下注射或每日总用量
200
U/kg;
(3)普通肝素:
静
脉用量保持
APTT
1.5~2.0
倍于标准
APTT。
2.低剂量(预防剂量):
30
mg,2
40
mg;
每日用
量
U,皮下注射;
000~7
500
U,
次/d,皮下注射。
3.中间剂量(介于治疗和预防剂量之间):
依诺肝素
40
(三)长期口服
VKA
患者围手术期用药的具体建议[19-
20]
1.建议长期服用
的患者行普通外科手术前进行血栓与
出血风险评估。
2.低出血风险手术可不中断
治疗,保持国际标准化比
值(international
normalized
ratio,INR)在治疗范围内。
3.高出血风险手术需在中断
治疗后,进一步评估其血
栓形成的风险。
低危患者一般无需桥接抗凝治疗,如果手
术伴随明显的血栓形成风险增加,则应使用桥接抗凝治
疗;
中危患者建议给予低剂量或中间剂量的低分子肝素或
普通肝素桥接;
高危患者建议采用治疗剂量的低分子肝素
或普通肝素进行桥接抗凝治疗。
4.房颤患者:
建议对于
CHADS2≤4
分的中危和低危患
者,在围手术期停用
治疗后可不采取桥接抗凝治疗
[17];
对于
CHADS2
5~6
分的高危患者,行推荐治疗剂量
的桥接抗凝治疗。
5.术前停药方案:
停用华法林,术前
监测
INR,若
INR
仍延长(>
1.5),患者需及早手术则口服小剂
量维生素
K(1~2
mg)使
尽快恢复正常。
6.桥接抗凝治疗时间,一般在停用华法林后第
天启用普
通肝素/低分子肝素治疗,术前
4~6
停用普通肝素,术前
20~24
停用低分子肝素。
术后根据不同出血风险选择
24~72
开始使用普通肝素/低分子肝素,对于出血风险高
的大手术,普通肝素/低分子肝素在术后
48~72
恢复。
7.术后患者血流动力学稳定,应
12~24
恢复华法林治
疗(常用剂量,一般在手术当晚或第
天),当
INR≥2
时,停用肝素类药物。
(四)服用新型口服抗凝药患者的药物调整[18,21-22]
常见的新型口服抗凝药有两类:
直接凝血酶抑制剂(如达
比加群酯)和Ⅹa
因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班)。
1.由于此类药物半衰期较短,生物活性具有明确的“开关”
效应,因此多不需要肝素桥接治疗。
2.正在服用新型口服抗凝药的患者如果接受择期手术,应
根据手术本身创伤的大小及出血的风险和后果决定何时停
药,何时恢复服用。
3.具体推荐:
(1)一般出血风险类手术可在停药
48
后
进行手术。
(2)高出血风险手术的患者,需停药
72
后手
术。
(3)除了考虑手术出血风险外,肾功能减退的患者可
能需要术前停药更长时间。
对于主要经肾脏排泄的新型口
服抗凝药术前停药时间还需考虑患者肾功能情况。
(4)大
多数外科手术和操作应在术后
1~2
d(有些患者需延迟到
术后
3~5
d)出血风险下降后再开始服用新型口服抗凝药。
(5)对于大多数手术类型,术后
如直接使用完
整剂量利伐沙班可能会增加出血风险,建议开始减量至
10~15
mg,1
次/d(血栓风险高使用
15
mg),72
内恢
复至完整剂量
20
mg。
二、接受抗血小板治疗的患者围手术期药物管理
(一)围手术期心脑血管风险评估
建议对手术患者进行心血管风险评估。
已知或具有高风险
心脏疾病患者接受高风险手术时应由多学科专家团队进行
术前评估。
不同类型手术术后
内发生不良心脏事件
(心源性猝死或心肌梗死)的风险见表
9[23]。
(二)服用
抗血小板单药患者药物管理策略
1.出血风险低的小手术,可以不停用抗血小板药物[24-
25]。
2.服用阿司匹林单药的患者:
(1)心血管事件低危者,
7~10
停用,术后
24
(2)心血管事件中至
高危者,可不停药,但需注意出血风险。
(3)术中血流动
力学很难控制者,术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗。
3.服用
P2Y12
阻滞剂单药的患者,如不伴严重心血管缺血
风险,可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷
后再手术,或停
用普拉格雷
7
后再手术。
(三)服用双联抗血小板药物的冠状动脉支架置入患者药
物管理策略
