常见症状护理常规Word下载.docx
- 文档编号:18555867
- 上传时间:2022-12-27
- 格式:DOCX
- 页数:25
- 大小:28.96KB
常见症状护理常规Word下载.docx
《常见症状护理常规Word下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《常见症状护理常规Word下载.docx(25页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
护理问题相关因素
PC:
体温过高与以下因素有关
1.病原体感染
2.组织损伤
3.体温调节中枢受损
4.恶性疾病
5.变态反响
有体液缺乏的危险与以下因素有关
1.摄入量缺乏
2.出汗过多
二、咳嗽、咳痰病人的护理常规
咳嗽是人体去除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作。
咳痰是指呼吸道的反复感染、异物、过热过冷的空气、刺激性
气体、香烟或过敏因素的刺激下,支气管分泌大量痰液。
·
咳嗽的程治疗原那么:
1.执行内科一般护理常规
度2.保证充足的水份摄入,使痰液易于咳出;
1.病因治疗2.对症
痰液的颜给病人拍背、协助排痰或根据情况给予体位处理
色和量引流
3.遵医嘱给予气道湿化及消炎,使痰液易于
排出清淡易消化的高热
4.遵医嘱给予抗感染、祛痰止咳药物,并观
量、高蛋白、高维
察疗效生素饮食
指导要点1.指导病人有效咳嗽排痰,保持病室空气清
I-II度新,温湿度适宜
2.鼓励病人多饮水,降低痰的粘稠度
清理呼吸道无效与以下因素有关
咳嗽无效或没有咳嗽1.痰多
不能排出呼吸道分泌物2.痰液粘稠
3.咳嗽无力、疲乏
营养失调:
低于机体需要量与以下因素有关
食物摄入量缺乏1.食欲低下
比推荐的每日需要量少2.代谢增高
活动无耐力与身体虚弱,呼吸困难,疲劳感增强有关
三、恶心呕吐病人的护理常规
恶心是上腹部的一种特殊不适感觉,是欲将胃内容物经口突出。
呕吐是将胃内容物或局部小肠内容物不自主地经贲门、食道逆流而
出口腔的一种复杂的反射动作。
呕吐情况治疗原那么:
呕吐物2.观察呕吐物的性质、特点、次数1.病因治疗2.对症
生命体征3.观察呕吐物的性状、气味、颜色和量,及时处理3.纠正水、电解
心理状态报告医生质、酸碱平衡
伴随病症4.呕吐时,观察脉搏、呼吸和血压变化及全身
电解质及反响、伴随病症,有异常报告医生饮食原那么:
遵医嘱
酸碱平衡5.评估病人心理状态,有无紧张及情绪不稳定
情况
I度
6.备好抢救器材和药品,积极参与抢救
7.协助病人取适宜体位,清醒且为一般呕吐
体位:
者,可协助坐起,并轻拍背部,促使胃内容神志不清或重症者,
物吐出,如神志不清或重症者,那么取侧卧位取测卧位或仰卧位
或仰卧位头偏向一侧,保持呼吸道通畅,防头偏向一侧
止窒息
8.遵医嘱留取呕吐物标本并送检
9.遵医嘱给予解痉或止吐药物治疗,并注意用
药后反响
10.做好呕吐后病人护理,协助清洁处理
11.加强心理护理
12.遵医嘱监测电解质及酸碱平衡情况
13.当病人有恶心、呕吐时,指导病人缓慢呼
吸,减轻或控制病症
14.饮食遵医嘱执行
15.遵医嘱补液治疗
指导要点1.告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因
素及紧急护理措施
2.告知患者防止体位性低血压、头晕、心悸的
方法
3.呕吐停顿后进食少量清淡、易消化的食物,
少食多餐,逐渐增加进食量
考前须知1.呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位
2.呕吐后及时清理呕吐物,协助漱口,开窗通
风
3.口服补液时,应少量屡次饮用。
4.注意观察生命体征、意识形态、电解质和酸
碱平衡情况及有无低血钾表现
5.剧烈呕吐时,应暂停饮食及口服药物;
待呕
吐减轻时可给予流质或半流质饮食,少量多
餐,并鼓励多喝水
恶心、呕吐与以下因素有关
1.急性胃炎
2.急性肝炎
3.使用药物
4.其他因素
1.呕吐引起体液丧失过多
2.呕吐引起摄入量减少
低于机体需要量与长期呕吐和食物摄入量缺乏有关
有窒息的危险与呕吐物误入气管有关
四、咯血病人的护理常规
咯血是指喉部以下呼吸道或肺血管破裂,血液随咳嗽由口咯出。
多
见于支气管扩张、肺结核、肺癌等疾病。
分为小量咯血〔一天咯血
量小于100ml〕和大咯血〔一天咯血量在500ml以上或咯血量在
300ml以上〕
咯·
咯血量及颜色1.执行内科一般护理常规
治疗原那么:
血·
咯血先兆病症2.评估咯血量及颜色。
假设为小量暗红色血1.抗感染及病因治
咯血窒息病症块,一般认为出血根本控制;
假设咯大量鲜疗
∣·
体温、脉搏、血,那么考虑仍有活动性出血2止血
缓呼吸及血压变3.评估有无咯血先兆病症,如咽痒、胸闷、3.支持及对症治疗
解化及出入量气急、烦躁、神色紧张等
期4.评估咯血窒息病症,如喷射性咯血过程饮食原那么:
1.大咯
及中,咯血突然停顿,冷汗淋漓,发绀,面
血时,暂禁饮食2.
