护理临床常用 项护理操作并发症的预防及处理文档格式.docx

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咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。

2、导尿并发症的预防及处理

1）感染

①实行导尿术时严格无菌操作。

②鼓励患者多饮水，自然冲洗尿路。

③保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。

④避免误入阴道。

⑤集尿袋不得超过膀胱高度，防止尿液返流。

①遵医嘱给予抗菌素治疗。

②嘱患者每天摄取足够的水分，使尿量维持在2000ml以上。

③保持尿道口清洁，做好会阴护理。

2）虚脱及血尿

①防止患者膀胱高度膨胀。

②实施导尿术时动作轻柔。

③密切观察患者脸色、神志等。

①予导尿第一次放尿量应﹤1000ml。

②适当补充能量。

③报告医生，有血尿者积极寻找原因，及时处理。

3）黏膜损伤

①操作时动作要轻柔。

②用液体石蜡油润滑导尿管。

③选择型号合适的导尿管。

①报告医生，做好患者心理护理。

②保护受损黏膜。

③做好会阴护理。

3、清洁灌肠并发症的预防及处理

1）肠道痉挛或出血

①正确选用灌肠溶液，温度适度（39－41℃）。

②观察病人生命体征及关注病人主诉。

③肛管插入轻柔，插入直肠7-250px，勿插入过深。

①及时报告医生。

②如发生速脉，面色苍白，出冷汗，剧烈腹痛，心慌气急时应立即停止灌肠。

③遵医嘱给予止血药物。

2）腹压升高

①密切观察病情变化。

②转移患者注意力以减轻腹压。

③注意灌肠液流入速度。

①灌肠中途如有腹胀或便意时，嘱深呼吸及放松腹部肌肉。

②降低灌肠筒的高度以减慢流速或暂停片刻。

3）损伤肠黏膜

①掌握好灌肠溶液的量、温度、浓度、流速和压力。

②动作要轻柔，充分润滑肛管前端，如插入受阻，可退出少许旋转后缓缓插入。

①立即停止灌肠。

4、保护用具使用操作并发症的预防及处理

1）床档碰伤肢体、床档断裂

①护士每班检查床档功能。

②患者肢体与床档之间用软枕隔挡，以保护患者肢体。

③教会患者家属正确使用床档，确保安全。

①报告护士长、医师。

②按医嘱对患者碰伤肢体进行检查，必要时拍片，明确诊断。

③立即报修。

2）约束带过紧，肢体淤血，皮肤破损

①密切观察约束部位的血液循环。

②使用约束带，必须垫衬垫。

③注意约束松紧。

②立即松开约束带，有专人看护。

③按医嘱对淤血、皮肤破损处进行换药。

5、鼻饲护理并发症的预防和处理

1）食物返流，误吸

①选用管径适宜的胃管，注意鼻饲量及灌注速度。

可用逐次递增鼻饲量的方法或采用输液泵控制以匀速输入。

②昏迷或危重病人翻身应在管饲前进行，以免胃因机械性刺激导致食物反流引起误吸。

呼吸道损伤、气管切开病人每次注人量不能过多，防止呕吐引起吸人性肺炎。

③对于危重患者，进行鼻饲前应先吸净气管内痰液，鼻饲前和鼻饲后如病情允许可取半卧位，防止食物反流导致误吸。

④每次鼻饲量不超过200ml。

①当病人出现呛咳、呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出气道内误吸物，并抽吸胃内容物，气管切开者可经气管套管内吸引。

