实验室资质认定申请材料Word文档格式.docx
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(盖章)
主管部门名称:
(盖章)
申请日期:
年月日
山东省质量技术监督局编制
填表须知
1.本申请书要用签字笔填写或计算机打印,字迹要求清晰、规范。
2.填写页数不足时,可用A4纸添加续页,但需连同正页编共X页,第X页。
3.“主管部门”指实验室的行业行政管理部门(若无行业行政主管部门的此项可不填)。
4.本申请书附表一“项目名称”栏,在填写有关产品(标准或规范规定的项目,能够100%检测)或产品参数(标准或规范规定的项目,不能100%检测)之后,按照有关规定,有的实验室可按照检测方法标准填写检测方法。
5.本申请书在所选“□”内打“√”。
6.本申请书需经检验机构法定代表人或负责人签名有效。
7.本申请书适用复查、初审和扩项的资质认定申请。
1.概况
1.1实验室名称:
注册地址:
邮编:
办公地址:
检验地址
(一):
检验地址
(二):
检验地址(三):
(实验室有三个以上的检验地点时,可继续按顺序填写。
)
法人代表或负责人:
职务:
电话:
实验室联系人:
电话(如方便请留手机号):
传真:
E一mail:
1.2非独立法人实验室所属法人单位名称:
地址:
邮编:
传真:
负责人:
1.3主管部门名称(无主管部门的此项不填):
1.4法人类别
1.4.1独立法人实验室
事业法人□企业法人□社团法人□其他□
1.4.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)
事业法人□企业法人□社团法人□其他□
1.5评审类型
1.5.1计量认证
首次□扩项□复审□其他□
1.5.2计量认证十审查验收
首次□扩项□复审□其他□
1.5.3计量认证十依法授权
首次□扩项□复审□其他□
1.5.4计量认证十实验室认可
首次□扩项□复审□其他□
1.6获取证书情况
计量认证证书编号:
发证日期:
年月日有效日期:
年月日
审查验收证书编号:
依法授权证书编号:
实验室认可证书编号:
1.7资质认定的专业类别(按产品类别划分)
1.8实验室总人数:
名
高工名,占%;
工程师名,占%;
助工名,占%;
技术员名,占%;
1.9实验室检验报告批准签字人数:
姓名职务签字领域(按产品类别划分)
1.10实验室资产情况
固定资产原值:
万元
仪器设备总数:
台(套)
1.11实验室房屋面积(m2)
检验工作室面积:
恒温面积:
2.提供资料状况
2.1法人代表或负责人声明
2.2法律地位证明文件和/或主管部门批准设置文件□
2.3申请书(包括组织结构框图、申请资质认定项目表、检验能力分析表、检验仪器设备一览表、检验人员一览表)□
2.4质量手册□
2.5程序文件目录□
2.6内部管理体系审核报告和管理评审报告□
2.7典型检验报告□
2.8能力验证试验的证明材料□
2.9依法设置或授权实验室新增检验项目审定表□
3.希望评审时间:
年月日
法人代表或负责人签名:
日期:
附图1
组织结构框图
注:
①独立法人的画出本实验室内、外(行政或业务指导)部关系;
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置,所有二级机构及内、外部关系;
③直接关系用实线连接,间接关系用虚线连接;
④有独立帐号的请在此页的空白处,加盖印有本实验室名称和银行开户的帐号印章。
附表1
申请资质认定项目表
〔计量认证□,计量认证+审查验收□,计量认证+依法授权□〕
共页第页
序号
项目名称
标准代号
标准名称
限制范围
或说明
①“序号”用阿拉伯数字1、2、3……填写,产品下面的参数“序号”用⑴、⑵、⑶……填写。
②将申请资质认定的项目按产品和产品的部分参数两大类的排序;
序号连续,两大类之间空一行。
③具备检验产品全部参数能力的,“项目名称”只填写产品名称;
具备检验产品部分参数能力的,“项目名称”按能检验的产品名称下面续写参数名称填写,参数有方法标准的,要在“标准代号”和“标准名称”栏填写清楚。
④申请资质认定的项目,是指具有国家、行业、地方标准的产品。
⑤“限制范围”指不能检测的项目,用“不能检:
…”表示;
“说明”是对申请检验项目租用仪器设备或分包的解释。
附表2
检验能力分析表
共页第页
产品名称
参数名称
允许变化
范围
检验仪器
设备名称
检验仪器设备技术指标
按标准能检
项数
按标准应检项数
比率
备注
量程
准确度等级
分辨力
①此表的填写顺序必须与附表1的产品或项目的排列顺序一致。
②无论是申报产品,还是申报产品中的部分参数,均要将检验的参数逐一列出,予以分析。
附表3
检验仪器设备一览表
共页第页
检验设备名称
规格型号
技术指标
生产企业
检定(校验)
单位
日期(年/月)
“检定(校验)日期”栏:
对于复查换证的单位,需填写前推3个检定(校验)周期的检定日期;
对于初次申请的单位,只需填写申请时,仪器设备的检定(校验)日期。
附表4
检验人员一览表
共页第页
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
所学专业
从事本技术领域年限
现在部门
岗位
本岗位年限
附件三:
依法设置或授权实验室新增检验项目审定表
共页第页
实验室名称
(章)
地址
邮编
负责人
电话
传真
评审类别
初审□复查□扩项□
申请检验项目
市
质
监
局
意
见
主管负责人签字年月日(章)
(注:
对于省级实验室,此栏不予填写)
省质
监局
主管
部门
意见
负责人签字年月日(章)
①此表的填写要求与“申请书”中的附表1相同;
②此表可加附页。
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