恢色苍白,烦躁不安,那么考虑窒息所致咯血停顿后可高热
复5.评估生命体征及出入量,并详细记录,及
量、高蛋白、多维
期时报告医生生素流食或半流食
6.少量咯血或恢复期可适当下床活动,大咯3.禁饮浓茶、咖啡
血者应绝对卧床休息,可取平卧位,头偏等刺激性饮料
向一侧,也可取患侧卧位。
必要时取头低
脚高侧卧位,轻拍背部将血块排出,还可
用吸引器吸引
7.保持呼吸道通畅,指导病人有效咯出血
块,以防窒息。
及时备好吸引器、气管切
开包等抢救用品及抢救药物
8.做好心理护理,保持病室安静,关心和安
慰病人,消除紧张和恐惧,保持情绪稳定。
消除病人周围的咯血污染物。
防止不良刺
激。
9.遵医嘱给予止血药物,观察止血效果
10.咯血较多时,可在患侧胸部放置冰袋,
使局部血管收缩,减轻出血,并遵医嘱配
血备用
11.对于咯血缓解期或恢复期患者,根据其
原发病,给予有关指导
指导要点1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位
及自我紧急护理措施
2.告知患者合理饮食,补充营养,保持大便
通畅,大咯血时禁食
3.告知患者及时轻咳出血块,严谨屏气或剧
烈咳嗽
考前须知1.注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血
2.咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残
留的血液及混合的唾液、痰等因素
3.及时去除口腔及气道血液,防止窒息
4.做好口腔护理
5.咯血过程突然中断,出现呼吸急促、发绀、
烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口
中有血块等情况时,立即抢救
恐惧与咯血有关
有窒息的危险与大咯血时病人体弱,咳嗽反射差,无力将血液咯出;
病人
极度紧张诱发喉头痉挛有关
有体液缺乏的危险与大咯血有关
五、上消化道出血病人护理常规
是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病
变引起的出血。
临床表现为呕血和〔或〕黑便,常伴有血容量减少
导致急性周围循环衰竭。
呕血治疗原那么:
便血2.评估生命体征及面色情况1.补充血容量
3.观察呕吐物、排泄物量,次数2止血
4.评估失血量3.预防休克
5.及时建立静脉通道,备好抢救物品
6.遵医嘱治疗饮食原那么:
1.大量
7.保持情绪稳定
呕血伴恶心、呕吐
8.创造安静、舒适的环境者禁食2.少量出血
指导要点1.教会患者及家属识别早期出血征象、再出
无恶心呕吐者给温
凉、清淡饮食3.出血征象及应急措施
2.指导患者合理饮食,防止诱发呕血或便血
血停顿:
营养丰实,
3.告知患者缓解病症的方法,防止误吸
易消化无刺激半流
考前须知1.输液开场宜快,必要时测定中心静脉压作
→软食,开场少量
多餐,以后改为普为调整输液量和速度放入依据
2.注意保持患者口腔清洁,注意肛周皮肤清
食
洁保护
绝对安静3.区分便血与食物或药物因素引起的黑便
4.必要时留置胃管观察出血量,做好内镜止I度
血的准备
休克与大量失血有关
组织灌注量改变与失血导致血容量减少有关
恐惧与以下因素有关:
1.呕血、黑便
2.安康受到威胁
活动无耐力与以下因素有关:
出血1.失血性周围循环衰竭
虚弱2.大出血、体力虚弱
疼痛
头晕1.误吸
意识障碍2.失血性休克
六、腹胀病人的护理常规
腹胀是一种常见的消化系统病症,即腹部胀大或胀满不适。
