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心主血脉,心气率血而行,心阳由心气而构成,心阳多因心气虚亦因之而虚,所以临床中辨冠心病多有心气心阳虚弱证机。
心主血,血运行于脉中,血行脉中是由心气心阳的共同参与而完成。
《素问?
平人气象论》曰:
“心藏血脉之气。
”气为血之帅,气行则血运。
心气心阳虚弱,不能率血而行,血不得气率而滞涩以为瘀,瘀阻心血心脉。
辨冠心病其证若是心气心阳虚弱,多有血行不畅而为瘀的病理,也即虚必有瘀,瘀亦致虚,虚瘀并见。
心主津血,津血的生成、运行与心气心阳有着直接的关系。
痿论》曰:
“心主身之血脉。
”津与血的关系,津化以为血。
《灵枢?
痈疽篇》曰:
“津液和调,变化而赤为血。
”对此《灵枢?
邪客篇》进一步曰:
“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血。
”津血相互为用而行于脉中以司其职。
《景岳全书》曰:
“血流灌注一身,无所不及,津液得以通行。
”又《读医随笔》曰:
“夫血犹舟也,津液水也。
”若血行瘀滞,则津亦因之滞涩,以此津聚而为痰,变生痰瘀病理。
百病始生篇》曰:
“血蕴里而不散,津液涩渗。
”又如《血证论》曰:
“须知痰水之壅,由血瘀使然。
”即点明瘀血证机极易引起痰阻病理。
津化为血,是由心气心阳的气化、温煦功能而实现的,心气心阳虚弱,不能化津为血,津聚而为痰,痰阻经脉以为瘀。
心气心阳虚弱,虚不化津而为痰,虚不行血而为瘀,形成虚痰瘀的病理;
痰阻于心,因痰遏制心气心阳的生成以为虚,因痰阻血行不畅以为瘀,也可形成痰虚瘀的病理;
瘀阻心脉,因心气心阳不得从阴血化生而为虚,瘀血内阻则津不得行而为痰,由此形成瘀虚痰的病理。
辨冠心病的病理是痰瘀虚,可其有以痰为主的如胸闷等,有以虚为主的如气短等,有以瘀为主的如心痛等。
临证一定要审证确切,谨守证机的主要矛盾方面,以法合理而用方用药,始可达到预期治疗目的。
2经方药理[1]与功用
仲景设方有九,用药共20味达32次,其中补气温阳药有7味,人参补益心气;
具有增加冠状动脉血流量,对心室肌收缩所处机能状态呈双向调节作用,增强心肌细胞抗病毒作用,对心血管机能状态呈双向调节作用,抗缺氧作用。
白术健脾益心生化气血;
具有抑制血小板聚集,扩张血管,抑制心脏。
甘草补益心气;
具有增加心肌收缩幅度,兴奋心脏,抗心律失常作用。
附子温壮心阳;
具有增强心肌收缩力,增加心输出量,降低冠脉、脑和外周动脉以及全身血管阻力,加快心率,抗心肌缺血,改善心律失常。
干姜温暖心阳;
具有兴奋心脏,扩张血管,促进血液循环,抑制血小板聚集作用。
桂枝温经通阳;
具有增加冠脉流量,扩张外周血管,强心利尿作用。
蜀椒温阳散寒;
具有扩张冠状动脉血管,抑制血小板聚集,抗血栓形成。
乌头散寒通脉;
具有增加冠状动脉血流量的作用。
祛湿化痰药有7味,栝楼实开胸化痰;
具有扩张心脏冠状动脉,增加冠状动脉血流量,改善心肌游离脂肪酸代谢及抑制脂质过氧化形成以保护心肌作用,降血脂作用,抑制血小板氧化酶活性,减少血栓素A2(TXA2)产生而发挥抗血小板聚集。
