坐骨神经痛病程记录Word文档下载推荐.docx
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无药物食物及其他物品过敏史。
月经史:
15��
.7.19,无痛经史。
婚育史:
适龄结婚,生有1子1女,配偶及子女均体健。
家族史:
否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体
格
检
查
T
36.7
℃
P
66次/分
R
19次/分
BP110/60mmHg
神志清,精神可,发育正常,营养中等,步入病室,查体合作,对答切题。
舌质红,苔薄白,脉弦。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,舌体居中,咽部不红,双侧扁桃体未见肿大。
颈软,无抵抗,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大,心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,未扪及包块,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音34次/分。
肾区无叩击痛,肛门及外生殖器未见异常。
脊柱生理曲度存在,左下肢见专科情况,右下肢及双上肢诸关节活动正常,肌力、肌张力正常,肢体痛觉、触觉、位置觉均正常,生理反射正常存在,病理反射未引出。
专科检查:
左下肢疼痛、麻木伴活动受限,沿坐骨神经分布区臀部压痛明显,左下肢运动、感觉、功能障碍。
左侧脚趾背屈力弱,小腿外侧皮肤痛觉减退,跟腱反射消失,臀部肌张力降低。
末梢血运正常。
实验室及辅助检查:
余检查已开出待回报。
入院诊断
中医诊断:
左侧坐骨神经炎
肝肾不足,气滞血瘀
西医诊断:
住院医师:
副主任医师:
7229Am
首次病程记录
患者侯xx,女性,45岁。
因左下肢疼痛麻木伴活动受限2月,加重2天,门诊检查后以“左侧坐骨神经炎”于7月22日9时收住我科。
BP110
/60
mmHg
神志清,精神可,发育正常,营养中等,步入病室,自动体位,查体合作,对答切题。
中医辨病辨证依据:
患者主要表现左下肢疼痛麻木伴活动受限。
可诊断为"
左侧坐骨神经痛"
,证为"
肝肾不足,气滞血瘀"
。
因患者女性,45岁,平素工作繁忙,病程长,气血耗伤,故气滞血瘀,"
久立伤骨"
说明本病与长期劳损,肝肾不足有关。
气滞血瘀,不通则痛,故见肢体麻木反复发作;
气血不足,四肢百骸失于濡养,故见疲乏;
虚不耐劳,故久坐、劳累时症状加重,卧床休息后缓解;
舌红,苔薄白,脉弦为气血不足之征象。
病在肝、肾、督脉、足太阳膀胱经,病性属本虚标实。
若及时正确辩证施治,预后尚可。
诊断依据:
1.患者女,45岁。
因左下肢疼痛麻木伴活动受限2月,加重2天。
2.查体:
鉴别诊断:
1.梨状肌综合症:
患者无腰部的症状或体征,臀部可触及条索状肌痉挛,有压痛及放射痛;
直腿抬高60°
以前疼痛明显,60°
以后疼痛减轻。
2.腰椎结核:
患者全身情况较差,腰腿痛伴午后低烧,血沉加快,肺部有原发结核病灶;
晚期X片提示椎间隙变窄,椎体楔形塌陷椎间盘破坏并有寒性脓肿存在等。
3.马尾神经瘤:
腰腿痛的特点为持续性或进行性加重,多有休息痛,特别在休息时或夜间疼痛加重,下地行走时减轻,发病年龄较高。
X片多为椎体破坏或出现"
跳跃"
征象,不累及椎间盘,核磁共振检查有占位性病变等。
4.椎弓峡部断裂和椎体滑脱:
腰痛伴坐骨神经痛多发生在L5神经根,斜位X片示椎弓峡部有裂隙缺损;
腰椎滑脱时腰前凸增加,棘突有台阶样体征,X片示L4或L5椎体前移等。
5.L3横突综合征:
第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支,当腰前屈及向对侧弯时,便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状;
并可牵涉到前支引发放射性疼痛,波及髋部及大腿前侧,少数放射至会阴部。
第三腰椎横突综合征起病可缓可急,可有外伤史。
初步诊断
诊疗计划:
1、骨伤科护理常规,二级护理。
2、普食。
3、查血尿粪三大常规、生化全项。
4、给予针刺,理疗。
5、中药予以活血化瘀药物,滋补肝肾,拟用独活寄生汤加减。
当归12g
白
芍15g
生地10g
川芎10g
独活10g
桑寄生30g
防风10g
细辛6g
桂枝5g
川牛膝12g
党
参10g
杜
仲15g
木瓜15g
片姜黄10g
鸡血藤30g
鹿含草10g
茯苓15g
威灵仙10g
甘
草6g
上方三剂,水煎,日一剂,分两次温服。
6、指导肢体功能康复训练,主要以加强腰背肌肌力训练为主。
7、向上级医师汇报病情。
7239AM
xxx副主任医师代主治医师查房记录
入院后积极完善相关检查,明确诊断。
患者来时左下肢疼痛、麻木伴活动受限。
查一般情况可,生命体征平稳,心肺功能未见异常。
xxx副主任医师查房后指示:
认为该病诊断明确,治疗予以针灸、营养神经药物及对症治疗为主,如果治疗效果不满意,查腰椎CT进一步鉴别诊断。
遵嘱执行。
7249AM
xxx副主任医师查房记录
患者经对症治疗后,今日诉疼痛有所缓解,夜眠差,纳可,二便正常。
查体同入院时无异常变化,继续原方案治疗。
各项化验回示:
肝功示:
ALT111U/L、AST
121U/L;
血糖7.5mmol/L;
患者血糖升高,暂停静脉用药,复查空腹及餐后血糖后进一步治疗。
向家属及患者交代病情。
随观。
7269AM
今晨查房,患者神志清,精神可,诉左下肢仍疼痛,食纳可,夜眠差,二便调。
经请示上级医师同意,行腰部CT检查,经检查后提示L34椎间盘膨出,L5S1左侧神经根受压,上级医师查阅CT片后指示继续对症治疗,必要时可予以局部封闭治疗,嘱患者多注意休息,利于病情恢复。
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