高血压病例范文高血压住院病历写Word文档格式.docx
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现病史:
患者于……之前无明显诱因(因什么病因)出现头晕,伴耳鸣,有无头痛、视力下降、眩晕、黑朦、意识障碍、胸痛、胸闷、呼吸急促……等鉴别诊断的体征,同时(或者什么时间出现)失眠,每晚睡?
小时,容易醒或者不容易醒,于……情况可缓解,……情况时加重。
遂至当地医院查血压,和别的什么……,开了啥药,吃了症状和血压好了没有,为求进一步诊治至我院就诊。
起病来一般情况。
和其他门诊病历的格式一样,主诉、现病史、既往史、简单查体情况、辅助检查、诊断(危险分层)、处置方案
医院名称
病案首页
超声号B910643X线号910482收费全费√部分
心电图号920450CT号病案号204420
病理号MRI号
姓名辛志强性别男出生1931年4月4日年龄60婚否已籍贯山东平原职业商业干部
出生地山东省平原县民族汉国籍中国___号
工作单位及地址上海世界饭店,上海市南京西路170号电话3279435邮政编码200003
户口地址上海市凤阳路716号电话3275488邮政编码200003
联系人姓名金凤英关系妻地址同上电话
第1次入院入院途径门诊√急诊转院入院时情况危急一般√
入院日期1991年3月11日心内科二病区医师马英转科年月日科病区
出院日期1991年4月15日心内科二病区医师周光伟共住院天其中术后天
门诊诊断风湿性心脏病尽力衰竭心源性肝硬化慢性支气管炎医师朱大成
入院诊断同上入院后确诊日期1991年3月11日
出院诊断(依主次顺序填写)出院时情况ICD-9编码
治愈好转未愈死亡其他
风湿性心脏病√398.9
二尖瓣、主动脉瓣狭窄及关闭不全394.0395.0
心房纤颤427.3
充血性心力衰竭,心功能Ⅳ级428.0
心源性肝硬化,失代偿期√571.5
慢性支气管炎,感染加重√491.9
并发症发现日期年月日
院内感染发现日期年月日
损伤中毒外因发现日期年月日
手术日期手术名称手术者麻醉切口/愈合等级手术等级手术操作编码
病理诊断报告日期尸检
抢救次成功次血型输血ml输血反应过敏药物(写红字)
根本死因传染病报告肿瘤报告
诊断对照门诊诊断与出院诊断符合√不符未定特别索引教学√科研
入院诊断与出院诊断符合√不符未定随访期6月
术前诊断与术后诊断符合不符未定
临床诊断与病理诊断符合不符未定病案质量甲√乙丙
心内科主任陈时中主治医师朱大平住院医师周光伟实习、进修医师吴亚程复核员王超
心电图号920450CT号病案号204420
门诊诊断风湿性心脏病尽力衰竭心源性肝硬化慢性支气管炎医师朱大成
对于你的情况建议去医院完善相关检查后,根据检查结果,按照当地医生的建议进行处理与治疗。
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