半夏燥湿化痰降逆;
具有抗心律失常(室性心动过速,室性早搏),降低血脂作用。
茯苓宁心利水祛痰;
具有增强心脏收缩,加速心率。
杏仁降泄胸中气机而祛痰;
具有降压作用,降脂作用。
薏苡仁祛湿祛痰;
具有兴奋心脏作用,降血压作用,降血脂作用。
附子,《本草汇言》曰:
“散阴寒,逐冷痰。
”厚朴,《药性论》曰:
“除痰水,去结水。
”具有降压作用,抑制血小板聚集作用,抗血拴形成(抑制血栓烷B2和细胞内Ca2+流动)。
陈皮,《本草纲目》曰:
“疗……痰痞。
”具有扩张冠状动脉,增加心肌收缩力及心输出量,减慢心率,对血压所处机能状态呈双向调节作用。
白术,《珍珠囊》曰:
“消痰逐水。
”
理血散瘀药有6味,桂枝,《伤寒溯源集》曰:
“通行血脉,消瘀血尤为所长也。
”薤白,《本草纲目》曰:
“治……胸痹刺痛,下气散血。
”具有促进纤维蛋白溶解,降低动脉脂质斑块、血脂、血清过氧化脂质,抑制血小板聚集和释放反应,抑制血栓素A2(TXA2)合成起到抑制血栓形成,减轻动脉粥样硬化,能使血清抗坏血酸自由基自旋浓度降低。
白酒,《雷公炮制药性赋》曰:
“主驱邪气,……破症瘕,……通行血脉。
”具有扩张血管,抑制血管运动中枢的作用。
生姜,《本草拾遗》曰:
“破血调中。
”附子,《神农本草经》曰:
“破症坚积聚血瘕。
”枳实,《医学启源》引《主治秘要》曰:
“散败血,破积坚。
”具有增强心肌收缩力,降低心血管阻力,增强心血流量作用。
理气行气药有3味,厚朴,《神农本草经读》曰:
“厚朴,气味厚而主降,降则温而专于散,苦而专于泄,……能散则气行,能泄则血行,故可以治气血痹。
”枳实,《本草再新》曰:
“破气化痰。
”《伤寒内科论》说:
“枳实行气破滞。
”橘皮,《神农本草经》曰:
“橘皮味苦能泻,能燥,辛能散,温能和。
其治百病,总是取其理气燥湿之功。
养心敛阴药有1味,赤石脂,《名医别录》曰:
“主养心气。
”《本草纲目》曰:
“补心血。
”《长沙药解》曰:
“护心主而主痛楚。
”其主要成分是氧化铁、镁、钙、氧化镁等。
认识仲景用药与主治不能局限在某一个方面,如附子既有温阳作用,又有逐痰作用;
又如厚朴既有理气作用,又有逐痰水作用;
再如桂枝既有散瘀作用,又有通阳化饮作用。
因此,认识仲景用药必须全面、客观、如实地研究,方可用活经方。
从仲景用方用药而结合现代药理研究,则知仲景所选之药对冠心病大多具有多向性、多层次治疗作用。
临证若能将仲景用药与当今药理研究有机地结合一起,辨病辨证而切中证机,其治疗效果明显提高。
3审证求机用方
仲景设方有九,其主治各有所宜,从经方药物组成分析方药功用及主治病证,则知栝楼薤白白酒汤主治痰瘀型冠心病;
栝楼薤白半夏汤主治痰盛瘀阻型冠心病;
枳实薤白桂枝汤主治气血瘀痰型冠心病;
人参汤主治虚寒型冠心病;
茯苓杏仁甘草汤主治饮阻型冠心病;
橘枳姜汤主治气郁痰阻型冠心病;
桂枝生姜枳实汤主治痰阻气逆型冠心病;
薏苡附子散主治阳虚寒湿型冠心病;
乌头赤石脂丸主治阳虚寒凝脉阻型冠心病。
临证若能审证求机以用方而治疗冠心病,则其效果卓著。