引起腹
胀的原因主要见于胃肠道胀气、各种原因所致的腹水、腹腔肿瘤等。
腹胀原因
伴随病症2.遵医嘱对原发病积极治疗,针对腹胀原
因,采取对症处理
3.遵医嘱监测电解质
4.协助病人取坐位/半坐位
5.遵医嘱吸氧
6.协助病人进展日常护理
指导要点1.指导患者减轻腹胀的方法
2.告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施
考前须知患者腹胀病症持续不缓解应严密观察,配
合医生实施相关检查。
七、心悸病人的护理常规
指患者自觉心中悸动,甚至不能自主的一类病症。
发生时,患者自
觉心跳快而强,并伴有心前区不适感。
心律
心率2.评估心律、心率、脉率、呼吸和血压,危
给予高
血压重者遵医嘱给予心电、呼吸、血压监护维生素易消化饮
呼吸3.观察病情变化,有异常报告医生配合处理
食,少量多餐;
高
4.注意休息,重症者绝对卧床,病情轻者鼓
血压病、冠心病、
励床上或床下活动;
心功能不全者取半卧心功能不全者适当
位或端坐位休息控制钠盐摄入
5.遵医嘱给予氧气吸入
6.给予心理关心,指导病人保持良好心态
7.给予安康指导宣教
指导要点1.指导患者自测脉搏的方法和考前须知
2.指导患者识别并防止产生心悸的诱因
考前须知1.帮助患者减轻恐惧、紧张心理,增加平安
感
2房颤患者需同时测量心率和脉率.
焦虑与以下因素有关:
1.身体和心理上的异常改变
2.环境和日常生活发生变化
知识缺乏与以下因素有关:
对疾病缺少认识1.未受过有关教育
对危险因素缺少认识2.年龄及文化层次
八、呼吸困难病人护理常规
呼吸困难是指病人主观上感觉空气缺乏,呼吸费力;
客观上表现用
力呼吸、张口抬肩,重者可出现鼻翼煽动、端坐呼吸、发绀,辅助
呼吸机也参与呼吸运动,并有呼吸频率,深度及节律异常。
呼吸困难发作
情况2.评估呼吸困难发作情况:
如病人主诉,发
发作诱因生的速度和持续时间
伴随病症3.观察询问呼吸困难发作诱因
生命体征4.观察呼吸困难时有无咳嗽、咯血、胸痛、
根底疾病心悸、发热、喘鸣音及下肢浮肿等病症
心理状态5.评估呼吸困难的程度或分类
紫绀程度6.观察呼吸困难时呼吸频率、深度和节律的
改变,有无三凹征等及血压、心率〔脉搏〕
等病症
7.评估患者的根底疾病
8.评估心理状态
9.注意休息,呼吸困难时取适宜体位
10.饮食遵医嘱进展
11.呼吸困难发作时要保持气道通畅,积极
处理,解除气道痉挛,防止窒息
12.遵医嘱监测化验血液,辅助检查
13.遵医嘱吸氧
14.遵医嘱雾化吸入
15.遵医嘱建立静脉通路
16.遵医嘱用药,积极参加抢救
17.准备好急救用品
18.做心理抚慰,促使保持良好心态
19.做好宣教,指导病人休息、饮食、用药
等,防止诱因
指导要点1.告知患者呼吸困难的常见诱因,指导患者
识别并尽量防止
2.指导患者进展正确、有效的呼吸机功能训
练
3.指导患者合理安排休息和活动,调整日常
生活方式
4.指导患者配合氧疗或机械通气的方法
考前须知1.评估判断呼吸困难的诱因
2.抚慰患者,增强患者平安感
3.不能单纯从血氧饱和度的上下来判断病
情,必须结合血气分析来判断缺氧的严重
程度
4.心源性呼吸困难应严格控制输液速度,
20~30滴/min
呼吸困难与根底疾病有关
语言沟通障碍与呼吸困难有关
自理能力缺陷与呼吸困难有关
九、头晕病人的护理常规
血压治疗原那么:
脉搏2.评估病人头晕情况1.治疗原发病,如:
3.抚慰关心病人,使其消除紧张恐惧心理,
高血压、动脉粥样