1.推迟外科手术至金属裸支架植入后至少
6
周,药物洗脱
支架植入后至少
个月,围手术期可继续服用阿司匹林;
停用替格瑞洛或氯吡格雷,或术前
停用普拉格
雷,术后
恢复使用。
2.裸支架植入术后
周内或药物洗脱支架植入术后
个月
内需要外科手术时,推荐在手术前继续行双联抗血小板治
疗。
若发生严重出血,可输注单采血小板或其他止血药
物。
3.目前尚无证据表明长期服用抗血小板药物患者,围手术
期需用肝素桥接治疗。
有研究提出围手术期可使用短效
GPⅡb~Ⅲa
抑制剂进行桥接[26],但证据尚不充分。
三、长期服用抗凝或抗血小板药物的患者行急诊手术的建
议
1.外科医师术前应仔细询问病史和进行体检,以了解患者
血小板和凝血功能,如刷牙是否出血、皮下有无淤斑、术
前抽血后压迫是否较易止血等。
2.术前应常规检查凝血功能,一般
INR<1.5
时大部分手术
均可安全进行,无需特殊处理。
3.对于术前口服华法林等药物的患者,若需急诊手术,而
明显延长,可以静脉滴注新鲜冰冻血浆(5~8
ml/kg)
或凝血酶原复合物。
4.术前口服氯吡格雷等药物的患者,若需急诊手术或发生
大量出血,可以静脉滴注单采血小板或其他止血药物(如
抗纤溶药物、重组凝血因子)。
5.对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的患
者,可测定血小板动态功能(血栓弹力图)和静态功能
(血小板聚集)。
但检测结果仅供临床参考,不作为手术依
据。
对于特殊患者,在不可长期停止抗血小板治疗的情况下,
建议围手术期使用
GPⅡb/Ⅲa
抑制剂(如替罗非班)桥接
治疗;
或特定时间点静脉滴注血小板,短暂逆转阿司匹林
和氯吡格雷的作用。
四、特殊人群的桥接治疗
1.肾功能不全:
对使用低分子肝素治疗剂量进行桥接抗凝
的患者,严重肾功能不全患者(肌酐清除率
2.低体重:
建议评估低体重患者的肌酐清除率,并调整用
药剂量。
3.年龄≥75
岁:
如果采取治疗剂量的桥接,依诺肝素可减
量至
0.75
mg/kg,1
次/12
h[27]。
五、围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理
若患者术前已经接受了抗栓药物,采取硬膜外麻醉时必须
慎重,需特别关注置管和拔管与抗凝药物的用药时间间
隔,具体建议见表
10。
参与本指南编写及讨论的专家(以
姓氏汉语拼音为序):
蔡秀军(浙江大学医学院附属邵逸
夫医院)、陈规划(中山大学附属第三医院)、陈凛(解放
军总医院)、陈孝平(华中科技大学同济医学院附属同济医
院)、程南生(四川大学华西医院)、董家鸿(清华长庚医
院)、窦科峰(第四军医大学西京医院)、姜洪池(哈尔滨
医科大学附属第一医院)、李宁(南京军区南京总医院)、
李世拥(北京军区总医院)、刘昌伟(北京协和医院)、刘
凤林(复旦大学附属中山医院)、刘连新(哈尔滨医科大学
附属第一医院)、刘彤(天津医科大学总医院)、刘荫华
(北京大学第一医院)、刘永锋(中国医科大学附属第一医
院)、楼文晖(复旦大学附属中山医院)、秦新裕(复旦大
学附属中山医院)、全志伟(上海交通大学医学院附属新华
医院)、任建安(南京军区南京总医院)、孙诚谊(贵阳医
学院附属医院)、孙益红(复旦大学附属中山医院)、唐健
雄(复旦大学附属华东医院)、汪建平(中山大学附属第六
医院)、王杉(北京大学人民医院)、王辰(中日友好医
院)、王国斌(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、
王深明(中山大学附属第一医院)、温浩(新疆医科大学第
一附属医院)、吴文铭(北京协和医院)、谢万木(中日友
好医院)、薛张纲(复旦大学附属中山医院)、杨连粤(中
南大学附属湘雅医院)、杨扬(中山大学附属第三医院)、
张抒扬(北京协和医院)、张太平(北京协和医院)、张忠
涛(首都医科大学附属友谊医院)、赵玉沛(北京协和医
院)、郑成竹(上海长海医院)、郑民华(上海交通大学医
学院附属瑞金医院)、
郑树森(浙江大学附属第一医院)
执笔专家:
刘凤林、张太平
(参考文献略)
题图
via
Jorge
Mayet
感谢你在学海无涯的征途上选择了我—————————
——————
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