于此还要说明:
因经方组成用药较少,主治病证有其局限性,因此在用经方治疗冠心病时,可将两个或三个以上经方有机地配伍,则可明显增强其疗效。
再则,以具体病证而宜,亦可适当加味用药,以冀方药更加切中证机,达到预期治疗目的。
拟举例于次:
仇某,男,54岁,军人,1998-06-24日诊:
主诉:
患冠心病已8年,经常服中西药物,心绞痛时常发作,停药即觉不舒适。
近日胸痛,胸闷加重,虽服中西药,但效果不明显,欲服中药汤剂。
刻诊:
胸痛,时放射至肩背,胸闷,胸满,短气,大便干,走路气喘,舌淡,苔黄白相兼而腻,脉迟紧。
辨证属痰阻气郁,瘀血阻络。
治宜行气化痰,化瘀通络。
予栝楼薤白白酒汤加味:
栝楼实30g、薤白18g;
半夏14g、杏仁12g、茯苓15g;
桂枝12g、枳实9g;
川芎9g、当归12g。
6剂,每日1剂,分2次水煎合并分3服。
二诊:
服药后,胸痛有减,尤其胸闷、胸满减轻明显,又以上方续服,累计服药60余剂,胸痛、胸闷、胸满等症解除,6个月未服中西药,胸痛等症也未发作。
8个月之后略有胸痛等症,再服用上方10剂,病情得以控制。
随访半年,未再发作。
按:
冠心病是难治性疾病之一,要想根治,的确很难。
结合当今实际,即使经常服用中西药,有时也很难控制病情。
对此,审病者胸痛、胸闷、胸满、短气等,故将其辨为痰阻气郁,瘀血阻络,以此用栝楼薤白白酒汤通阳蠲痰,行气宽胸,加桂枝通阳散瘀,半夏降逆燥湿化痰,茯苓渗湿健脾,宁心安神,杏仁肃降胸中浊气,枳实宽胸理气,川芎活血化瘀,当归补血活血,方中诸药相伍,共建其功,以达预期治疗目的。
参考文献:
[1]王付主编.经方药物药理临证指南.北京:
中医古籍出版社,1999,216~296。
【正耀附注】①瓜蒌薤白白酒汤:
瓜蒌实15g、薤白12g、高梁酒1小杯。
②瓜蒌薤白半夏汤:
瓜蒌实12克、薤白9克、半夏9克,白酒70毫升。
③枳实薤白桂枝汤:
瓜蒌12g、薤白9g、桂枝6g、枳实12g、厚朴12g。
④人参汤:
人参9g、甘草9g、干姜9g、白术9g。
⑤茯苓杏仁甘草汤:
茯苓9g、杏仁9g、甘草6g。
⑥橘枳姜汤:
橘皮15g、枳实9g、生姜9g。
⑦桂枝生姜枳实汤:
桂枝9克、生姜9克、枳实9g。
⑧薏苡附子散:
薏苡仁15g、炮附子15g。
⑨乌头赤石脂丸:
乌头9g、赤石脂15g、炮附子9g、干姜15g、蜀椒15g。
冠心病心绞痛属于祖国医学胸痹、心痛范畴。
《内经》中已有论及,至《金匮要略》则明确提出其病机为“阳微阴弦”,且无论是从辨证施治,还是追方用药方面,都有着独到之处,值得临床上加以遵循。
笔者研习十余载,颇有感悟,愿与同道共同探讨。
1、审证求因详辨轻重分立通补异法
胸痹心痛的病机为阳微阴弦。
阳微即上焦阳气不足、胸阳不振,阴弦即阴寒邪盛、痰饮内停,阳微阴弦也就是正虚邪实。
临床上,仅有胸阳之虚,而无阴邪之盛,或仅有阴邪之盛,而无胸阳之虚,都不一定发生本病;
多在心胸阳虚,阴邪亢盛,阴乘阳位,二者相互搏结,才能成为胸痹心痛。
说明阳微与阴弦是胸痹心痛病机中不可缺少的两个方面。
《金匮要略?