②有肺部感染迹象者及时使用抗生素。

2）鼻饲管堵塞

①鼻饲前应检查鼻饲管是否通畅。

②制作营养食时要打烂，过稠时加水稀释，药物要研成细未服用，牛奶不要与果汁同时喂。

③鼻饲前后应用温开水20-30ml冲洗管道。

①遇鼻饲管堵塞，立即用注射针筒抽吸，排除堵塞。

②报告医师，必要时立即更换鼻饲管。

3）胃管脱出

①放置胃管后，嘱病人及家属注意胃管勿拔除。

②放置胃管后，在出鼻孔处贴小胶布，标记胃管放置的长度。

③用小棉绳双向反折固定于胃管上，再将小棉绳挂于患者的双耳后，胃管固定牢固。

①胃管脱出后，立即报告医师。

②按医嘱重新置胃管。

③重新置胃管后，加强看护。

4）腹泻

①鼻饲液配置过程中防止污染，每日配制当日量，妥善保存，食物及容器每日煮沸灭菌后使用。

②鼻饲液温度以37～40℃最适宜，同时，注意鼻饲液的浓度、进食量及进食速度，一般浓度由低到高，进食量由少到多，进食速度由慢到快

③认真评估病人的饮食习惯，对牛奶、豆浆不耐受者，应慎用含此2种物质的鼻饲液。

①对于肠道菌群失调者，可口服乳酸菌制剂。

②肠道真菌感染者，给予抗真菌药物对症治疗。

③严重腹泻无法控制时可暂停喂药。

④频繁腹泻者，保持肛周皮肤清洁干燥，防止皮肤溃烂。

5）鼻、咽、食管粘膜损伤和胃出血

①对需要长期留置胃管者选用聚氯酯或硅胶胃管。

向患者做好解释说明，取得患者的合作。

操作时动作要轻稳、快捷。

②长期留置胃管，应用石腊油滴鼻，防止鼻粘膜干燥糜烂。

③按时更换胃管，每日两次做口腔护理，保持口腔湿润、清洁。

④重型颅脑损伤患者可遵医嘱预防性使用抑酸药物。

鼻饲前抽吸胃液力量要适当。

①鼻腔黏膜损伤引起出血较多时，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布条填塞止血。

②咽部黏膜损伤，可用地塞米松5mg、庆大霉素8～16万U加入20ml生理盐水内雾化吸人，以减轻黏膜充血水肿。

③食管黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物。

④胃出血时通知医生，暂停注入鼻饲液，遵医嘱给予制酸、保护胃黏膜药物。

6、鼻导管吸氧并发症的预防和处理

1）氧中毒

预防及处理：

①严格掌握给氧指征，选择恰当的给氧方式。

②严格控制吸氧浓度和时间，根据病情变化及时调整氧流量，尽量避免长时间、高浓度给氧。

③给氧过程中加强巡视，认真观察氧疗效果，定期做血气分析。

④向患者宣传用氧安全，告诫患者切勿自行调节氧流量。

⑤密切注意观察出现胸骨后不适及疼痛，吸气时加重，咳嗽、呼吸困难等。

2）呼吸道分泌物干燥

①充分湿化氧气，及时补充湿化液，有条件者采用加温、加湿吸氧装置，防治呼吸道黏膜干燥。

②向张口呼吸的病人解释、宣教，尽量使其经鼻腔呼吸，以减轻呼吸道黏膜干燥程度。

对于病情严重者，可用湿纱布覆盖口腔，定时更换，湿化吸人的空气。

③根据病人情况调节氧流量，避免氧流量过大。

④停氧时应先拔出导管再关闭氧气开关，以免关错开关，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤组织。

