电子病历的基本架构和数据标准Word文档格式.docx

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第二节电子病历基本内容架构总图

第三节病历概要

第四节门（急）诊治疗处置记录

第五节

门（急）诊护理记录

第六节检查检验记录

第七节知情告知信息

第八节住院志

第九节住院病程记录

第十节住院治疗处置记录

第十一节住院护理记录

第十二节法定医学证明及报告

第二章电子病历基础模板

第十三节病历概要基础模版

第十四节门（急）诊病历基础模版

第十五节门（急）诊处方基础模版

第十六节护理—护理操作记录基础模版

第十七节护理—护理评估与计划基础模版

第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版

第十九节治疗处置—助产记录基础模版

第二十节检查检验记录基础模版

第二十一节知情告知信息基础模版

第二十二节住院病案首页基础模版

第二十三节住院志基础模版

第二十四节住院病程记录基础模版

第二十五节住院医嘱基础模版

第二十六节出院记录基础模版

第二十七节转院记录基础模版

第二十八节转诊记录基础模版

附件1：

电子病历相关业务活动记录分类表

业务域

A病历概要

EMR0100病历概要

EMR010001患者基本信息

EMR010002基本健康信息

EMR010003卫生事件摘要

EMR010004医疗费用记录

B门（急）诊病历记录

EMR0200门（急）诊病历

EMR020001门（急）诊病历

EMR020002急诊留观病历

EMR0300门（急）诊处方

EMR030001西医处方

EMR030002中医处方

EMR0601门（急）诊护理记录

（护理操作记录）

EMR060101一般护理记录

EMR060102特殊护理记录

EMR060103手术护理记录

EMR060104体温记录

EMR060105出入量记录

EMR060106注射输液巡视记录

EMR0501门（急）诊治疗处置记录

（一般治疗处置记录）

EMR050101治疗记录

EMR050102手术记录

EMR050103麻醉记录

EMR050104输血记录

EMR0400检查检验记录

EMR040001检查记录

EMR040002检验记录

EMR0700知情告知信息

EMR070001手术同意书

EMR070002特殊检查及治疗同意书

EMR070003特殊药品及材料使用同意书

EMR070004输血同意书

EMR070005病重（危）通知书

C住院病历记录

EMR0800住院病案首页

EMR080001住院病案首页

EMR0900住院志

EMR090001入院记录

EMR09000224小时内入出院记录

EMR09000324小时内入院死亡记录

EMR1000住院病程记录

EMR100001首次病程记录

EMR100002日常病程记录

EMR100003上级查房记录

EMR100004疑难病例讨论

EMR100005交接班记录

EMR100006转科记录

EMR100007阶段小结

EMR100008抢救记录

EMR100010会诊记录

EMR100010术前小结

EMR100011术前讨论

EMR100012术后首次病程记录

EMR100013出院小结

EMR100014死亡医学记录

EMR100015死亡病例讨论记录

EMR1100住院医嘱

EMR110001长期医嘱

EMR110002临时医嘱

EMR0601住院护理记录

EMR0602住院护理记录

（护理评估与计划）

EMR060201入院评估记录

EMR060202护理计划

EMR060203出院评估及指导记录

EMR060204一次性卫生耗材使用记录

EMR0501住院治疗处置记录

EMR0502住院治疗处置记录

（助产记录）

EMR050201待产记录

EMR050202剖宫产记录

EMR050203自然分娩记录

EMR1200出院记录

EMR120001出院记录

EMR1300转院记录

EMR130001转院记录

D健康体检记录

EMR1600健康体检记录

EMR160001健康体检记录

E转诊记录

EMR1400转诊记录

EMR140001转诊记录

F法定医学证明及报告

EMR1700法定医学证明及报告

EMR170001出生医学证明

EMR170002死亡医学证明

EMR170003传染病报告

EMR170004医疗机构出生缺陷儿登记

G医疗机构信息

EMR1500医疗机构信息

EMR150001医疗机构信息

附件2：

电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表

模版标识符

电子病历基础模版

数据组

MT01

病历概要基础模版

H.01文档标识

H.02服务对象身份标识

H.03人口学

H.04联系人

H.05地址

H.06通信

H.07医保

H.10事件摘要

S.09用药（材）

S.13医疗费用

MT02

门（急）诊病历基础模版

S.05.002检查报告

S.05.003影像检查报告

S.05检查（含病理）

S.06医学检验

S.07诊断

S.10诊疗计划

S.12诊疗过程记录

EMR020001门（急）诊病历

EMR020002门（急）诊留观病历

MT03

门（急）诊处方基础模版

H.08卫生服务机构

H.09卫生服务者

EMR030001西医处方

EMR030002中医处方

MT04

护理——护理操作记录基础模版

S.04既往史

S.02体格检查

S.08操作

EMR060101一般护理记录

EMR060102特殊护理记录

EMR060103手术护理记录

EMR060104体温记录

EMR060105出入量记录

EMR060106注射输液巡视记录

MT05

护理——护理评估与计划基础模版

S.01症状

S.11评估

S.15健康指导

EMR060201入院评估记录

EMR060202护理计划

EMR060203出院评估及指导记录

EMR060204一次性卫生耗材使用记录

MT06

治疗处置——一般治疗处置记录基础模版

EMR050101治疗记录

EMR050102手术记录

EMR050103麻醉记录

EMR050104输血记录

MT07

治疗处置——助产记录基础模版

EMR050201待产记录

EMR050202剖宫产记录

EMR050203自然分娩记录

MT08

检查检验记录基础模版

S.01症状

S.04既往史

S.06.003检验标本

EMR040001检查记录

EMR040002检验记录

MT09

知情告知信息基础模版

EMR070001手术同意书

EMR070002特殊检查及治疗同意书

EMR070003特殊药品及材料使用同意书

EMR070004输血同意书

EMR070005病重（危）通知书

MT10

住院病案首页基础模版

EMR080001住院病案首页

MT11

住院志基础模版

S.03现病史

EMR090001入院记录

MT12

住院病程记录基础模版

EMR100001首次病程记录

EMR100002日常病程记录

EMR100003上级查房记录

EMR100004疑难病例讨论

EMR100005交接班记录

EMR100006转科记录

EMR100007阶段小结

EMR100008抢救记录

EMR100009会诊记录

EMR100010术前小结

EMR100011术前讨论

EMR100012术后首次病程记录

EMR100013出院小结

EMR100014死亡医学记录

EMR100015死亡病例讨论记录

MT13

住院医嘱基础模版

EMR110001长期医嘱

EMR110002临时医嘱

MT14

出院记录基础模版

EMR120001出院记录

MT15

转院记录基础模版

EMR130001转院记录

MT16

转诊记录基础模版

EMR140001转诊记录

MT17

医疗机构信息基础模版

EMR150001医疗机构信息