胸痹心痛短气病脉证并治》“胸痹心中痞气,气结在胸,胸满。
胁下逆抢心,枳实薤自桂枝汤主之;
人参汤亦主之。
”(以下提到“原文”均指本篇)从症状上看,在胸痹主症的基础上,又增加了“心中痞”、“胸满”、“胁下逆抢心”等症;
治疗上,两方同治胸阳不振,痰气互结证,但亦有“阳微”、“阴弦”之偏重,故分立通,补两法。
偏于正虚者,除原文所述症候。
当以阳微为著,应见倦怠乏力,少气懒言,甚则汗出肢冷等症,治以补气健脾、助阳散结,方用人参汤;
偏于邪实者,除原文所述证候外,必以阴弦为著,且感心胸满闷、喘息气急,当通阳散结、降逆除满,方用枳实薤自桂枝汤,诚属“同病异治”之典范。
2、同本培元侧重温阳
“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。
”(原文)本条所述胸背彻痛,痛势急剧、痛无休止,证属阴寒痼结、心脉瘀阻,为心痛重证,当伴见四肢厥冷,冷汗出,面色白。
舌质紫黯苔白腻,脉沉细等症。
治以温阳逐寒、止痛救逆。
方中乌头,附子,蜀椒,干姜大辛大热之品,协同使用,固本培元、逐寒之力强,佐以赤石脂,取其固涩之性,收敛阳气,以防辛热之品温散太过。
现代药理研究亦证实:
乌头中含乌头碱,附子中含脂乌头碱,乌头与附子同用,可使乌头中乌头碱的急性毒性显著降低,并可增强止痛效果。
3、通阳散结重在治痰
“平人无寒热,短气不足以息者,实也。
”(原文)本条论述因邪实所致胸痹,即“平人”无恶寒发热之表证,而突发呼吸短促,甚则呼吸困难,其可为气滞、痰凝或血瘀等实邪为患,即属气滞痰阻型。
治疗上,立行气祛痰、通阳散结之法,主治胸阳不振,痰气互结之胸痹,方用瓜萎薤白白酒汤;
方中瓜蒌苦寒滑利,豁痰宽胸,薤自通阳散结以止痹痛。
又立下气祛痰,通阳散结之法主治胸阳不振,痰气互结之气逆证,方用枳实薤白桂枝汤;
在上方基础上,加枳实下气破结、消痞除满,厚朴燥湿化痰、下气除满,两者同用,共助君药以达通阳化痰、宽胸散结、下气除满之效。
更立消痰逐饮之法,主治胸阳不振、痰气互结之重证,方用瓜蒌薤白半夏汤,在瓜萎薤白白酒汤基础上加半夏以逐痰饮。
4、病案举例
汤某,女,65岁。
2000年1月18日诊。
冠心病史数年,每因寒冷,季节变化而反复发作。
展起受凉后再次发作而来诊。
心痛彻背、背痛彻心,面色青紫,汗出肢冷,舌质紫黯,苔白腻,脉沉微细欲绝。
心电图示:
窦性心律、心肌缺血。
此为阴寒瘤结之心痛重证。
投乌头赤石脂丸改汤剂,药用:
炮乌头5g(久煎)、炮附子5g(久煎)、赤石脂10g、椒目10g、干姜10g;
人参10g(先煎兑入)、桂枝10g;
丹参20g、当归20g。
水煎分3次温服,每日1剂,并给消心痛10mg,每日3次口服,首次含服。
1剂汗止肢温,连服3剂心痛渐止,停用消心痛。
再诊:
胸不痛,但觉胸闷、气短,偶有心悸,食少纳呆、倦怠乏力。
舌质淡苔薄白,脉沉而结。
但较前和缓,非寻稍按即得。
窦性心律、偶发室早。
辨证知其阴寒已散,仍为胸中阳气不足,更方人参汤加味,药用:
人参10g(先煎兑入)、炙甘草20g、干姜15g、白术15g;
黄芪40g、当归20g,山茱萸15g、山药20g、淫羊藿15g,薏苡仁20g、桂枝10g、丹参20g。
每日1剂,早、晚温服,连服6剂,诸症悉减,继服6剂而愈,心电图亦正常。
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