必要时遵医嘱使用药物硬化、高血脂等
4.保持病室安静,充分休息,防止突然改变
体位
5.遵医嘱用药
6.注意保暖,头部禁用冰袋或冷敷,以免影
响脑部血供
7.保持周围环境无障碍物,注意地面防滑,
防止跌倒
8.加强根底护理,满足病人需要
指导要点1.告知患者及家属头晕的诱因
2.告知患者及家属头晕发生时的考前须知
考前须知1.指导患者改变体位时,尤其转动头部时,
应缓慢
2.患者活动时需有人陪伴,病症严重需卧床
休息
3.教会患者使用辅助设施,如扶手、护栏等
4.对于精神紧张、焦虑不安的患者,给予心
理抚慰和支持
有受伤的危险与眩晕有关
十、疼痛病人的护理常规
疼痛研究国际协会曾对疼痛定义为:
与现存的或潜在的组织受损有
关所产生的不愉快感觉和情绪之体验。
疼痛特点治疗原那么:
疼痛部位2.评估疼痛情况:
部位、开场时间和持续时
治疗原发病
疼痛性质和程间,性质和程度
度3.评估疼痛有无伴随病症,如:
头晕、恶心,
伴随病症不安、咳嗽、呼吸困难、吞咽困难等无特殊限制,曾因
诱发因素4.评估病人的心理状态
某类食物引起的疼
心理反响5.调整环境,防止光线、温度、声音等刺激
痛,应防止摄食该
6.注意休息睡眠充足,防止劳累
食物
7.遵医嘱运用冷热敷
8.取适当体位,减轻疼痛安静度:
1~2度
9.遵医嘱给予止痛药,注意用药后反响
10.进展心理抚慰、引导,保持良好心态
11.给予药物指导
指导要点告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻
和防止疼痛的方法,包括亭医院、分散注
意力等放松技巧
考前须知遵医嘱给于止痛药缓解疼痛病症时应注意
药物疗效和副作用
十一、水肿病人的护理常规
水肿是指血管外的组织间隙中有过多的体液积聚,为临床常见病症
之一。
常见于肾炎、肺心病、肝硬化、营养障碍及内分泌失调等疾
病。
水肿部位治疗原那么:
水肿范围2.评估病人的水肿程度、部位、时间、范围、
开展速度开展速度,与饮食、体位及活动的关系
生命体征3.评估患者的心理状态,伴随病症,治疗情
体重况,既往史及个人史限制水、钠盐的摄
颈静脉充盈程4.观察病人的营养状况、皮肤血供,张力变
入
度化及是否有移动性浊音等
5.水肿严重时每日测体重一次,必要时记录
有无胸水征、24h液体出入量
腹水征6.床褥保持清洁枯燥、柔软舒适
7.嘱病人穿宽松、柔软的衣服和鞋
8.水肿肢体每日用温水擦洗,增加皮肤抵抗
力
9.防止机械因素损伤皮肤
10.尽量防止在水中的皮肤上行穿刺
11.遵医嘱使用利尿药或其他药物,观察药
物疗效及副作用
指导要点1.告知患者水肿发生的原因及治疗护理措
施
2.指导患者合理限盐限水
考前须知1.晨起餐前、排尿后测量体重
2.保持病床柔软枯燥,无皱褶
3.操作时,防止拖、拉、拽,保护皮肤
4.严重水肿患者穿刺后延长按压时间
有感染的危险与免疫系统低下有关
有皮肤完整性受损的危险与以下因素有关:
1.机械因素
2.皮肤充盈度变化
十二、抽搐病人的护理常规
抽搐是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱,临床
表现为突然意识丧失、呼吸暂停、瞳孔散大、对光反响消失、四肢
强直、双手握拳。
抽搐发作时禁食
生命体征2.评估病人生命体征变化
抽搐情况3.观察抽搐发作时甚至、瞳孔、呼吸等变化
发4.评估抽搐发作的部位、持续时间、间隔时
作间等,及时与医生联系,配合医生抢救
时5.发作时迅速解开衣扣,用包好的压舌板放