⑤对于气道粘膜干燥者，可给予超声雾化吸入或给予生理盐水湿化气道。

3）无效吸氧

①用氧前仔细检查吸氧装置是否完好，保证氧源压力正常、吸氧管道连接严密不漏气。

连接患者的吸氧管妥善固定，避免脱落和易位并保持通畅。

②遵医嘱或根据患者病情调节氧流量，吸氧过程中加强巡视，观察用氧效果。

③及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，避免分泌结痂堵塞吸氧管。

④一旦发现无效吸氧，立即查明原因，采取相应处理措施，尽快恢复有效氧气供给。

7、吸痰并发症的预防和处理

1）气道粘膜损伤

①选择合适型号的优质吸痰管。

②吸痰动作应轻柔，吸痰前应润滑吸痰管，零压进，负压出。

吸痰手法应是左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液，不可反复上下提插。

③根据病人情况及痰黏稠度调节负压，成人300～400mmHg，儿童250～300mmHg。

④每次吸痰的时间<

15s，不可过长时间吸痰和反复多次插管，造成黏膜损伤。

⑤吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不要盲目插入。

发生呼吸道黏膜损伤时，如口鼻腔黏膜损伤，可外涂抗生素软膏；

若气管黏膜损伤，可选用相应的药物进行超声雾化吸人。

2）加重缺氧

①每次吸痰时间不可过长，一般不超过15秒；

两次吸痰应间隔1-2分钟，吸痰前、后应吸入纯氧或高流量氧1-2分钟。

②吸痰时如患者有剧烈咳嗽，应暂停吸痰，避免再次刺激，待咳嗽结束后再继续吸痰。

③选择合适粗细的吸痰管，根据患者情况调整好负压，吸痰过程中密切观察患者心率、心律、动脉血压和血氧饱和度的变化。

④吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不要盲目插入。

发生低氧血症者，立即加大氧流量或给予面罩加压吸氧，迅速纠正缺氧状态，必要时进行机械通气治疗。

3）感染

①采用无菌吸痰管，吸痰前检查无菌吸痰用物、吸痰管有无达到无菌要求。

②吸痰用物固定个人使用，避免交叉感染。

吸痰盘内物品应每班消毒更换。

③操作者吸痰前认真洗手，操作时严格执行无菌技术操作原则。

④若鼻腔、口腔和气管切开处需同时吸痰时，先吸气管切开处，再吸鼻腔或口腔。

每根吸痰管只用1次。

⑤加强口腔护理，防止口腔内菌群在吸痰过程中带入下呼吸道引起感染。

⑥避免发生呼吸道黏膜损伤，减少感染发生率。

如发生感染，予以相应的抗生素治疗。

可行药物敏感试验，根据结果选用合适的抗生素治疗。

8、雾化吸入并发症的预防及处理

①每次雾化治疗结束后，对雾化器主机要擦拭消毒，对雾化罐、螺纹管及口含嘴要浸泡消毒后用无菌生理盐水冲净，晾干以备下一位病人使用。

②应注意雾化面罩或口含嘴专人专用。

③雾化治疗期间指导病人注意口腔卫生，协助病人漱口，保持口腔清洁。

④如果吸入液中含有糖皮质激素，及时进行嗽口，以抑制真菌生长。

同时注意提高病人自身免疫力。

⑤肺部感染者选择合适的抗菌药物治疗。

⑥口腔真菌感染者加强口腔护理和局部治疗，选用抑制真菌生长的2％～4％碳酸氢钠溶液漱口，患处涂抗真菌类药物如2．5％制霉菌素甘油，每日3-4次。

2）支气管痉挛

预防和处理：

①雾化前告知病人雾化室可能有轻微憋闷感以及呼吸配合方法，教会病人正确使用雾化器，掌握好吸入方法，均匀而有效地进行吸入治疗。

②雾化前评估病人有无药物过敏史。

③首次雾化机老年体弱病人先用较小剂量，待其适应后再逐级增加至所需雾量大小。

哮喘的病人，湿化雾量不宜过大，雾化时间不宜过长。

④雾化前机器预热3min，避免低温气体刺激气道。

⑤一旦在吸入过程中出现胸闷、咳嗽加重，憋喘、呼吸困难等症状时就应暂停吸入。

发生哮喘者予以半坐卧位并吸氧。

3）急性肺水肿

①避免长时间、大流量雾化吸入。

②一旦发生急性肺水肿，立即停止雾化吸人。

给予高流量吸氧，采用50％乙醇为湿化液，遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管等药物。

安慰病人，缓解其紧张情绪。

4）呃逆

①雾化前机器预热3min，避免低温气体刺激气道。

②雾化吸入时避免雾量过大，雾化开始先用较小雾量，待其适应后再逐级增加至所需雾量大小。

③一旦发生呃逆，可采取在病人胸锁乳突肌上端压迫膈神经或饮冷开水200ml，亦可采取针灸等办法缓解症状。

9、洗胃并发症及处理

1）急性胃扩张

①协助病人取半卧位，头偏向一侧，查找原因，对症处理。

②胃管孔堵塞的更换胃管重新插入。

③因吸入空气造成的，行负压吸引将空气吸出。

按液量平衡键后如症状无改善，再按上述处理。

2）上消化道出血

①在插管时动作应轻柔、快捷、插管深度适宜（55-70㎝）

②使用电动洗胃机时，压力控制在正压：

，负压：

。

③对于昏迷病人、小儿和年老体弱者应选择小胃管、小液量、低压力抽吸。

3）窒息

①在插管前石蜡油充分润滑胃管，及时清除口鼻分泌物。

②医护人员熟练掌握胃管置入术，严格按照证实胃管在胃内的三种方法进行检查，确定胃管在胃内后方可开始洗胃。

③发生窒息后立即停止洗胃、报告医生并采取必要措施。

4）寒冷反应

应注意给病人保暖、洗胃液温度控制在35-37℃之间。

5）胃肠道感染

选择无菌胃管或一次性胃管、避免细菌污染洗胃液，发生胃肠炎后及时应用抗生素积极治疗。

同时予以补液、退热等对症处理。

6）吸入性肺炎

①洗胃时采取左侧卧位，头稍偏向一侧，一旦误吸，立即停止洗胃，取头低右侧卧位，吸出气道内误吸物。

②洗胃完毕，病情允许情况下，协助病人翻身、拍背以利于痰液排出。

③必要时使用抗生素。

7）呼吸心跳骤停

对于昏迷和心脏病病人应慎重洗胃。

一旦出现呼吸心跳骤停，立即拔除胃管，给予吸氧，并行心肺复苏术。

8）其他并发症

1．咽喉、食管黏膜损伤、水肿

合理正确使用开口器，操作必须轻柔，严禁暴力插管。

2．低钾血症

选用生理盐水洗胃，洗胃后常规检查血清电解质，及时补充钾、钠。

3．急性水中毒

选用粗胃管，对洗胃量大的病人常规使用脱水剂。

洗胃过程中严密观察病情。

4．胃穿孔

误服腐蚀性化学品者严禁洗胃。

保持灌入量与抽出量平衡，严格记录出入量。

5．顽固性呃逆

洗胃液温度适宜，以35-37℃为宜。

一旦发生呃逆，轮流拇指按揉病人攒竹（眉头内侧，眶上切迹处），此外还有中毒加剧、急性胰腺炎、咽喉、食管粘膜损伤水肿等并发症。