入口腔内,防止舌咬伤
6.必要时使用约束道具,防止受伤
7.保持呼吸通畅,将头偏向一侧,如有呕吐
物及时清理防止窒息
8.备好急救物品,积极参与抢救
9.减少对患者不良刺激
发
生命体征1.评估生命体征的变化
作2.抽搐后让病人安静休息
后3.保持环境安静,光线偏暗,减少刺激
4.备好抢救用物
5.如伴昏迷,执行昏迷护理常规
6.如伴发热,执行发热护理常规
指导要点1.告知患者及家属抽搐的相关知识,寻找并
防止诱因
2.告知患者及家属抽搐发作时应采取的安
全措施
3.告知患者防止危险的活动或职业
4.告知患者单独外出,随身携带注明病情及
家人联系方式的卡片
5.告知患者及家属切勿自行停药或减药
考前须知1.开口器上应缠纱布,从磨牙处放入
2.提高患者服药依从性
有受伤的危险与意识改变有关
窒息与抽搐有关
十三、昏迷病人护理常规
昏迷是指各种原因引起的脑功能高度抑制的一种状态,是最严重的
一种意识障碍。
生命体征2.评估生命体征变化
昏迷程度3.评估昏迷程度
并发症4.观察病情变化,有无并发症发生
瞳孔观察5.保持呼吸道通畅,病人宜取平卧位或侧卧
位,头偏向一侧
6.呼吸困难发绀者遵医嘱吸氧
7.建立静脉通路,遵医嘱用药
8.遵医嘱给予充足的水分和营养
9.备好急救物品,积极参与抢救
10.预防并发症的护理
⑴注意平安护理,对躁动不安着采取保护
措施,防止意外发生;
对有假牙者应取出,
防止误入气管;
对四肢末梢循环不良需要
保暖者,注意防止烫伤
⑵加强口腔护理,保持口腔清洁
⑶加强皮肤护理,预防褥疮
⑷加强眼睛护理,保持清洁、湿润
⑸加强大小便的护理,预防肛周及泌尿系
感染
⑹注意翻身、扣背,及时吸痰,预防肺部
⑺对长期卧床的昏迷病人给予被动运动,
防止肌肉萎缩和关节强直
十四、围手术期病人护理常规
一、术前护理
时程工程观察与护理备注
掌握日常1.根本膳食:
根据病情决定饮食,并通知营养
生活情况部,评估每日进餐次数、数量,能否保证足
够的营养摄取,对不能正常饮食者要寻找原
因〔食欲、吞咽困难等〕给予改善,每周测
量一次体重并记录
2.了解睡眠状态,睡眠差时给予帮助
3.观察排便、排尿次数,并记录在体温单上,
发现异常报告医师,并及时送检,3天无大便
且无禁忌症报告医生协助处理
4.吸烟者,说明吸烟的危害。
指导其戒烟
5.了解病人目前对安康的认识,介绍病区环
境,同室病友,护理工作程序等
手6.了解女性患者是否在月经期
术生命体征1.入院新病人测生命体征、身高、体重并记录
有异常及时
前2.新病人、发热病人、危重病人、术后病人每
汇报,观察
日测量4次体温,正常后改为两次
用药的效果
3.体温超过39℃者,每4小时测量一次,遵
及副作用
医嘱降温并记录
4.血压每周测一次或遵医嘱
皮肤黏膜1.观察皮肤、粘膜的状况,有异常及时处理
2.术前要注意清洁皮肤
伤口观察伤口情况,创伤形态,及时协助换药,
并妥善包扎。
保持无菌及正确体位
术前检查了解检查工程,向病人宣教检查目的、注意
及结果事项等,并给予协助,掌握检查结果,有异
常及时报告医生
了解病人询问病人术前需求
对手术的
反响
宣教:
手
向病人说明:
有可能因为种种原因更改手术日
术预定时期,如:
病人的身体状况,危重或急诊病人
间、麻醉的抢救等
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 常见 症状 护理 常规
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)